lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

1. PROGETTO MONDIALE BPCO lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease GOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 8-10/3/2007 GARD Participant

2. GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair GOLD National Leaders - GNL

3. G. Apolone, O. Capelli – Revisione ed Implementazione delle Linee Guida G. Bettoncelli,  E. Balestro, C. Saltini - Definizione ed Aspetti Sistemici P. Palange, P. Maestrelli, S. Checcacci- Classificazione di Gravità R. De Marco, P. Pisanti, L. Zucchi - Epidemiologia e Costi della BPCO M. Saetta, S. Baraldo, G. Caramori, V. De Rose - Anatomia Patologica, Patogenesi e Fisiopatologia C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia - Fattori di Rischio G. Viegi, V. Brusasco, C. Tantucci – Screening ed Inquadramento Diagnostico M. Pistolesi, M. Zompatori – Imaging e Caratterizzazione Fenotipica E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino - Azioni Contro il Fumo di Sigaretta ed altre Azioni Preventive M. Cazzola, R. Testi, M. Schiavina, V. Bellia - Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile L.M. Fabbri, A. Scordamaglia, A. Salzillo, R. Dal Negro, C. Giuntini- Trattamento Farmacologico degli Aspetti Sistemici e delle Comorbidità G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta, R. Corsico - Trattamento Non Farmacologico della BPCO Stabile A. Spanevello , S. Calabro, M. Polverino - Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento  Antibiotico  delle Riacutizzazioni A. Corrado, A. Rossi, M. Confalonieri - Trattamento Intensivo Respiratorio A. Papi, P. Boschetto, P. Marangio - Markers e Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni L. Corbetta, G. Bettoncelli, P. Bartoletti, G. Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee Guida alla Medicina Generale G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli-Incalzi – Educazione del Paziente e Somministrazione dei Farmaci PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per l’adattamento italiano

4. PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione • Stimolare la ricerca

5. PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza

6. Sommario • Definizione e classificazione • Epidemiologia e costi • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

7. Definizione • La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti • La sua componente polmonare è caratterizzata da una ostruzione persistente al flusso aereo • L’ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

8. Tosse e catarro cronici possono precedere lo sviluppo di BPCO di molti anni Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici. Storia naturale della malattia

9. Asma e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione tra asma e BPCO BPCO e Asma

10. C’è evidenza che forme di asma persistente possono condurre a rimodellamento delle vie aeree e ad ostruzione bronchiale persistente Individui con asma esposti ad inalazione di sostanze nocive possono sviluppare una forma mista di infiammazione con associate caratteristiche tipiche della BPCO BPCO e Asma

11. Le comorbidità possono essere classificate come: 1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concorrenti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità Comorbidità Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

12. Principali comorbidità Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Embolia polmonare Aritmie Neoplasia polmonare Sindrome metabolica Diabete mellito Osteoporosi Depressione

13. Effetti sistemici della BPCO • Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, • TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) • Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo) • Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo) • Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica) • Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi) • Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)

14. Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO. La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO. Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari. Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause. Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari)

15. Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale. Comorbidità: prospettive future

16. Classificazione spirometrica(*) di gravità (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

17. “At Risk” for COPD • La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici. • La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazionedella BPCO data l’incompleta evidenza che i pazienti definiti “a rischio” (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

18. Fattori determinanti la gravità nella BPCO • Gravità dei sintomi • Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Presenza di complicanze della malattia • Presenza di insufficienza respiratoria • Comorbidità • Stato di salute generale • Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia

19. Sommario • Definizione e classificazione • Epidemiologia e costi • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

20. Prevalenza nel mondo • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelliin via di sviluppo. • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. • Aumenta con l’età.

21. Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. Prevalenza

22. La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). Prevalenza de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

23. Studio di prevalenza della BPCOin America Latina La prevalenzadi un rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina Menezes AM et al. Lancet 2005

24. È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Prevalenza in Italia Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

25. Ricoveri in Regime Ordinario (FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE) % sul totale dei ricoveri 2000 48.685 0.49% 2001 77.264 0.78% 2002 88.083 0.91% 2003 94.829 1.03% Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione icd9cm 491.21 * Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica,evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

26. Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non specificata) in U.S.A. 14 12 10 8 Numero (milioni) 6 4 2 0 1980 1985 1990 1995 1998 Anno

27. La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003). Morbidità

28. Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo. DALY (Disability-Adjusted Life Year)

29. Mortalità • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

30. Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie) La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine. Mortalità in Italia

31. 3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7% 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Proporzione della frequenza del 1965

32. Impatto economico e sociale della BPCO • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15 miliardi di dollari. • Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

33. Impatto economico e sociale della BPCO • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

34. Sommario • Definizione e classificazione • Epidemiologia e costi • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

35. Fattori di rischioMessaggi principali • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

36. Fattori di rischio AMBIENTALIINDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivo Fumo materno Stress ossidativo Inquinamento outdoor, indoor Età Esposizione professionale Comorbidità (polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ? Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm. Nutrizione Infezioni

37. Fumo di sigaretta • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) • Negli USA 47 milioni di persone fumano • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

38. Gli italiani secondo l’abitudine del fumo (stima su dati Doxa 2006) Totale Maschi Femmine FUMATORI 12,2 milioni circa  6,9 milioni circa  5,3 milioni circa (24,3%) (28,6%) (20,3%)  EX-FUMATORI 9 milioni circa  5,8 milioni circa 3,3 milioni circa (18,1%) (24%) = (11,2%)  NON FUMATORI 29 milioni circa  11,4 milioni circa 17,5 milioni circa (57,6%) (47,4%)  (67,1%)  OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità – Indagine DOXA 2006

39. Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fumo di sigaretta Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216

40. Esposizioni professionali • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

41. Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Fumo passivo de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125

42. Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone Inquinamento outdoor Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:1132-41

43. Inquinamento indoor • Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazioneè un fattore causale di BPCO Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; http://www.idgpublishing.org.uk; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

44. E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo Basso livello di stato socioeconomico Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

45. Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

46. Sommario • Definizione e classificazione • Epidemiologia e costi • Fattori di rischio • Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia • Diagnosi e Trattamento

47. Patogenesi AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

48. Patogenesi Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite Infiammazione polmonare Anti-proteasi Anti-ossidanti Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO

49. Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico Patogenesi INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

50. Patogenesi ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE