mo nosti vyu itia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilit cii pacientov so sm n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM PowerPoint Presentation
Download Presentation
Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 43

Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM - PowerPoint PPT Presentation


  • 326 Views
  • Uploaded on

Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM. MUDr. Stanislava Klobucká, PhD. Rehabilitačné centrum Harmony Kudlákova 2, Bratislava. SM veľmi variabilné ochorenie, prejavy sa odlišujú interindividuálne, v priebehu ochorenie

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
mo nosti vyu itia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilit cii pacientov so sm

Možnosti využitia roboticky asistovanej terapie v neurorehabilitácii pacientov so SM

MUDr. Stanislava Klobucká, PhD.

Rehabilitačné centrum Harmony

Kudlákova 2, Bratislava

slide2

SM veľmi variabilné ochorenie, prejavy sa odlišujú interindividuálne, v priebehu ochorenie

  • Terapeutické ciele individuálne, realistické, flexibilné, na problém orientované
  • Facilitačný prístup (Vojtova reflexná lokomócia, proprioceptívna neuromuskulárna facilitácia)
  • Systémový model, task oriented approach, problem solving approach, (Bobath koncept, Motor relearning programme)
slide3

Tréning lokomočných funkcií – efektívny prostriedok na zlepšenie chôdze pri mnohých ochoreniach

  • LOKOMAT – medicínsko-technické zariadenie, nadväzuje na manuálne asistovaný tréning chôdze, klinické použitie od r. 2001
  • Spinálne centrum Univerzitnej nemocnice Balgrist, Zürich, Hocoma
slide4
Cielený lokomočný tréning – supraspinálna plasticita motorických centier CNS

Výhody - možnosť presnej kontroly hlavných parametrov chôdzového stereotypu, uľahčenie práce s pacientom

Liečba je efektívnejšia, rýchlejšie dosiahnutie pozitívnych výsledkov terapie

indik cie
Indikácie
  • Náhle cievne mozgové príhody
  • Traumy CNS
  • Sclerosis multiplex
  • Parkinsonova choroba
  • Spinálna muskulárna atrofia
  • Guillain – Barré syndróm
  • Detská mozgová obrna
  • Coxarthrosis, gonarthrosis
  • Stavy po implantácii totálnej endoprotézy bedrových kĺbov
  • Hypotrofia, atrofia svalstva z inaktivity
odpor ania pri sm
Odporúčania pri SM
  • Vek: 14-65 rokov
  • Schopnosť prejsť 7,50 m bez asistencie
  • EDSS 3,5-7
  • Pasívny ROM v bedrových , kolenných a členkových kĺboch zodpovedá normálnej kinematike vzpriamenej chôdze
kontraindik cie
Kontraindikácie
  • Hmotnosť > 135 kg
  • Akútne infekčné ochorenia, febrilné stavy
  • Závažné ochorenia kardiovaskulárneho aparátu
  • Nespolupracujúci, agresívni pacienti
  • Ťažký kognitívny deficit
  • Nemožnosť prispôsobenia sa ortézy pacientovi
  • Ťažké väzivové skrátenie svalu
kontraindik cie1
Kontraindikácie
  • Výrazná asymetria končatín, extrémna dysproporcia rastu dolných končatín alebo chrbtice
  • Nekonsolidované fraktúry, ťažká osteoporóza, artrodéza bedrového, kolenného, členkového kĺbu
  • Osteomyelitída
  • Poruchy kožného krytu v oblasti trupu a dolných končatín
  • Pacienti na kontinuálnej infúznej liečbe, na riadenej pľúcnej ventilácii
slide9
Pediatrický model LOKOMATU, klinické použitie od r. 2005
  • V Harmony od januára 2008 prvý LOKOMAT na Slovensku
  • Pre deti od 4 rokov
  • Rozhodujúce kritérium – dĺžka femuru (21 cm – 35 cm), modul pre dospelých (35 – 47 cm)
  • Významný faktor - schopnosť dieťaťa spolupracovať
lokomat komponenty
LOKOMAT - komponenty
  • Pohyblivý chodník – treadmill
  • Patentovaný závesný systém – LOKOLIFT – variabilná podpora telesnej hmotnosti odľahčením pomocou protivážneho systému a korzetovej trupovej ortézy s nastaviteľnými popruhmi, využíva sa v kombinácii s ortézami dolných končatín alebo samostatne v rámci nácviku vertikalizácie
  • Guidance force- vodiaca sila, miera vedenia DK pacienta Lokomatom, 100% striktné vedenie, 0 % voľnobeh
  • Elektronicky riadené ortézy
  • Fixácia panvy pomocou ortéz a polohovateľnej panvovej opierky
slide11

