הגישה ההרבולוגית המשולבת למצבי דיכאון וחרדה בילדים

1. הגישה ההרבולוגית המשולבת למצבי דיכאון וחרדה בילדים

2. אפידמיולוגיה • עד לפני 15 שנה, חסרה מודעות לתופעות דיכאון בילד. • הדיכאון בילדות שכיח עם תחלואה נלווית. • כשהילד צעיר יותר, האבחון קשה יותר (בעיקר לפני גיל 7). • השכיחות במבוגרים נעה בין 1-3% באוכלוסייה אבל הנתונים נמוכים מהמציאות בשל תת אבחון: • א - הפניה לעזרה תלויה בזמינות שירותים רפואיים.ב – מצבי דיכאון בגלל נסיבות סביבתיות שלא פונים לעזרה. Melancholia Black bile שכיחות התופעה בילדים טרום בגרות מינית 0.03% ל- 2.5% וכ- 4-8% במתבגרים. בילדים השכיחות בנים = בנות. במתבגרים פי שתיים בנות (בדומה למבוגרים).

3. כיצד נזהה דיכאון בילדים? דיכאון בילדים יכול להתבטא בצורות רבות: • אי שקט, עייפות כרונית, אדישות, תלונות סומאטיות, נסיגה חברתית, הפרעות שינה, הפרעות אכילה (לשני הכיוונים) איבוד עניין ושמחת חיים, עצבות, הערכה עצמית ירודה, ירידה בלימודים, והפרעות קשב. • הסימנים עלולים להיות חריפים (מג'ורים) או כרוניים. • לקביעת אבחנה: תופעות עקביות וכוללות מספר מרכיבים.

4. שאלוני הערכה ( CDRS) • חרדה [ללא סיבה מוגדרת] • הערכה עצמית ירודה ורגשות אשם לא מוצדקים • שילוב חברתי [התרחקות מחברים, ב"ס, ספורט, פגיעה קולנית] • חוסר הנאה מפעילות פנאי [ Anhedonia ] , חוסר אונים • מצב רוח עצוב [ללא טריגר ידוע כמו גירושים או אסון משפחתי] • פסימיות וגישה שלילית לחיים [גם בסביבת חברים ובעת משחק] • עייפות, חוסר אנרגיה והיעדר מרץ[תנועה איטית, קול מונוטוני] • התנגדות והתמרדות [גם משפחה וחברים, לרבות אימפולסיביות ואלימות] • התפרצויות בכי ללא סיבה מוצדקת • ירידה באיכות לימודים [פגיעה בריכוז ובהישגים, פגיעה בכושר החלטה] • שינוי בהרגלי שינה • מחשבות על מוות • שינוי בתאבון או משקל גוף • תופעות סומאטיות למידע מפורט על דיכאון: http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=316

5. מהלך הדיכאון • הדיכאון מופיע בצורה של גל, הוא מתחיל להתגבר מגיע לעומק ובהמשך נעלם באופן ספונטאני. באופן סטטיסטי הגל נמשך 6-12 חודשים. • נתונים אילו אינם ברורים דיים בילדים. • הטיפול כנראה מוריד את העצמה של הגל אך אינו מקצר את משכו. • לאחר שהגל של המחלה עבר, החולה חוזר לאישיותו שלפני הדיכאון, (בניגוד לסכיזופרניה, שלרוב משאירה את האדם עם נזק לאחר שהגל חלף.

6. הביצה והתרנגולת • האם הדיכאון מוביל לבעיות חברתיות או שבעיות חברתיות מובילות לדיכאון? • האם דיכאון מוביל להפרעות שינה או שהפרעות שינה מובילות לדיכאון? • האם דיכאון מוביל לפגיעה בהישגים לימודיים או שפגיעה בהישגים מובילה לדיכאון? • האם דיכאון מוביל לחוסר אונים או שחוסר אונים מוביל לדיכאון? • האם דיכאון מוביל לפסימיות או שפסימיות מובילה לדיכאון? • האם דיכאון מוביל לשינויים אורגאניים וביוכימיים או שהשינויים קדמו לדיכאון?

