BỆNH ÁN HỘI CHẨN

1. BỆNH VIỆN BẠCH MAIVIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN BỆNH ÁN HỘI CHẨN Chủ trì: BSCKII Nguyễn Minh Tuấn Phó Viện trưởng Viện SKT Trình bày: ThS Lê Công Thiện

2. HÀNH CHÍNH Họvàtên: NGUYỄN THỊ MÃO Tuổi: 62 tuổiGiới: Nữ Nghềnghiệp: Làmruộng Dântộc: kinhTôngiáo: Không Địachỉ: MảnXá – HàMản – ThuậnThành- BắcNinh Khicầnbáo tin: con TrầnThịBíchcùngđịachỉ (Đt0164 8915 683) Ngườicungcấpthôngtin:Bệnhnhânvà con trai ở cùng BN Độ tin cậy: cao Vàoviệnngày: 22/08/2013

3. HỎI BỆNH I. Lý do vàoviện: Đaungực, mệtmỏi Bệnhsử Bệnhnhânlà con 2/3 tronggiađình. Tiềnsửpháttriểntâmthầnvậnđộngbìnhthường. Bệnhnhânhọcđếnlớp 3 nghỉhọc ở nhàlàmruộng. Bệnhnhânlấychồngnăm 21 tuổi, chồnglàmbộđộisaukhiphụcviênvềnhàlàmruộng. Kinhtếtạmổn. Bệnhnhâncó 5 người con, 3 trai, 2 gái, hiệnđãlậpgiađình, côngviệcổnđịnh. Hiệnbệnhnhân ở cùngngười con traiút. Giađìnhhòathuận , khôngcómẫuthuẫn.

4. BỆNH SỬ Bệnhnhânlàngườirất hay lo lắng, cẩnthận, cầutoàn, tỉmỉ. Trướckhilàmviệcgìbệnhnhânthườngsuynghĩchuđáo, trướcsau. Bệnhnhânsốngthiênvềcảmxúc, dễmủilòng, dễkhóc. Khicóchuyệncăngthẳng, gâyxúcđộngmạnhbệnhnhân hay bịtaychânbủnrủn, co quắp, lo lắngnhiều.

5. BỆNH SỬ • Bệnhdiễnbiếnkhoảng 1 năm nay, hay mệtmỏi, cảmthấyđuốisức. Bệnhnhâncảmgiácđaunhứcxươngkhớptoànthân, têbìđầungóntaychân. Bệnhnhânkhônglàmviệcđược than phiềnnhiều. Kèmtheocảmgiáclúcớnlạnh, lúcnóngbừng, cơbắpcănglên, ngườibồnchồnbứtrứt. • Bệnhnhânđikhámvàđiềutrịnhiềulầntạichuyênkhoanộibệnhviệnhuyện, bệnhviệntỉnh, chẩnđoánsuynhượccơthể, điềutrịbệnhgiảmtừngđợt.

6. BỆNH SỬ Khoảngvàitháng nay bệnhnhânđauđầu, đaucăngtức, cókhiđauâm ỉ, đautănghơnkhibệnhnhâncăngthẳng. Bệnhnhânxuấthiệncảmgiácnặngngực, cólúcđaunhói, khônglan. Tim đậpnhanh, hồihộp, bồnchồn.Kèmtheocảmgiácnóngrátngực, tứcnghẹn ở cổ, cảmgiácthởhụthơi, bệnhnhânthởsâuthìdễchịuhơn. Bệnhnhânmệtmỏihơn, cảmthấyđuốisức, làmviệcnhẹnhàngcũngchóngmệt. Buồnphiền, bi quanchánnảnvềsứckhỏebảnthân. Bệnhnhânănuốngđược, khônggầysútcân

7. BỆNH SỬ Cáchvàoviệnkhoảng 20 ngày, bệnhnhâncảmgiácnặngngựctănglên, timđậpnhanh, mệtnhiều. Đêmngủchậpchờn, hay gặpácmộng. Bệnhnhânđohuyếtáptạitrungtâm y tếxãhuyếtápcaonhất 200/100mmHg, bệnhnhânđượcgiảithíchlàhuyếtápcao, cónhiềunguycơ. BệnhnhânđikhámtạikhoatimmạchbệnhviệnBạch Mai chẩnđoántănghuyếtáp – suynhượccơthểđiềutrịbằngNebilet x 1 viên / ngày. Bệnhnhânđiềutrịduytrìthuốchuyếtáptheođơn 4 ngàykiểmtracó 1 lầnđohuyếtáp 210/100 mmHg. Bệnhnhân lo lắngvàokhoanộitimmạchbệnhviệntỉnhđiềutrịnộitrú.

