PERKÜTAN AKCİĞER BİYOPSİSİ

1. PERKÜTAN AKCİĞER BİYOPSİSİ Prof. Dr. Altan Yıldız Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AB Mersin ayildiz@mersin.edu.tr

2. Tarihçe • 1883: İlk perkütan biyopsi (Almanya) • 1920: Aspirasyon biyopsisi ve tru-cut iğne geliştiriliyor • 1950: İnce iğne aspirasyon biyopsisi • Sitopatolojik tekniklerdeki ilerleme • 1960: Patoloji preparatlarının hazırlanma tekniklerde ilerleme • 1970 yılından sonra yaygın kullanım. Günümüzde en sık yapılan girişimsel radyolojik işlem

3. Biyopsi sonucunu neler etkiler? Kişiye bağlı faktörler Radyolog Patolog Dokuya bağlı faktörler Fibrozis Nekroz Kistik alanlar Preperatların hazırlanması

4. Biyopsi Teknikleri Direkt Tandem teknik (multipl organ ponksiyonları ve iğne ucu kontrolünün iyi olmaması) Koaksiyal teknik İğne lokalizasyonu bir kez yapılıyor Çoklu parça alma imkanı Daha kalın giriş Sitoloji + Tru-cut Trakt embolizasyonu: İşlem sonrası, gerekirse Otolog kan Gelfoam Glue

5. Biyopsi alım yöntemleri • İnce İğne Aspirasyon Biyopsi (İİAB)(FNA; fine needle aspiration) • Sitolojik örnekleme • En sık kullanılan iğne: chiba • Doğruluk: %85 • Tru-cut veya doku biyopsisi • Histolojik örnekleme • Tanı değeri: %97-100

6. Biyopsi malzemeleri İİAB: Kesici uçlu ince iğneler:

7. İİAB Aspirasyon tekniği: Düşük negatif basınçla (3-5cc) aspire et Hemoraji olmaması için Yeterli hücre alabilmek için aspirasyondan önce (kesici) iğnenin ucundaki dokuyu parçala İğneyi olduğu yerde döndür 1-2mm ileri-geri oynat

8. TRU-CUT İĞNELERİKESME MEKANİZMALARINA GÖRE Menghinitipi: İçi boş bir kanül ile örnek alırken aspirasyon yapılır.

9. Tru-cut : Manuel Yarı otomatik Tam otomatik Biyopsi malzemeleri

10. Biyopsi malzemeleri İğne kalınlığı İnce: 21-25 G Orta: 18-20 G Kalın: 16 G

11. Hastanın hazırlanması Hastaya işlemin açıklanması ve onam formunun alınması Koagülasyon bozukluğu yönünden hastaların araştırılması Uygun kılavuz yöntemin ve giriş yolunun belirlenmesi Kanama diatezi yapabilecek ilaçların kesilmesi • Tru-cut biyopsi: • Anti-trombotikler (aspirin, plavix) 7 gün önce • Warfarin (kumadin) 5 gün önce • Heparin 12-24 saat önce • İİAB: • PT, PTT ve INR normal ise biyopsi yapılabilir (Cardella et al. 2003)

12. Kontrendikasyonları Koagülopati  düzeltilebilir Uygunsuz iğne giriş yolu Hastaya uygun pozisyonun verilememesi Koopere olunamayan hasta Genel durum bozukluğu

13. Kontrendikasyonları • Şiddetli KOAH  oluşabilecek bir pnömotoraks tolere edilemez • Ciddi amfizem ya da geniş bül • Pulmoner HT • Kontrlateral pnömektomi • Bozuk pulmoner fonksiyon • FEV1 < % 35

14. Endikasyon • Soliter nodüler lezyon • Multiple lezyonlar (metastaz konfirmasyonu) • Mediastinal kitle • Fokal veya diffüz plevral hastalıklar • Fokal enfeksiyon/abse (mikrobiyolojik tanı)

15. Toraks biyopsisi • Kılavuz görüntüleme • BT • En sık kullanılan • AC parankimi ile (hava) ile çevrili lezyonlarda zorunlu yöntem • US • Plevra/göğüs duvarı tabanlı ve yeterince büyük lezyonlarda • Floroskopi  ??? • Giriş yolunda amfizem, bül gibi lezyonlar değerlendirilemez • pnömotoraks riski 

16. BT kılavuzluğu tekniği Planlamayı parankimi göreceğin bir pencerede yap  mediasten penceresiyle yapma Plevrayı geçmeden önce traseyi kontrol etmek için görüntü al!! İğne ucu tesbiti  siyah gölge (ışın sertleşmesi artefaktı) İğne takibi için en uygun pencere  kemik + parankim

17. Toraks biyopsisi • Bx tekniği • Trucut bx • Malign lezyonlarda duyarlılık  %93-95 • Benign lezyonlarda duyarlılık  %78.3 • İİAB • Malign lezyonlarda duyarlılık  %95 • Diffüz parankimal hastalıklarda kullanılabilir • Benign lezyonlarda duyarlılık  %10-50

18. Toraks biyopsisi • Bx tekniği • Trucut bx • Malign lezyonlarda duyarlılık  %93-95 • Benign lezyonlarda duyarlılık  %78.3 • İİAB • Malign lezyonlarda duyarlılık  %95 • Diffüz parankimal hastalıklarda kullanılabilir • Benign lezyonlarda duyarlılık  %10-50