LOKOMAT – schéma

www.hocoma.com

slide12

Pohyblivé časti riadené tromi počítačmi a špeciálnym softwarom

  • Počítačovo riadené ovládače na každom bedrovom a kolennom kĺbe synchronizované s rýchlosťou pohyblivého pásu
  • Snímače sily na týchto kĺboch prepojené tak, aby merali interakciu medzi pacientom a systémom LOKOMAT
slide13

Možnosti softwaru: odľahčenie telesnej hmotnosti, úprava dĺžky krokového cyklu, ovplyvnenie kvality stojnej, švihovej fázy, korekcia rozsahu pohybu v bedrovom, kolennom, členkovom kĺbe

  • Tréning s využitím pasívnych pohybov, aktívny, s využitím odporu, symetrický, asymetrický
  • Možnosť objektivizácie spasticity, svalovej sily, rozsahu pohybu, biofeedback
  • Tréning vo virtuálnom prostredí, aktívna participácia pacienta v terapeutickom procese, prispôsobenie kognitívnym a motorickým schopnostiam, špecifickým potrebám pacienta
tr ningov parametre
Tréningové parametre
  • Frekvencia: cca 3 x týždenne
  • Trvanie tréningu: 4-12 týždňov, horná hranica nie je striktne limitovaná
  • Čas chôdze: 15-20 min, neskôr 30-45 min
  • Rýchlosť chôdze 1,0-1,5 km/h, neskôr postupne zvyšujeme
  • Guidance force: 100% podpora telesnej hmotnosti pacienta, redukujeme postupne na 80 %
  • Biofeedback
testovacie k ly
Testovacie škály
  • Telesné štruktúry / funkcie: Svalová sila, Meranie rozsahu pohybu (ROM), Ashwortov test spasticity
  • Aktivita / participácia: GMFM (Gross Motor Function Measure), 10 m test chôdze (10 min WT), vzdialenosť počas 6 min (6 min WT), FAC (Functional ambulantion categories), Test kvality života, FIM,FAM, Fugl- Meyer ,Chedoke McMaster Hemiplegia Assessment,Modified Emory Functional Ambulation, Timed up and go, Profile(mEFAP)...
tr ningov ciele
Tréningové ciele
  • Redukcia spasticity
  • Redukcia únavy
  • Mobilizácia dolných končatín
  • Zvýšenie rýchlosti chôdze, výdrže pri chôdzi
  • Kardiovaskulárny tréning
  • Posilnenie svalstva dolných končatín
  • Zlepšenie koordinácie (pacienti s ataxiou)
slide17
GMFM
  • GMFM je štandardizovaný vyšetrovací postup pre deti vo veku od 5 mesiacov. Hodnotí zmeny hrubej motoriky v čase u detí s DMO. Bol vyvinutý na klinické i výskumné použitie. Existujú 2 verzie, 88 položková (GMFM - 88) a skrátená verzia obsahujúca 66 položiek (GMFM – 66). GMFM - 88: A - ľah a pretáčanie, 17 položiek, B - sed, 20 položiek, C - lezenie a kľak, 14 položiek, D - stoj, 13 položiek, E - chôdza, beh a poskoky, 24 položiek.
  • 45 - 60 min
  • 4 bodová škála pre každú položku
  • 0 - nezačne, 1 - začne < 10 % aktivity, 2 - čiastočne ukončí 10% až <100% aktivity, 3 - ukončí
  • Očakáva sa, že 5 ročné dieťa s normálnou motorikou splní všetkých 88 položiek
slide19
Beer S. et al. Robot-assisted gait training in multiple sclerosis: a pilot randomized trial, Multiple sclerosis, 2008
  • Prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná klinická štúdia, porovnanie RAGT a CWT
  • 35 pacientov so SM (EDSS 6,0-7,5) výrazná disabilita pri chôdzi, 19 RAGT, 16 CWT
  • 15 terapeutických jednotiek počas 3 týždňov
  • Hodnotené parametre: rýchlosť chôdze, výdrž pri chôdzi, dĺžka kroku, svalová sila extenzorov kolenných kĺbov, Barthel index, VAS
  • RAGT: zvýšenie rýchlosti chôdze, výdrže pri chôdzi a svalovej sily extenzorov kolien
  • CWT: zvýšenie rýchlosti chôdze
slide20
Lo AC, Triche EW: Improving gait in MS using robot-assisted, body weight supported treadmill training, Neurorehabil Neural Reapir, 2008
  • Randomizovaná crossover štúdia
  • 13 pacientov s relapsujúco- remitujúcou, sekundárne progresívnou alebo primárne progresívnou SM
  • 6 terapeutických jednotiek počas 3 týždňov
  • BWSTT alebo RATT
  • Testované parametre T25FW, 6 min WT, Kurtzke Expanded Disability Status Scale(EDSS), double limb support time, step lenght ratio-dĺžka kroku
  • Bez signifikantných rozdielov v testovaných parametroch (zlepšenie o 31 % v T25FW, 38,5% v 6 min WT a 1 bod v EDSS)
slide21
Schwartz I, et al. Robot- assisted gait training in multiple sclerosis patients: a randomized trial. Mult. Scler., 2012
  • Prospektívna randomizovaná štúdia
  • Porovnanie vplyvu RAGT a CWT na funkčné parametre chôdze a motorické funkcie v skupinestabilizovaných pacientov so SM
  • 17 pacientov ,EDSS 5-7, 2 skupiny , RAGT, CWT,12 terapeutických jednotiek
  • Hodnotené parametre: funkčné parametre chôdze, FIM, EDSS
  • Obe skupiny sa zlepšili signifikantne
  • Po 6 mesiacoch väčšina parametrov chôdze a funkčných parametrov pôvodná úroveň
slide22