8. BỆNH SỬ Bệnhnhânđiềutrịhuyếtápổnđịnh. Bệnhnhâncònmệtmỏinhiều, lo lắngnhiều, cảmgiácnặngngực. Ngườiđuốisức. Ngủchậpchờn, khôngsâugiấc. BệnhnhânkhámvàđiềutrịnộitrútạiViệnSứcKhỏeTâmthần.

9. TIỀN SỬ Tiềnsửbảnthân: Tiềnsửpháttriểntâmthầnvậnđộngbìnhthường Khôngchấnthươngsọnão. Pháthiệncơntănghuyếtápcách 1 tháng, điềutrịkhôngthườngxuyên. Nhâncách: hay lo lắng, cầutoàntỉmỉ. Tiềnsửgiađình: Họhàngbađờikhôngaimắctâmthầnđộngkinh

10. KHÁM TÂM THẦN Biểuhiệnchung:Ănmặcgọn, hợptáckểbệnh Ý thức: Cácnănglựcđịnhhướngkhôngrốiloạn Cảmgiác- tri giác: Chưakhaithácđượcảotưởng, ảogiác Tưduy: Hìnhthức: nóinhỏ, liênquan Nội dung: khôngkhaithácđượchoangtưởng, ámảnh, địnhkiến Cảmxúc: khísắcgiảm, nétmặtbuồn, mắtnhìnxuống, hay thởdài lo lắng, căngthẳng, bồnchồnbứtrứt Hoạtđộng: Hoạtđộngcó ý chí: giảm Hoạtđộngbảnnăng: ănuốngđược, ngủkém, chậpchờn. Chú ý: giảm Trínhớ: bìnhthường Trítuệ: bìnhthường

11. KHÁM CƠ THỂ Thểtrạngtrungbình. Mạch:80ck/ phút Huyết áp:110/70 mmHg Nhiệtđộ: 36.8C Tim mạch: T1T2 đềurõ, khôngcótiếngbệnhlý. Tiêuhóa: Bụngmềm, khôngchướng, khôngđau. ThầnKinh: khôngcódấuhiệuthầnkinhkhutrú Hộichứngmàngnão: (-)Hộichứngtăngáplựcnộisọ: (-) Hôhấp: RRPN rõ, khôngrõrale. Cáccơquanbộphậnkhácchưapháthiệnbấtthường.

12. XÉT NGHIỆM Công thức máu: HC: 4,71 T/l Hb: 140 g/l TC: 216 G/l BC: 6,68 G/l VSS: 1h: 14 mm 2h: 29 mm Sinh hóa máu: Urê: 5,8 mmol/l; Glucose: 5,7 mmol/l; Creatinin: 73 umol/l; SGOT: 18 U/l; SGPT: 14 U/l; Cholesterol: 4,75mmol/l; HDL-C: 1,1mmol/l; LDL-C: 2,92mmol/l Điện giải đồ: Na: 141mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l; Cl: 101 mmol/l FT4: 12.02 pmol/l; TSH: 0.99 uU/ml; Cortisol 226.0 nmol/l

13. XÉT NGHIỆM Điện tâm đồ: bình thường Siêu âm tim: bình thường (EF: 54%) Holter huyết áp: kết quả bình thường BDI: 15 điểm (trầm cảm nhẹ) SAS: 64% (Có lo âu bệnh lý) Pittsburgh : 5 điểm (có rối loạn giấc ngủ) EPI: S=5 kết quả không đáng tin cậy Điện não, lưu huyết não trong giới hạn bình thường

14. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 62 tuổi, vào viện ngày 22/08/2013 vì đau ngực, mệt mỏi. Bệnh diễn biến khoảng 1 năm nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng lo âu: Hội chứng trầm cảm Tiền sử: Tăng huyết áp cách 1 tháng Tính cách: lo lắng, cầu toàn, tỉ mỉ

15. CHẨN ĐOÁN TD rốiloạnhỗnhợp lo âuvàtrầmcảm/ td cơn THA

16. ĐIỀU TRỊ Điều trị: Hóa dược: Zoloft 50 mg x 3 viên (uống sáng 1 viên : tối 2 viên) Diazepam 5mg x 1 viên uống tối Avlocardyl 40mg x 1 viên- sáng Liệu pháp tâm lý: thư giãn luyện tập

17. ĐIỀU TRỊ Diễn biến điều trị: Sau 21 ngày điều trị: bệnh nhân đỡ mệt mỏi, hết cảm giác nặng ngực, tim đập nhanh. Đỡ lo lắng Ăn ngủ khá. Huyết áp ổn định

18. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!