Coma, encefalopatia anóxica e mioclonias . Estado de mal epiléptico

1. Coma, encefalopatiaanóxica e mioclonias.Estado de mal epiléptico Thiago Xavier Carneiro R2CM São Paulo – SP 2009

4. Coma Adams, 2005 Incapacidade de se manter vigil, mesmo com estímulosexternoou internos

5. Esturpor Adams, 2005 Incapacidade de se manter vigil semestímuloexterno

6. Níveis de Consciência • Vigil: responde a comandos verbais • Sonolento: acorda com estímulos sonoros ou táteis leve • Torporoso: acorda com estímulos intensos • Comatoso: estado de arresponsividade ao meio

7. Coma de origemindeterminada Adams, 2005 • Causasmetabólicasoudifusas (65%) • Intoxicaçãoexógena, anóxia, encefalopatiahepática • Lesõesfocais supra-tentoriais (20%) • Hematoma intra-parenquimatoso, hematoma subdural • Lesõesfocais infra-tentoriais (13%) • AVCi de tronco, hemorragiapontina • Desordenspsiquiátricas (2%)

8. Status nãoconvulsivo Kaplan PW. Neurologist. 2005 Nov;11(6):348-61 Theclinicalfeatures, diagnosis, andprognosisofnonconvulsive status epilepticus. Estado de convulsãopersistenteporpelomenos 30 minutos, com alteraçõescomportamentaisoucognitivas, semmanifestaçõesclínicas de convulsão Incidência de até 20% em UTI clínica

9. Status nãoconvulsivo JournalofNeurology, Neurosurgery, andPsychiatry A M Husain,2003 Kaplan PW. Neurologist. 2005 Nov;11(6):348-61 Theclinicalfeatures, diagnosis, andprognosisofnonconvulsive status epilepticus. • Difícildiagnóstico • Suspeitar: • Coma semdiagnóstico • Pacientesneurológicosou com histórico de epilepsia • Movimentaçãoanormal de globo ocular

10. Status nãoconvulsivo Diagnóstico:

11. Doismecanismosfisiopatológicos Adams, 2005 • O primeiro é claramentemorfológico, consistindo de lesãopequena no troncooulesõesmaioreshemisféricasqueacometem o diencéfalo • O segundo é metabólico, ousubmicroscópico e consistenasupressãodaatividade neuronal

12. Formação reticular ativadoraascendente

13. Avaliação do coma O principal objetivo é diferenciar: Metabólico? ou Lesão Focal?

14. Anamnese Adams, 2005 • Como foi a perda de consciência? • Abrupta – HSA, convulsão • Gradual – Tumor cerebral • Flutuante – Epilepsia, Hematoma subdural, metabólico • Existelagumacondiçãopsiquiátrica? Abuso de drogasouálcool? • Fazuso de medicaçõesem casa?

15. ExameFísico Adams, 2005 • Hipertensão: • Leucoencefalopatia posterior regressível • AVC • Hipotensão • Choque • Insuficiência adrenal

16. ExameGeral Adams, 2005 • Hipertermia: • Infecção • Anticolinérgicos • Hipotermia: • Exposiçãoaofrio • Central: disfunçãohipotalâmica, encefalopatia de wernicke • Insuficiência adrenal, hipotireoidismo, drogas

17. ExameNeurológico Adams, 2005 Nível de consciência Padrãorespiratório Reflexos de tronco e exame ocular Respostamotora

18. Nível de consciência Adams, 2005 Descrever o quadrogeral e o tipo de resposta a determinadoestímulo é provavelmentemaisútilquetentargraduar o coma Escala de Coma de Glasgow

19. Nível de consciência Adams, 2005 • Escala de Coma de Glasgow • Simples e com altareprodutibilidade entre examinadores • ValidadaparaTCE, HSA e Meningite • Principal variação inter-examinador: Respostamotora • Provavelmentehámelhorresposta a dorestimulandonervo supra-orbitário, ângulodamandíbula e trapézio

20. Nível de consciência • Eye opening • Spontaneous 4 • Response to verbal command 3 • Response to pain 2 • No eye opening 1 • Best verbal response • Oriented 5 • Confused 4 • Inappropriate words 3 • Incomprehensible sounds 2 • No verbal response 1 • Best motor response • Obeys commands 6 • Localizing response to pain 5 • Withdrawal response to pain 4 • Flexion to pain 3 • Extension to pain 2 • No motor response

21. Padrãorespiratório • Cheyne-stokes • Lesõessupratentoriaisdifusas • Hiperventilaçãoneurogênica central • Mesencéfalo • Apnêustica • Ponte • Biot • Bulbo

22. Cheyne-Stokes Hiperventilação Neurogênica Apnêustica Salvas Atáxica (Biot) Padrões respiratórios

23. Exame ocular • Fundo de olho • Pupilas • Responsividade à luz • Motricidade ocular extrínseca • Reflexos de tronco

24. Fundo de olho • Hemorragia sub aracnóide • Hemorragia sub-hialóide • Papiledema • Hipertensão intra-craniana • Endocardite • Manchas de Roth

25. Pupilas • Pupila normal: 5-7mm • Alterações de até 1mm podem ser normais • No coma metabólico, usualmente o reflexopupilarestápoupado • Alterações de simetriadapupilasugeremlesãolocalizatória • Exceção: Alterações de glicemia • Nãoutilizarcolíriosparadilatação