Vaney C et al.,Robotic – assisted step training not superior to equal intensity of over –ground rehabilitation in patients with multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair, 2012

  • 67 pacientov so SM EDSS 3-6,5 , 2 skupiny, RAGT alebo OGT
  • Hodnotené parametre: rýchlosť chôdze, úroveň aktivity (metabolický ekvivalent, akcelerometer) QL EQ- 5D European VAS, BBS, Rivermead Mobility Index
  • 49 pacientov absolvovalo terapiu
  • Zlepšenie bez signifikantného rozdielu
slide23

Swinnen E, et al., Treadmill Training in MS: Can Body Weight Support or Robor Assistance Provide Added Value? A Systematic Review. Multiple Sclerosis International. 2012

  • BWSTT vs RATT, focus parametre chôdze
  • 8 štúdií, 161 pacientov
  • 6-42 T.U., 2-5x týždenne, 3-21 týždňov
  • Signifikantné zlepšenie v rýchlosti chôdze, výdrže pri chôdzi, double- support time, dĺžka kroku , EDSS.
  • Oba prístupy efektívne
slide24

Výsledky štúdií (napr.: Hornby, 2005, Meyer –Heim 2007, 2009, Borggraefe, 2010, Westlake, 2009, Husemann, 2010, ) kladne hodnotia význam tréningu lokomočných funkcií u pacientov s poruchami chôdze za pomoci LOKOMATU

  • Naše doterajšie skúsenosti: zlepšenie motorických funkcií, stability sedu, stoja, zlepšenie stereotypu chôdze
  • Korelácia so záverečným skóre GMFM a rýchlostným testom
slide26

Konvenčná rehabilitačná liečba

  • Roboticky asistovaná lokomočná terapia LOKOMAT
  • Aktívne asistovaná terapia HK pomocou nonrobotických ortéz v antigravitačnom 3D priestore v prostredí virtuálnej reality

