El salto de una unidad de TCO a un programa de Insuficiencia Cardiaca multidisciplinar

1. El salto de una unidad de TCO a un programa de Insuficiencia Cardiaca multidisciplinar Experiencia del Hospital Universitari de Bellvitge

2. Unidad de TCO del Hospital de Bellvitge • En 1991 se realiza el primer TCO en el Hospital de Bellvitge • En 1992 se implanta la primera AV ABIOMED BVS5000 • Desde entonces: • 280 TC • 41 AV BVS5000 y 1 AB5000 • 42 Impella 2,5 y 2 Impella 5,0 • 1 INCOR

3. Equipo • 1991 • Cardiología: Dr. Manito y Dr. Roca • Cirugía Cardíaca: Dr. Castells y Dr. Saura • 2007 • Cardiología: Dr. González Costello y enfermera Magda Nebot • MIR: Dr. Chivite Foto Manito, Roca, Castells

4. Inicios • Curso “How to set up and run an outpatient Heart Failure Clinic” ESC • Estancias cortas en Hospital del Mar y Can Ruti • www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca/es_ichmar.html • Curso Itera 2008 • Reuniones CAR, MIR, HaD, Dietética, Deshabit tabáquica, Dirección médica y de enfermería

5. Enero 2008 • Comienza a funcionar la UFIC • Sesión presentación en servicio de Cardiología y Medicina Interna • Sesión de presentación a enfermería

6. Organización UFIC • Enfermera IC • Magda Nebot de 9 a 14 h en CEXT y de 15 a 17 h en planta y RehCar. Móvil:695357075 • CAR • Dr. González Costello. Móvil: 695357077. Soporte a planta y enfermería. C EXT de IC el martes tarde y miércoles mañana. CEXT RehCar martes mañana. • Dr. Manito: C EXT de TC los martes y de IC los jueves. • Dr. Roca: Planta y CEXT de IC los lunes/15 días. • MIR • Dr. Chivite: CEXT de IC los miércoles (1 módulo)

7. Objetivos de la UFIC • Educación intensiva precoz del paciente • Favorecer un mayor grado de autocura • Monitorización vía telefónica con agenda flexible para atender descompensaciones • Revisión cuidadosa de la medicación para mejorar cumplimiento y titulación de fármacos • Atención por enfermera especializada y cardiólogo/internista de IC • Continuidad asistencial con Primaria • Pacientes Transplantados Cardiacos

8. 4-3 CEXT 4-1 MIR/UCEU UFIC H. DIA U. TABACO HAD DIETISTA CAP PSICOLOGO PALIATIVOS REHABILITACION CARDIOLOGO ENFERMERA GERIATRA

9. LocalizaciónC EXT B2 Consulta 8

10. Candidatos a UFIC • Pacientes con IC estadío >C: Alteración estructural cardiaca (p.ej:FE<40%) + síntomas de IC (disnea/retención líquidos) • Area de referencia de Hospitalet y Prat • Ingresados en CAR/MIR • C EXT de CAR/MIR • HaD • TCO

11. Criterios de exclusión • IC Estadío D no candidatos a TCO, CF IV a pesar de tto óptimo y múltiples desompens: Paliativos • Patología asociada con mal pronóstico en <6 meses: • Neoplasia sólida metastásica • EPOC con VEMS<750, múltiples exacerbaciones y O2 domicilio • IRC no candidato a HD • Hepatopatía crónica Child C no candidato a THO • Demencias y otras enf neurodegenerativa • Alta dependencia (Barthel<15) en situación estable o Barthel mayor pero capacidad nula para movilidad y transferencias. • Deterioro cognitivo severo (Pfeiffer>8 errores) no susceptible de mejoría • Analfabetos o con mínima escolarización y sin cuidador válido • Sin motivación • Falta de cuidador en pacientes de >75 años o Barthel <90

12. Criterios de inclusión en MIR-Geriatría De aplicación en pacientes de >75 años o pacientes de 65-74 con al menos 3 criterios de inclusión: • Pluripatología: 2 ó más enfermedades crónicas del ámbito respiratorio, nefrológico, neurológico, hepatológico, hematológico o Indice de Charlson >5 • Polifarmacia (5 o más fármacos no relacionados con IC) • Deficit funcional leve a severo (IB entre 20-75 • Deterioro cognitivo moderado (Tets de Pfeiffer entre 5-7 • Trastorno afectivo: Escala reducida de depresión de 2 o más puntos

13. Intervención Cardiólogo Evaluación etiológica Corregir FRCV Evaluar posibles tratamientos correctores (revascularización, cirugía, retirada fármacos, anemias, arritmias) Valorar riesgo de muerte súbita, necesidad de resincronización/TC/AV Optimizar tratamiento neurohormonal Control de pacientes en HdD (Venofer, inotropos) Apoyo a enfermera Valoración y tratamiento de descompensaciones

14. Intervención Geriatría • Estudio etiológico y tratamiento específico si precisa (apoyo CAR) • Optimización del tratamiento de la IC • Valoración i tratamiento de descompensaciones • Control FRCV • Diagnóstico y tratamiento de patología asociada que puede desencadenar IC aguda (EPOC, anemia, insuficiencia renal, hepatopatía, hiper-hipotiroidismo) • Evaluación y control de otras enfermedades crónicas asociadas con el envejecimiento • Evaluación y tratamiento de trastornos cognitivos i afectivos • Evaluación de la función física y gestión de recursos de rehabilitación- fisioterapia – terapia ocupacional • Valoración de la necesidad de atención sociosanitaria