7. תפקיד הרפואה הסינית • טיפול במגע, בתזונה, צמחי מרפא, תרגילי נשימה ועוד. • התבססות על ההנחה שליקויים מוטוריים כמו ליקויים נפשיים נובעים מליקוי באיזון האנרגטי ברבדים עמוקים. לדוגמא: תנועה, מגע ונשימה מאפשרים לילד לחוות את עצמו דרך גופו ולפתח מודעות עצמית והרגלים נכונים. בילדים שאינם מורגלים בקשר עשוי הטיפול במגע להוות חוויה מתקנת וערוץ תקשורת חדש.

8. אסטרטגית האבחון הסיני • גורם טראומטי בעבר אינו מהווה מרכיב אלמנטרי בקביעת אסטרטגית הטיפול. • שורש הבעיה אינו בהכרח סביבתי או טראומטי אלא אנרגטי. • לכן, תיקון האיזון האנרגטי מאפשר השבת הגוף / נפש לאיזונו. • הגישה הסינית מאוד פרקטית ולכן גישה כמו CBT- Cognitive Behavioral Therapy יכולה להשתלב איתה יותר טוב מגישה פסיכודינאמית. ניתן לקרוא את הגישה המעשית לטיפול בנפש במאמר הבא: http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=171

9. אסטרטגית הטיפול הסיני • שילוב של שילוב של טיפול הרבולוגי, טיפול במגע, הנחיה תזונתית, הנחייה התנהגותית ולעיתים אף טיפול פרמקולוגי מערבי. • לעתים ניתן לשלב צמחי מרפא יחד עם טיפול תרופתי כדי לצמצם את תופעות הלוואי שלו, לשפר את איכותו, לצמצם מינונים נדרשים ולטפל בתופעות נלוות לדיכאון שהטיפול התרופתי אינו מתייחס להם.

10. אסטרטגיות שמשתלבות עם הרפואה הסינית פעילות גופנית מפחיתה דיכאון אצל בני נוער במעקב במשך שנתים אחרי 4594 תלמידים במינסוטה דורגו התלמידים על פי מידת הפעילות הגופנית שלהם וגם עברו מיבחנים להערכת מידת דיכאון. ככל שהתעמלו בני הנוער יותר כן ירדה מידת דיכאונם. Psychosom Med., 2004, 66(3), 336-342http://www.intelihealth.com/IH/ihtIH/EMIHC270/333/20780/389643.html?d=dmtIC... התעמלות יעילה יותר מטיפול קוגנטיבי ומתרופות נגד דיכאון   במעקב במשך 12 שבועות אחרי 80 משתתפים עם דיכאון בינוני, בחנו חוקרים את השפעת התעמלות על הדיכאון. עצמה בינונית של התעמלות, 3-5 פעמים בשבוע, הפחיתה את סימני הדיכאון ב- 47%. בניסויים מקבילים הראו כי טיפולים קוגנטיביים מפחיתים סימני דיכאון ב- 36% ותרופה נגד דיכאון ב- 42%.Am J Prev Med. 2005, 28(1), 1-8http://my.webmd.com/content/article/99/105391.htm

11. דיכאון או דום נשימה בשינה ?  תשישות, אי-שקט, חוסר ריכוז ואבדן עניין בפעילויות מהנות, מהווים סימפטומים של דיכאון, אבל גם של דום נשימה בשינה. יתכן שרופאים נוטים לבלבל ביניהם. Chest. 2005 Sep;128(3):1304-9http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=A ילדים והצקות   נמצא כי כמחצית הילדים מבתי ספר בקליפורניה הוטרדו במהלך חמשת הימים הקודמים לסקר. ההצקות גורמות לילדים הפרעות פסיכולוגיות כמו דיכאון, הם גם נעדרים יותר מבית הספר ובעלי ציונים יותר נמוכים מהילדים שלא הוצקו.J Clin Child Adolesc Psychol., 2005, 34(1), 37-48http://my.webmd.com/content/Article/103/107041.htm?pagenumber=1 הערכה מדעית של יתרונות העיסוי  במטה-אנליזה של 37 מחקרים על העיסוי כתרפיה נמצא כי עיסוי בודד יכול להפחית חרדה, להוריד לחץ דם וקצב לב. ההשפעה העיקרית של טיפולים עוקבים היא הפחתה במידת חרדה ודיכאון ויתרונם דומה ליתרון של טיפול פסיכולוגי.Psychol Bull. 2004, 130(1), 3-18http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db.