ARMEO

robotick rehabilit cia hornej kon atiny
Robotická rehabilitácia hornej končatiny
  • Massachusetts Institute of technology (MIT) – MANUS, Mirror Image Motion Enabler (MIME), Assisted Rehabilitation and Measurement (ARM) Guide, Bi- Manu- Track, GENTLE/S...
  • Vysoké nároky na bezpečnostné opatrenia, náklady, „cost to benefit“ ?
  • Znižuje námahu vynaloženú pacientom
  • Znižuje jeho pozornosť
  • Negatívny efekt na motorickú plasticitu

Burridge J.: Potential for new technologies in clinical practice,

International Neurorehabilitation Symposium, University of Zurich Feb 12 -13th 2009

nerobotick rehabilit cia hornej kon atiny
Nerobotická rehabilitácia hornej končatiny
  • Nonrobotické ortézy HK potenciálne menej nákladné, bezpečnejšie a vhodné pre semiaktívny tréning
  • R. 2000 tréningový systém Therapy Wilmington Robotic Exoskeleton (T- WREX)
  • Asistenčná pomôcka pre muskulárnych dystrofikov, artrogrypóza
slide29

T- WREX pasívna (nie robotická) ortéza HK, odľahčuje hmotnosť HK v 3D priestore pomocou ergonomickej a nastaviteľnej opierky HK – antigravitačné pôsobenie

  • Pracovný priestor 66% normálneho pracovného priestoru vo vertikále a 72 % v horizontálnej rovine
  • Kvantifikácia rozsahu pohybu a sily úchopu počas terapie
slide30

Iniciácia pohybu pacientom, aktívna participácia počas tréningu

  • Cielené, koordinované používanie HK aj pri ťažkej disabilite
  • Modifikovaná verzia T- WREX distribuovaná firmou Hocoma- ARMEO SPRING
  • Vyvinuté v spolupráci s Kalifornskou univerzitou, Irvin a Rehabilitačným inštitútom, Chicago
armeo komponenty
ARMEO- komponenty
  • Pohyblivý stojan, vonkajší skelet HK s integrovaným pružinovým mechanizmom
  • 2 články – jednoduchý článok na predlaktí a článok tvarovaný ako rovnobežník na ramennej časti
  • Senzor úchopu - cylindricky tvarovaná hydraulická rukoväť
  • Zabudované senzory na každom kĺbe, 3D vstup pre PC hru
slide33

Tréning v 3D priestore, zabudované elektromotorické senzory pohybov HK a senzory zaznamenávajúce silu úchopu umožňujú pacientovi interakciu s PC hrami a poskytujú kvantitatívny feedback

  • Snímač uchopenia - kombinovaný tréning funkcie ruky a ramena, zadávanie cvičenia, rozhranie počítač - myš pre štandardný softvér, po jeho odstránení možný tréning úchopu reálnych predmetov
slide34

Pred terapiou návrh individuálnych tréningových programov so zacielením na určité svalové skupiny s podporou aktívnych pohybov

  • Zadaná sekvencia cvičenia, samostatný tréning v prostredí virtuálnej reality, prehľadné zobrazenie funkčných úloh i výkonu pacienta
slide35

Tréning:

  • Aktívne asistované cvičenia HK (flexia, abdukcia, addukcia, extrarotácia, intrarotácia v plecovom kĺbe, flexia, extenzia v lakťovom kĺbe, pronácia, supinácia predlaktia, úchop)
  • Cielené repetitívne aktívne izolované pohyby
  • Proximálne a distálne cvičenia

Audio a vizuálny feedback

Objektívny výstup výkonu, číselné skóre, presné hodnotenie a monitoring tréningu

slide36

Indikácie: NCMP, SCI, TBI, SM, SMA, neuromuskulárne ochorenia, DMO , st. p. implantácii endoprotézy, po operáciách PK, LK, hypotrofia, atrofia svalstva z inaktivity