26. Discorias

27. Pupilas • Simpaticomiméticos • Cocaína, anfetamina • Anticolinérgicos • Tricíclicos, • Alucinógenos • LSD • Síndromeserotoninérgica • IMAO, ISRS • Opióides • Sedativoshipnóticos • Benzodiazepínicos • Carbamatos, organofosforados

29. Pupilamesencefálica

30. Pupilapontina

31. Lesãocompleta do III par

32. Movimentação ocular • Desvio do olharconjugado • Indicalesão focal

33. Reflexos de tronco • Reflexoóculocefálico • Íntegroemlesõesmetabólicas • Alteradonaslesões de tronco • Reflexoóculovestibular • Instilar 10ml águafriaem um condutoauditivo • Apósalgunsminutos, hádesvio do olharconjugadopara o ladomanipulado • Maioracurácia no diagnóstico de lesões de tronco

35. Motricidade Tremor, flapping e mioclonusgeneralizadosãosugestivos de causametabólica Estados de decorticação e decerebraçãosãosugestivos, masnãoexclusivos de lesõesfocais

36. Lesãoacima do núcleorubro • Lesão entre o núcleorubro e núcleovestibulo-espinhal

37. Classificação e diagnósticodiferencial de coma Adams, 2005 Ausência de sinaisfocais, funções de troncopreservadas Sinaisfocais, usualmente com funções de troncoalteradas Ausência de sinaisfocais, LCR alterado, funções de troncopreservadas

38. Classificação e diagnósticodiferencial de coma • Ausência de sinaisfocais, funções de troncopreservadas Adams, 2005 • Intoxicações • Distúrbios metabólicos: anóxia, cetoacidose, uremia, encefalopatia hepática, estado hiperosmolar não cetótico. • Disnatremias • Disglicemias • Insuficiência adrenal • Desnutrição • Coma mixedematoso/crisetireotóxica • Sepse / Infecções • Choque • Status epileticus e pósictal • Encefalopatiahipertensiva • Hipertermia e hipotermia • Doençasdegenerativasavançadas do SNC e doença de Creutzfeldt- • Jakob disease

39. Classificação e diagnósticodiferencial de coma Adams, 2005 • Sinaisfocais, usualmente com funções de troncoalteradas • Hematoma intraparenquimatoso • AVCi de tronco • Abscesso cerebral, empiemasubdural, encefalite herpética • Neoplasia cerebral • Hemorragiapontina • Trombose de veia cortical, encefalite viral, leucoencefalite hemorrágica aguda • Púrpuratrombocitopênicatrombótica

40. Classificação e diagnósticodiferencial de coma Adams, 2005 • Ausência de sinaisfocais, LCR alterado, funções de troncopreservadas • HSA, MAV • Meningite Bacteriana Aguda • Encefalite viral • Meningitesneoplásicasouparasitárias

41. Abordagemnaemergência 1 - Proteção de viasaéreas, suporteventilatórioouaporte de oxigênioquandonecessário 2 - Ressucitaçãovolêmica se necessário 3 - Acessovenoso com coleta de exames (glicemia, eletrólitos, screening toxicológico, funçãohepática e renal) - AdministrarGlicose e tiaminase necessário - Administrarnaloxone se necessário 4 - Avaliarpossibilidade de hipertensãointracraniana - TC crânio - Manitol 20%, 25-50g IV em 10-20 minutos

42. Abordagemnaemergência 5 - Avaliarpossibilidade de meningite - Punçãolombar 6 - Controlarconvulsões e status epileticus 7 - Medidasparaintoxicaçõesexógenas - Lavagemgástrica - Carvãoativado 9 - Tratar com medidas de suportehipertermia e hipotermia

43. Abordagemnaemergência 10 - Avaliarnecessidade de sondavesical de demora 11 - Controlehidroeletrolíticoindependentedacausa - Evitardesidratação 12 - Evitar pneumonia aspirativa - IOT / SNE / Cabeceiraelevada 13 - Profilaxia de TVP 14 - Restriçãoparaevitarquedas 15 - Limpeza oral e lubrificação ocular regularmente

44. Qual o prognóstico do coma?

45. Lancet, 1972

46. Estado vegetativopersistente Jennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1:734. Ausência de indícios de autopercepçãooupercepção do ambiente, semcapacidade de interação Ausênciarespostassustentadas, reproduzíveis, propositadasouvoluntárias a estímuloexterno Ausência de compreensãoouexpressão de linguagem Presença de ciclosono-vigília Capacidadeautonômicahipotalâmicapreservada Incontinência fecal e urinária

47. Estado vegetativopersistente Jennett, B, Plum, F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972. Usualmenteem 2 semanasjá se podedar o prognóstico do pacientecomatoso Após 3 meses o diagnóstico é confirmado Morteesperadaem 2-5 anos

49. Estado minimamenteconsciente • Alteraçãoimportantenaconsciência • Podemdemonstrarinteraçãolimitada com o ambiente • Fixar o olhar • Obedecercomandos simples • Sinalizarsimounão • Verbalização • Comportamentopropositado

50. Estado minimamenteconsciente Estudosãolimitadosnessegrupo de pacientes Prognósticomaisfavorávelqueestadovegetativopersistente Literatura é maisamplaparapacientesapós trauma e nãoapósinjúriaanóxica