12. ח' שומן אומגה-3 מקלה על דיכאוןמטופלים עם דיכאון קיבלו במהלך 12 שבועות EPA והושוו לחולים שקיבלו פלסבו. 69% מהחולים הראו שיפור ניכר לעומת 25% מקבוצת הביקורת. Biological Psychiatry, 2005, 57(4), 343-350http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db ארוחות משפחתיות ושלומות well being בבגרות נבחנו 4746 בני נוער בגיל ממוצע של 15 . נמצא כי תדירות האכילה עם המשפחה היתה בקורלציה הפוכה עם שימוש באלכוהול, צריכת מריחואנה ועישון, הערכה עצמית נמוכה, סימני דיכאון והתאבדות. ההטבה היתה גדולה יותר אצל בנות.Arch Pediatr Adolesc Med. 2004, 158(8), 792-796http://www.eurekalert.org/pub_releases/2004-08/jaaj- דיכאון או דום נשימה בשינה ?תשישות, אי-שקט, חוסר ריכוז ואבדן עניין בפעילויות מהנות, מהווים סימפטומים של דיכאון וגם של דום נשימה בשינה. מחקר מצביע שטיפול בבעיות נשימה בשינה משפר מצבם של סובלים מדיכאון. Chest. 2005 Sep;128(3):1304-9http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db

13. אבחנה מבדלת ברפואה הסינית • האבחנה המבדלת ברפואה הסינית מבוססת על תשאול ועל אבחנת גוף. • לאחר התשאול המטפל יבצע בדיקת גוף הכוללת בדיקת לשון, דופק ולעיתים גם בדיקת בטן וגב. לבדיקת הגוף קיימת חשיבות רבה, היות והמידע שניתן בה הוא מהימן וישיר, ולרוב הוא יותר מדויק. • חולשת Qi • חוסר דם בלב • בעיה בזרימת Qi • הצטברות לחות או ליחה • חום בלב ובכבד

14. חולשה של ה- Qi • עייפות וחולשת שרירים, חוסר תיאבון, צואה רכה ולאות. • חוסר Holding עד צניחות איברים. • חוסר כוח או יוזמה. דיסתמיה. • אסטרטגית טיפול: חיזוק צ'י באמצעות תזונה, דיקור, צמחים ותרגילי נשימה. • אסטרטגיה הרבולוגית: צמחים מחזקי צ'י.

15. Ginseng Radix - Ren Shen • למצבי קוצר נשימה, גפיים קרות, חוסר תיאבון ושלשולים. • לחולשת Qi כללית ולחולשה של הריאות. • מטפל גם ב- Qi של הלב, מרגיע נפש באינסומניה, זיכרון חלש או פלפיטציות על רקע חולשת צ'י ודם. • משפיע ישירות על ההיפותלמוס, ומייעל את השפעתו על בלוטות האדרנל. • מחקרים הראו שבזכות יכולת זו, משתפרות תכונות אדפטוגניות במצבי סטרס. • הג'ינסנג משפר תגובה במצבי מאמץ פיזי מוגבר, מצבי חום או קור קיצוניים, רעב, מצבי מתח נפשיים ושוק חשמלי.

16. הגישה הסינית לג'ינסנג • התפיסה הסינית אינה רואה, בהכרח, את הג'ינסנג כצמח מחזק כוח. • הגברת סיבולת ואדפטוגניות נחשבים ברפואה הסינית לתופעה נלוות. • זהו צמח פסיכואקטיבי משום שהוא אחד הצמחים הבודדים שגם מחזקים וגם מרגיעים. • פעולת ההרגעה נעשית בדרך של קונסולידציה של מחשבות. • מאידך, שימוש עודף בג'ינסנג עלול להחמיר בעיות ליחה בגוף, ולמסך את החשיבה. למדריך הצמחים של תמורות: http://www.tmurot.org.il/tableplan.asp