  • Kontraindikácie: akútne infekčné ochorenia, febrilné stavy, nespolupracujúci, agresívni pacienti, kognitívny deficit, nemožnosť prispôsobenia ortézy pacientovi, subluxácia, bolesti v PK, kontraktúry, spasticita, extrapyramídová symptomatológia s nekontrolovateľnými pohybmi, nekonsolidované fraktúry, osteomyelitída, osteoporóza, artrodéza PK, LK, poruchy citlivosti, poruchy kožného krytu v oblasti HK, ťažká porucha zraku
slide37

Tréningové parametre:

  • Frekvencia: 2 - 5x týždenne
  • Trvanie tréningu: cca 4 týždne
  • Čas terapeutickej jednotky: 30 - 60 min
  • Začiatočné odľahčenie hmotnosti postavením HK v neutrálnej polohe cca 45 st. flexia v PK, 80 st. flexia v LK
vstupn merania testovacie k ly
Vstupné merania, testovacie škály
  • Telesné štruktúry/funkcie: svalová sila, meranie rozsahu pohybu (ROM), Ashworthov test spasticity, sila úchopu
  • Aktivita/Participácia: GMFM (Gross Motor Function Measure), Fugl-Meyer assessment score sheet, testovanie podľa Brunnströmovej, Frenchay army test, TEMPA (Test d´Évaluation des Membres Supérieurs des Personnes Agées), AMAT (Arm Motor Ability Test), 9 - Hole Peg Test, QUEST (Quality of Upper extremity Skills test), MACS (Manual Ability Classification System), Wee FIM...
fugl meyer assessment
Fugl- Meyer assessment

Motor – Max Score = 66 9 Subtests w/ 35 items total

1. Reflexes = 4

2. Flexor Synergy = 12

3. Extensor Synergy = 6

4. Movement Combining Synergies = 6

5. Movement Out of Synergy = 6

6. Normal Reflex Activity = 2

7. Wrist Stability / AROM = 10

8. Finger Flexion/ Extension and Grasp = 14

9. Coordination and Speed = 6

TOTAL = 66

quest quality of upper extremity skills test
QUEST(Quality of Upper Extremity Skills Test)
  • A: DISSOCIATED MOVEMENTS
  • B: GRASPS
  • C: WEIGHT BEARING
  • D: PROTECTIVE EXTENSION
slide41

Gijbels D. et al.: The Armeo Spring as training tool to improve upper limb functionality in multiple sclerosis: a pilot study, Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, 2011

  • 10 pacientov, EDSS 7,0-8,5
  • 3x týždenne, 30 min, 8-9 týždňov
  • Hodnotiace škály: svalová sila, sila úchopu dynamometer, TEMPA, Action Research Arm Test a 9 - Hole Peg Test
  • Bez zmeny svalovej sily, signifikantné zlepšenie vo funkčných parametroch
slide42

Bastiaens H. et al. Facilitating robot –assisted training in MS patients with arm paresis. , IEEE Int Conf Rehabil Robot. 2011 Jun;2011:1-6.

  • 10 pacientov s MS, EDSS 6-8,5
  • Porovnávanie ROM a funkčných parametrov HK bez odľahčenia, s odľahčením hmotnosti HK
  • Významná korelácia medzi veľkosťou antigravitačného pôsobenia a hodnotenými funkčnými parametrami
  • Hodnotiace škály: Svalová sila (Motoricity Index), Fugl- Meyer test, Action Research Arm Test
  • Intervencia: Haptic Master
z ver
Záver
  • Markantný vzostup využitia robotickej a roboticky asistovanej terapie u pacientov po CMP, SCI, TBI, SM, DMO
  • V štúdiách (Colombo, 2008, Housman, 2007, 2009, Fasoli, 2004, 2008) dokumentované signifikantné zlepšenie pohyblivosti HK u pacientov so stredne ťažkou až ťažkou hemiparézou, zvýšenie svalovej sily, zväčšenie rozsahu kĺbovej pohyblivosti, zlepšenie neuromuskulárnej koordinácie, zlepšenie funkcie HK, zvýšenie motivácie pacienta, zlepšenie sebestačnosti
  • Opakovanie činností, zlepšenie motorickej funkcie, kľúč k stimulácii motorickej plasticity