15. Intervención Enfermería • Planificación pre-alta: Tratamiento detallado, libro IC, Barthel, Pfeiffer, cuidador • Primera visita (7 días post-alta): • Mirar TA, FC, peso • Test Calidad de Vida • Test de autocura • Test de depresión • Test de 6 minutos • Protocolo educativo

16. Intervención Enfermería • Segunda Visita (Conjunta con MIR): • TA, FC, Peso • Protocolo educativo • Titulación de fármacos • Visitas cada 2 semanas • Visita Final (3er mes): • Test de autocura • Test de calidad de vida • Test de conocimientos • Test de 6 minutos • Dejar abierta la puerta en caso de descompensación • Seguimiento telefónico hasta el 1er año (cada 3 meses)

17. Intervención Enfermería • Visitas extra/urgente en caso de signos de alarma! • Ganar peso rápidamente (>2 Kg en 3 días) • Disnea en reposo • Edemas en zonas declives • Hinchazón abdominal • Disnea nocturna • Tos seca persistente • Pérdida apetito • Aumento de la sensación de cansancio

18. Protocolo Educativo Consejos generales: Enfermedad, peso diario, signos de alarma, contacto con UIC si signos alarma, hábitos tóxicos Consejo farmacológico: Hoja tratamiento, efectos secundarios, adherencia, auto-manejo de diuréticos Ejercicio: Promover ejercicio aeróbico, actividad sexual, incorporación al trabajo, descanso Vacunaciones Dieta: Sal, líquidos, dieta mediterránea

20. Seguimiento CAR En visita de 3er mes conjuntamente médico y enfermera deciden destino paciente • Alta CAR zona/Médico Familia si FE>40%, CF I-II, sin desompensaciones y buen nivel de autocura • Seguimiento UIC (médico/enfermera) cada 3 meses hasta el 1er año si: FE<40%, CF I-II, buen nivel de autocura y sin descompensaciones. Si estable alta a CAR zona al año. • Seguimiento UIC (médico/enfermera) si paciente candidato a resincronización/TC/AV, descompensaciones, CF avanzada. Cada 3 meses o más frecuente si preciso.

21. Seguimiento Geriatría En visita de 3er mes conjuntamente médico y enfermera deciden destino paciente • Alta Atención Primaria si el paciente está estable y ha finalizado proceso diagnóstico y ajuste medicación • Seguimiento 6-12 meses si descompensaciones o complejidad global elevada

23. Evaluación y resultados • Reuniones semanales CAR, MIR y enfermera • Registro en base de datos • Informe a Dirección médica en Septiembre 2008 con indicadores de actividad y calidad

24. Visitas en Consultes externas Desde el 08/01/2008 al 31/12/2008 se han hecho 1579 actuaciones clínicas

25. Tiempo de demora en ser visitado • Enfermería: • Primeres visitas <10 días • Consulta telefónica en horario de 9 a 17 horas en días laborables y puede ser visitad el mismo día por la enfermera y el médico de la UFIC si fuera necesario. • Analítica urgente y tratamiento con diurético e.v. en consultas externas el mismo día. • Médico (CAR/MIR): • Primeras visitas <15-30 días. • Segundas visitas el mismo día vía enfermera si fuese necesario. Si no seguir protocolo.

26. Número Total de Pacientes de l´UFIC: 80 Edad media 62,48  11,39 Sexo 75% Homes Etiología M. Isquèmica 50% M. Dilatada 33% Clase funcional (NYHA) I 6% II 34% III 50% IV 10% Origen de los pacientes Ingresados CAR 45 C. Externa CAR 30 Ingresados MIR 4 Urg/UCEU 4 HaD/Otros 4 Fracción Eyección VI 29,2  10 % Test 6' 320 103 metros MLWHF 3718 Autocuidado 33 8 URG/ING en 1 año previo 110 Valoración inicial de los pacientes incluidos de 01/01/08 a 01/07/08

27. Seguimiento a 1 año P<0,01

28. Seguimiento a 1 año

29. Seguimiento a 1 año P=0,01

30. Seguimiento a 1 año P<0,001

31. Más allá de la UFIC

33. Integración con atención primaria • El Prat: • Gestor de casos del Prat estuvo 1 semana de formación con la enfermera de l'UFIC (Creación circuito pacientes Prat). • Presentación UFIC en los 3 ambulatorios del Prat y creación de circuito de derivación desde CAR Prat • Hospitalet: • Formación teórica de 14 gestoras de casos de los ABS (4 horas) • Pendiente de integrar UFIC con ambulatorio • Cornellá: • Una enfermera de l’ABS Gavarra de Cornellá estuvo 1 semana de formación en la UFIC • Un médico de familia estuvo 1 mes en la UFIC para formarse como referente de su ambulatorio en IC

34. Integración con Hospitales comarcales • Hospital Comarcal dels Camils (Sant Pere de Ribas): • Una enfermera de observadora 1 semana en la UFIC • Hospital de Viladecans: • Un cardiólogo estuvo 1 semana de formación en la UFIC • Pendiente de creación circuito de atención de la IC en Viladecans

35. Propuestas para mejorar Necesidad de otra enfermera de IC para sustituirla en sus vacaciones y cuando aumente el número de pacientes (desde Sept 08 también ve a los de TC) El programa de Rehabilitación Cardiaca necesitará un enfermero/a para realizar la educación en los pacientes con cardiopatia isquémica y cuando se incluyan los pacientes de IC/TC Creación de una nueva plaza de enfermera de UFIC/RehCar Avanzar en la conexión de la UFIC con los ambulatorios de L’Hospitalet implicando sobre todo a los médicos de primaria