山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论

1. 2013年8月15日 山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论

2. 丁某，男，45岁 • 慢性病程 • 跛行30余年，双髋区痛27年，加重1年

3. 现病史 • 8岁时出现跛行，无疼痛，关节活动不受限 • 18岁出现交替性双髋关节痛，呈针扎样，伴腰部不适 • 活动后加重，休息后缓解 • 予外用风湿膏，疼痛缓解

4. 现病史 • 近1年加重，翻身困难 • 伴左膝、左踝关节酸困，活动后缓解 • 有突发的左下肢无力，持续1-2秒钟可缓解 • 近4-5年身高下降10cm， • 近1年体重下降6kg

5. 既往史：16岁外伤后肝脏、胆囊破裂，行肝修复，胆囊切除术 平素无挑食 • 个人史：生于江西省南昌市，今年年初迁至太原，木匠 • 过敏史：无 • 家族史：（-）

6. 体格检查

7. 体格检查 • 体重40Kg，身高 152cm • 体型消瘦，皮肤黏膜（-）无胸廓畸形 • 双侧髂前上棘不对称，双下肢不等长 • 左髋关节屈曲畸形，各向活动均受限 • 右髋关节屈曲、外展、后伸受限，内收、内外旋无受限 • 余关节活动无受限，无肿胀、压痛 • 双4字试验因疼痛不能完成 • 左下肢肌肉萎缩，四肢肌力、肌张力尚可

8. 体格检查

9. 辅助检查 • 血常规： • 尿常规：

10. 辅助检查 • 肝功能： TBIL 23umol/L，DBIL 4.4umol/L，IBIL 18.6umol/L，余均正常范围 • 肾功能正常 • 电解质：

11. 辅助检查 • 血沉、C反应蛋白 正常范围 • 24小时尿钙、磷 • PTH 正常范围

12. 辅助检查 • 血气分析 • 肾小管系列待回报 • 骨标志物检测待回报 • RAs、抗ENAs、HLA-B27均阴性

13. 双髋骨密度检查示：平均骨矿含量减少

14. 辅助检查 • 甲状腺彩超：甲状腺右叶中部等回声结节 • 腹部彩超：胆囊切除术后，余未见异常

15. 目前治疗 • 洛索洛芬钠 60mg 3次/日 口服 • 迪巧 0.6 1次/日 口服 • 阿法骨化醇 0.5ug 1次/日 口服 • 阿仑磷酸钠 70mg 每周一次 口服 • 疗效：双髋痛、膝关节酸困较前好转，停药后反复

16. 病史特点 • 中年男性，慢性病程 • 双髋关节痛、腰背不适，活动后加重，休息后缓解 • 双髋关节活动受限，以左髋为著 • 炎性指标正常 • 血磷略低或正常、血钙正常 • 肾功能正常，但尿量偏少？ • 24小时尿磷低于正常，尿钙正常 • 抗体、HLA-B27均阴性 • 骨盆正位片 骨盆畸形，左髋形态异常 • 骶髂关节CT示左髂骨局部骨破坏，周围增生硬化 • 常规抗骨质疏松治疗效差

17. 感染 脊柱关节病 双髋痛 肿瘤 结缔组织病 骨骺炎 诊断思路 × × × 代谢性骨病

18. 代谢性骨病 • 骨质疏松症 • 佝偻病-软骨病 • 原发性甲状旁腺功能亢进症 • 原发性甲状旁腺功能减退症 • 中毒性骨病 • 其他：Paget's病

20. 佝偻病/软骨病 • 儿童时期---佝偻病/成人---软骨病 • 骨骼的矿化缺陷 • 病因 • 维生素 D • 磷 • 钙 • 酸 • 碱性磷酸酶 • 药物及中毒

21. 低磷佝偻病/软骨病 • 一组遗传或获得性疾病 • 病理特征 近曲小管磷重吸收障碍 • 生化特点 高尿磷、低血磷 • 儿童期发病--低磷佝偻病 成人期发病--低磷软骨病

22. 分型 • X连锁低磷佝偻病/软骨病（XLH） 最常见 PHEX---降低FGF-23的活性 • 常染色体显性低磷佝偻病（ADHR） FGF-23错义突变---作用强于野生型 • 常染色体隐性低磷佝偻病（ARHR） DMP-1基因灭活性突变----FGF-23浓度升高

23. 范可尼综合征 近曲小管功能广泛受损 遗传性或获得性 可继发于多种疾病或中毒 高尿磷、低血磷、肾性糖尿和氨基酸尿 伴肾小管酸中毒 • 肿瘤诱导的软骨病（TIO）

24. 临床表现---佝偻病 • 表现为骨骼疼痛、畸形、骨折、骨骺增大和生长缓慢 • 肌无力和肌张力减低 • 低钙血症明显时常有手足搐搦 • 哭闹、烦躁、串珠肋、方颅、O型腿等 • 出牙迟缓和牙釉质缺陷