19. Toraks biyopsisi • Bx tekniği • Trucut bx • Direk (Trucut iğnenin tek seferde gönderilmesi) • Koaksiyel  ince iğne ile (20G trucut)

20. Toraks biyopsisi-Koaksiyel trucut / Malzemeler- 19G künt uçlu iğne 20G yarı otomatik core-trucut bx iğnesi

21. Toraks biyopsisi-Koaksiyel trucut-İşlem- Koaksiyel iğneyi santral + dört kadrana yönlendir. Koaksiyel iğne stileti biopsi sonrası içine yerleştir

22. Toraks biyopsisi Bx tekniği İİAB 20-22G ince iğne Hangi durumlarda: Küçük periferal lezyonlarda: <1cm kesici iğnede  doku kesme mesafesi  Küçük santral lezyonlarda: <2cm kesici iğnede  hiler major vaskuler yapıların zedelenmesi riski 

23. Toraks biyopsisi-İİAB- Kesici iğnede; Kesici uç = 2cm <1cm lezyonlarda doku kesme mesafesi 

24. Toraks biyopsisi-İİAB- Kesici iğnede; Kesici uç = 2cm <2cm santral lezyonlarda vaskuler yapıların zedelenmesi riski 

25. Toraks biyopsisi İğne trasesini planlarken; İdeali  horizontal düzleme tam 900 olacak şekilde Ancak çoğu vakada mümkün değil  lezyonun yerleşimi nedeniyle Bunlarda açılı bir trase zorunlu olur RL düzlemde Kraniyokaudal düzlemde Açılı gantri tekniği; Kraniyokaudal düzlemde açılı trase gereken vakalarda alternatif

26. Kraniyokaudal düzlemde açılı girişle AC biyopsisi

29. Toraks biyopsisi Kistik/nekrotik kitleler: Bx duvardan alınmalı Nekrotik bileşeni ayırmak için gerekirse İVKM verilmeli

30. Kistik/nekrotik kitleden AC biyopsisi

31. Kistik/nekrotik kitleden AC biyopsisi - İVKM ile

32. Toraks biyopsisi Kitlenin distalinde pnömoni/konsolidasyon oluşabilir Bx lokalizasyonu ana kitleden olmalı

33. Konsolidasyonla birliktelik gösteren kitleden AC biyopsisi

34. Toraks biyopsisi DİKKAT!! Güvenli girim yolu bul Giriş yolunda amfizem, bül  pnömotoraks riski  Farklı bir açıdan lezyona ulaşmaya çalış Karşı taraf havalanması yeterli değil: Oluşabilecek bir pnömotoraks tolere edilemez Fissür geçme (mümkünse) Geçilen plevra yaprağı sayısı   pnömotoraks riski  Vasküler yapılar: Supraaortik damarlar  ön apikal girişlerde İnternal mammarian A/V Aksiller A/V Vasküler lezyonlar  Pulmoner AVM, anevrizma İşlem planı mutlaka uygun yöntemle kontrastlı bir tetkik içermeli İşlem öncesi veya işlem sırasında Kistik lezyon  kist hidatik ?

36. Amfizem kenarından AC biyopsisi

37. Fissür geçmeden AC biyopsisi

38. İnternal mammarian A/V’i geçmeden AC biyopsisi

42. Toraks biyopsisi İşlem sonrası takip: Hastayı, mümkünse, işlem bölgesi alta gelecek şekilde yatırarak izle Kanama için tamponad Plevra yapraklarının daha iyi teması ile hava kaçağı riski  Ayakta PA AC grafisi  2-4. saatte Tercihan 12 saat hospitalizasyon Ancak 4. saat AC grafisinde sorun yoksa gönderilebilir Vital bulgu takibi Biyopsi öncesi kesilen ilaçların tekrar kullanımı: Anti-trombositler 48-72 saat sonra Warfarin (kumadin) 1 gün sonra

43. Perkütan Kemik Biyopsileri • Aydınlatılması gereken kemik lezyonları • Benign/malign? • Kırık (travma? osteoporoz? neoplazi?) • Primer malignite varlığında→ metastaz? • Osteomyelit • Akut (antibiyotik öncesi) • Kronik (tedavi kontrolü)

44. Perkütan Kemik Biyopsileri • Başarı oranları • %60-93 arasında • Açık biyopside %90’ın üzerinde • Komplikasyonlar • %1 • Açık biyopside %16 • Tedaviye başlama • Perkütan biyopside hemen • Açık biyopside 10gün-2 hafta sonra • Welker JA, Henshaw RM, Jelinek J, Shmookler BM, Malawer MM. The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses: outcomes analysis of 155 patients at a sarcoma referral center. Cancer 2000; 89:2677–686

45. Teknik • Tek iğne tekniği • Koaksiyel teknik

46. Tek iğne tekniği

47. Koaksiyel teknik • Yaffe AJNR 24/ 2003

48. Sedasyon • midazolam IV: 1-2mg/5dk, total 4-6mg) • fentanylcitrate: • 1μg/kg → 25μg+25μg • Çocuklarda ve koopere olamayan hastalarda genel anestezi gerekebilir • El ve ayak lezyonlarında sinir bloğu kullanılabilir

49. Lokal • Deri • Derin (periosta kadar) • Prilokain • Lidokain (jetokain)

50. Kılavuz Yöntem • BT • Fluoroskopi • Lomber, alt torakal vertebra • US • Fluoroskopi ile kombine • MR • Açık sistemler • Titanyum iğneler