17. Astragalus Membranaceus Rx. = Huang Qi • מחזק Qi ומעלה אותו מעלה, למצבי חוסר Holding . • מיטיב עם מערכת החיסון (Wei Qi). משפר ספירת דם לבנה. • מתאים למצבי התקררויות נשנים, זיעה ספונטאנית וקוצר נשימה. • צמח אדפטוגני. • מחזק את הצ'י שמסייע בייצור דם, כלומר חיזוק דם דרך צ'י. • בניגוד לג'ינסנג הוא אינו יוצר ליחה ולכן פעילותו אינה ממסכת. • אינו נחשב לצמח פסיכואקטיבי, אך מקובל לשלב אותו עם הצמח Dang Gui. • שילוב זה מאפשר חיזוק צ'י הטחול שאחראי לייצר דם.

18. חוסר דם של הלב ופגיעה ב- Shen • מצבים דיכאוניים בילדים מערבים את הלב, הדם וה- Shen. • חסר דם מאופיין בחולשה, חיוורון, עייפות, נטייה לסחרחורת, נשירת שיער, יובש בעור, עצירות, זיכרון לקוי, ביישנות. • במעורבות של דם הלב: גם פלפיטציות, חרדה, לחץ בחזה, דיכאון, בכי רב, אינסומניה. • במעורבות של דם הכבד: גם הפרעות מחזור (במתבגרות), פיצול ציפורניים, הססנות, אי שקט והתמרדות. על משמעות הנפש ברפואה הסינית: http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=372

19. Poligoni Multiflori Rx. = He Shou Wu • מזין דם ומרגיע נפש. משפיע על הלב והכבד • צמח מתוק, מריר וניטראלי באופיו. הוא משפיע על אנרגיית הלב והכבד. • טעמו המתוק מחזק ולכן מתאים להזנת דם הלב והרגעת Shen • משפר יכולת למידה וזיכרון. מצמצם שינויים פתולוגיים במוח. • מצמצם סיכון לאיסכמיה מוחית במוח, כנראה, על רקע מצבי חסר דם. • מתאים לטיפול ב"אי נוחות ממה שאתה רואה". למדריך הצמחים של תמורות: http://www.tmurot.org.il/tableplan.asp

20. Ziziphi Spinosae Semen = Suan Zao Ren • מחזק ומזין את הלב ואת דם הכבד. • ניטרלי, מתוק וחמוץ. • משפיע על אנרגית הטחול, הלב, הכבד והמרה. • מזין יין הלב ודם הכבד. • משמש להשקטת הנפש במצבי איריטביליות, אינסומניה ופלפיטציות. • טעמו החמוץ מכווץ ולכן מצמצם הזעות יתר. • Jujuboside A מתקשר לצמצום נזקים לרצפטורים מסוג NMDA (הקשורים גם לריכוז ולמידה). • משולב בפורמולות מחזקות כדי לשמר ולמנוע פיזור. למדריך הצמחים של תמורות: http://www.tmurot.org.il/tableplan.asp N-methyl-D-aspartate

21. שילוב צמחים ותרופות במצבי דיכאון שילוב תרופות צריך להיעשות בשני מישורים: • בחינת אינטראקציות ברמה הביוכימית למשל השפעת צמחים מקבוצת SSRI , תרופות וצמחים המשפיעים באופן דומה על אלקטרוליטים מסוימים, תרופות וצמחים המתחרים על אתרים דומים או תרופות וצמחים המתחרים על אתרי פירוק ופינוי זהים. • בחינת אינטראקציות ברמה האנרגטית על המטפל להתאים את הצמח למצב האנרגטי הכולל של המטופל, להתייחס לתרופה הנלקחת באופן כרוני כחלק מהפורמולה (ולעתים במעמד "קיסר") ולהתאים לה את הצמחים המסייעים ומובילים בהתאם לאסטרטגיה הסינית הקלאסית.