25. 临床表现---软骨病 • 弥漫性骨痛，活动后加重 • 活动常受限，步态摇摆、步行困难 • 病理性骨折，四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱骨常见 • 肌无力累及近端肌肉，常伴肌张力低下、消瘦、鸭步 • 胸廓两侧内陷，胸腔缩小 • 两侧肋缘可及髂嵴或其间距明显缩短 • 身高缩短，可达１０cm以上

26. 实验室检查---生化异常 • 血钙水平通常在正常范围 • 特征性改变：血磷水平显著降低 • 血磷值≤1.5mg/dl,即0.48mmol/L为严重低磷血症 • 血清25（OH）2D3水平和PTH水平可能在正常范围 • 血清1,25（OH）2D3正常范围或减低 • 体内1a羟化酶的活性可能会降低

27. 实验室检查 • 肾小管磷重吸收率（PTR） PTR= Pu、Pp、Cr.u、Cr.p分别指尿、血的磷浓度及肌酐浓度 PTR＜85%提示高尿磷

28. 实验室检查 • 范可尼综合征 • 低血磷 • 高尿磷 • 肾性糖尿 • 氨基酸尿 • 肾小管酸中毒 XLH、ADHR、TIO共同特征 • 低血磷 • 高尿磷 • ALP增加 • 正常血钙 • 正常或低尿钙 • 1,25（OH）2D3正常或降低 • PTH正常

29. X线表现 骨质疏松表现 普遍性骨质疏松，密度减低 骨皮质变薄，严重者呈线条状 髓腔透亮度增加 骨小梁模糊，消失，出现多个囊状透光区

30. X线表现

31. X线表现 2.假骨折（称为Looser带） 横越骨皮质的透明线，其边缘密度略高 常呈对称而多发 多见于肩胛骨、肋骨、坐骨、耻骨等 骨折处无骨痂形成和错位，日久可出现骨骼弯曲畸形

32. X线表现 假骨折，Looser带

33. X线表现 3.两侧髋臼内陷 骨盆呈三叶状变形 椎体的双凹变形 脊柱后突及侧弯

34. 肿瘤诱导的软骨病（TIO） • 多为良性间质性肿瘤，少见某些恶性肿瘤 • 多数瘤体小，生长缓慢，位于软组织或骨 • 好发于30～40岁的成年人。 • 也可先出现低磷软骨病，多年后出现肿瘤 • 机制：过度表达FGF-23 • 不同部位FGF23水平呈明显浓度梯度者，高度支持TIO的诊断 • 手术切除后，症状好转

38. 治疗 • 骨化三醇 30-70ng/(kg.d)，单次或分两次服用 避免维生素D中毒所致的高尿钙、高血钙 • 中性磷溶液 配制方法：磷酸氢二钾73.1g 磷酸二氢钾6.4g加水至1 000ml 用法：10-20ml 每6小时一次 副作用：胃肠道不良反应 低血钙、低血钾 甲状旁腺素升高 继发性甲状旁腺功能亢进等

39. 治疗 监测指标： 每月检查血钙磷、血Cr、ALP、尿钙磷、尿肌酐 每6月检查血PTH 每6-12月检查肾脏超声

40. 低磷软骨病 • 不支持： 血磷正常/略低 尿磷低 髋关节强直 • 支持： 骨痛，活动后加重 消瘦，体重下降 身高缩短10cm以上 血钙正常 X线骨质疏松、椎体双凹变形、脊柱侧弯 肿瘤？

41. 股骨头骨骺炎 • 又称幼年变形性髋骨骨软骨炎 股骨头骺特发性无菌性坏死 Legg-Calve-Perthes 病或Perthes 病 • 股骨头血运障碍导致股骨头骨骺部分或全部坏死 • 自愈性疾病 • 见于12 岁以下儿童，4 ～ 8 岁最多见，男女4：1 • 绝大多数为单侧发病，10%双侧

42. 临床表现 • 髋部疼痛 疼痛多在腹股沟部、大腿内侧或膝关节 跑步行走疼痛加重，休息后减轻 • 跛行 患者为缓解疼痛所采取的保护性步态 肌肉痉挛可使跛行加重 • 关节活动受限 患髋轻度屈曲、内旋畸形，伸直时有外展、内旋受限

43. X线表现 初 期——关节囊影增大，关节间隙增宽 股骨头中心轻度致密，股骨颈上端骨质疏松 活动期——股骨头普遍致密，变扁平 骨质密度不均匀，有囊状间隙或“碎裂”现象 颈变宽、短 恢复期——可恢复正常 有的遗留有头变扁，颈宽短 大小转子相对上移，甚至有半脱位，髋内翻

44. 初步诊断 • 双髋痛原因待查： 低磷软骨病？ 骨骺炎？

45. 问题 • 低磷软骨病诊断成立么？ • 低磷软骨病病因？ • 左髂骨病灶性质：感染？肿瘤？ • 骨骺炎可解释患者消瘦、目前的疼痛么？ • 下一步的治疗：手术？保守治疗？

46. Thank You!