22. מידע נוסף רלבנטי הפרעות שינה בילדים http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=483 התוויות נגד לטיפול במטופלים פסיכיאטרים http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=81 הגישה הטיפולית בילדים עם הפרעות נפש http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=279 הטיפול ההרבולוגי בדיכאוניים http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=317

23. שילוב פרוזק עם צמחים • פרוזאק היא תרופה מקובלת המאפשרת עלייה ברמת הסרוטונין בסינפסה. • התרופה אינה מייצרת סרוטונין אלא מונעת לקיחתו מחדש ועיבודו על ידי החלק הפרה-סינפטי. • מכאן שניתן להניח כי הפרוזק מעלה בצורה מלאכותית את רמות ה Shen בדם, ייתכן שדרך הפניית מאגרי צ'י ממקורות אחרים אל הלב, אך אינו תורם לייצור הדם החיוני ללב. • ייתכן שהפרוזק עלול אפילו לפגוע בייצור הדם (אורטיקריה, חום ופריחות, לויקוציטוזיס, וסקוליטיס או אריתמה. לעתים גם עצבנות, אינסומניה, חולשה וחרדה).

24. ניתן להסיק שהפרוזק היא תרופה טובה נגד דיכאון, אך היא פוגעת בדם ועלולה להוביל לחום על רקע חסר. • קיים היגיון רב להשלים את הטיפול האנטי דיכאוני בפורמולת צמחים המחזקת דם ומונעת תסמונות אפשריות. • התאמת הפורמולה מתאפשרת אך ורק על ידי תשאול מדוקדק והשוואת המצב לפני ובזמן לקיחת הפרוזק. • יש לתת לו שלושה חודשים לעבוד לפני שניתן יהיה להגדיר את מצבו האנרגטי החדש של המטופל. יש להקפיד שהשפעת הצמחים / פורמולה תהיה סיסטמית ולא רק מרכזית, ושהם לא יהיו מקבוצת ה SSRI . אנרגטיקה של פורזק: http://www.tmurot.org.il/article.asp?id=315

25. מקורות טיפול הרבולוגי בדיכאון http://tmurot.org.il/article.asp?id=317#tochen Black bile and psychomotor retardation: shades of melancholia in Dante's Inferno.The history of melancholy depression is rich with images of movement retardation and mental dysfunction.fromJ Hist Neurosci-Mar 2004 -David A J Widmer Minor depression: risk profiles, functional disability, health care use and risk of developing major depression.BACKGROUND: minor depression has been found to affect quality of life, result in a increased service utilization, and lead to an increased risk of developing a major depression.fromJ Affect Disord-Apr 2004 -Pim Cuijpers, Ron de Graaf Is clinical depression distinct from subthreshold depressive symptoms? A review of the continuity issue in depression research.Resolving whether subthreshold depressive symptoms exist on a continuum with unipolar clinical depression is important for progress on both theoretical and applied issues.fromJ Nerv Ment Dis-Aug 2001 -A Solomon, D A Haaga

26. Diagnosing major depressive disorder I: A psychometric evaluation of the DSM-IV symptom criteria.The diagnostic criteria for depression were developed on the basis of clinical experience rather than empirical study.fromJ Nerv Ment Dis-Mar 2006 -Mark Zimmerman, Joseph B McGlinchey, Diane Young [Analysis of the first questionnaires on common TCM syndromes of depression]OBJECTIVE: To investigate common traditional Chinese medicine (TCM) syndromes of depression.fromHunan Yi Ke Da Xue Xue Bao-Dec 2002 -Hai-nan Zhang, Sui-yu Hu [Comparative study on angiogenesis effect of Astragalusmembranaceus and Angelica sinensis in chick embryo choriollantoic membrane]OBJECTIVE: To explore the angiogenesis effect of Astragalus membranaceus and Angelica sinensis with different ratio in chick embryo chorioallantoic membrane (CAM).fromZhongguo Zhong Yao Za Zhi-Sep 2003 -Yan Lei, Jun-hui Wang eduction of atherosclerosis in cholesterol-fed rabbits and decrease of expressions of intracellular adhesion molecule-1 and vascular endothelial growth factor in foam cells by a water-soluble fraction of Polygonum multiflorum.Polygonum multiflorum stilbeneglycoside (PMS) is a water-soluble fraction of Polygonum multiflorum Thunb.fromJ Pharmacol Sci-Nov 2005 -Peng-Yuan Yang, Mohamad Radwan Almofti, Ling Lu, et. al.

27. תודה רבה תמורות – ב"ס לשיאצו ולרפואה סינית המרפאה הנוירולוגית התפתחותית בב"ח וולפסון www.tmurot.org.il