“ 妇产科疾病诊治研修班 ” 学习心得

1. “妇产科疾病诊治研修班”学习心得 • 妇三区 向东方医师

2. 妇产科疾病诊治新进展高级研修班 • 主办单位：中华医学会《中华全科医师杂志》 • 时间：2006年7月22日——7月26日 • 主要授课老师： • 北京协和孙念怙教授、冷金花教授、郁琦主任、朱兰教授等，中日友好医院卞美璐、首都医科大学夏恩兰教授，以及北京妇产医院，北京朝阳医院、北大第一医院妇科专家。

3. 主要内容 • 子宫内膜异位症治疗新进展 • 宫腹腔镜在妇科的应用 • 盆腔器官膨出治疗新进展 • 滋养细胞肿瘤诊治、研究进展 • 盆腔术后下肢深静脉血栓的预防和治疗 • 宫颈癌、卵巢癌治疗策略 • 妇科急诊的诊断与治疗 • 以及有关辅助生育技术、产前诊断、胎儿宫内储备能力等内容

4. 子宫内膜异位症 • 诊治规范 • 协和 冷金花教授 • 定义（进一步准确、完善） • 子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，从而引发疼痛、不育及结节包块等。

5. 内异症的病理类型—明确分为4类 • 腹膜型或腹膜子宫内膜异位症——PEM卵巢型或卵巢子宫内膜异位症——OEM • 深部浸润子宫内膜异位症——DEM • 其他部位子宫内膜异位症——OtEM： • L（肺）类，S(瘢痕)类－A(腹壁) ＆P（会阴）类等。

6. 卵巢子宫内膜异位囊肿分型 • 可分Ⅰ、Ⅱ型及其亚型，即ⅡA、 ⅡB、 ⅡC。 • Ⅰ型：囊肿较小，多小于2cm，与卵巢紧密粘连，层次不清，不易剥离。 • ⅡA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊壁，常合并功能性囊肿。 • ⅡB：内膜种植灶已累及巧囊壁，但与皮质界限清楚，较易剥离。 • ⅡC：异位种植灶穿透囊壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

7. 深部浸润内异症： • 指病灶深度大于5mm，包括位于膀胱、宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠及结肠壁等。 • 阴道直肠隔EM： • 假性R-V-EM :直肠窝粘连封闭，病灶位于粘连下方。 • 真性R-V-EM ：病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内。阴道直肠窝常无粘连或仅有轻度变形。

8. 发病机制 • 临床表现

9. 诊断（1） 普通部位 • 腹腔镜是目前诊断的通行方法。诊断依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，难以全部经病理证实。 • 非手术诊断指标包括疼痛（痛经、CPP、性交痛）、不育、盆腔检查、超声检查以及血清CA125检测5项。任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。

10. 诊断（2） 特殊部位

11. 内异症治疗目的 28字方针:减灭和消除病灶 减轻和解除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发

12. 内异症治疗 • 手术 • 药物 • 介入 • 中药 • 辅助生育治疗 • 手术是内异症的基本治疗。手术达到去除病灶、恢复解剖、减少复发、预防恶变。

13. 手术要点 • 腹膜型EM:减灭病灶 • 表浅EM可电灼或激光烧灼 • 深部病灶（>5mm）以切除为首选。 • 卵巢内膜囊肿处理：“四部曲” • 手术治疗内膜囊肿的技巧——两种观点 • 开窗和电凝 囊肿剔除 • 操作简单 复发率低 • 卵巢皮质破坏少 可以组织学确诊 • 复发率高 去除正常卵巢皮质的可能 • 延误恶变的诊断 术后形成新的粘连 • 巧囊以囊肿剔除为首选，但术后妊娠结局报道不一。

14. GnRHa的应用 • GnRHa第一针应用时机： • 早卵泡期－－月经第1至5天。Fare-up作用明显，疼痛加重可能。 • 黄体中期－－较好时机，出血与月经重叠，患者易接受。 • 术后确诊未孕此时打针较合适。门诊病人为了安全可早卵泡期打针。

15. GnRHa应用的副作用及预防 • 低雌激素引起的更年期症状及骨质丢失 • 长期应用受到影响 • 预防策略：反向添加治疗 • 雌激素的治疗窗口在30pg/ml左右，既可抑制内膜异位的生长，又可预防骨质丢失。

16. 反向添加方案（1） • 雌激素窗口或限界 国外 • 倍美力 0.3mg Qd 0.625mg Qd • 安宫黄体酮 2－4mg Qd 2.5-5mg Qd • 尼维爱 1.25－2.5mg/d • 或单用孕激素（尚有争议）。

17. 反向添加注意事项 • 1、应用GnRH-a3个月以上，主张应用Add－back。仅3个月疗程可不用。 • 2、何时开始尚无定论，多主张应用GnRH-A第二个月时用。 • 3、治疗剂量个体化，有条件应监测雌激素水平。

18. GnRH-a的退缩方案 • 使用全量4周后，剂量减半使用。 • 血雌激素维持在30pg/ml左右 • 不需要Add－back ，可预防更年期症状及骨质疏松症。

19. 内异症的激素替代问题 • 绝经后或根治术后可以进行激素替代，以改善生活质量。 • 根据症状个体华治疗。 • 即使子宫已切除，如果无残存内异灶，应用雌激素替代时，应同时应用孕激素。 • 有条件应检测E2水平。使雌激素符合“两高一低”原则。

20. 值得注意的盆腔术后下肢深静脉血栓首都医大 张震宇教授 • 在欧美西方国家，深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞(PE)是妇科术后主要并发症。二者在妇科术后的发生率分别为4－35％和2.7％。 • 西方妇科术后DVT发病率为11－29％，我国DVT发病率仅为0.5—1.31%。 • 。

21. 我国的深静脉血栓形成发生率低于西方国家，但可能不能反映我国妇科盆腔术后DVT发生的真实情况。我国的深静脉血栓形成发生率低于西方国家，但可能不能反映我国妇科盆腔术后DVT发生的真实情况。 • 目前研究存在的问题： • 全部为回顾性研究 • 研究样本量小 • 研究对象均为有症状患者

22. 北京朝阳医院对妇科盆腔术后DVT的前瞻性研究 • 2003年12月至2004年5月，对我院妇科盆腔手术患者进行前瞻性研究，共纳入患者141例。罹患疾病包括：子宫肌瘤68，腺肌17，卵囊14，内膜癌12，子宫脱垂7，卵巢癌6，宫颈癌3，还有内异症、外阴癌、输卵管癌等。 • 141例中发生血栓22例，妇科盆腔术后DVT发生率高达15.6%。

23. DVT的诊断方法 • 静脉造影——金标准 • 侵入性，价格贵，多种并发症可能，一定假阴性（10％） • 不作为一线检查。 • 加压超声检查（CDFI） • 敏感性100％，特异性97％，准确性97％ • D-Dimer检查 • 研究提示术后3－5天是血栓早期筛查的最佳时期。 • 虽然D-Dimer升高不具有特异性，但阴性预告值可达100％。

24. 建议 • 对于妇科盆腔术后，特别是有高危因素的患者，术后48小时内应常规检查D-Dimer，如果阳性，行双下肢静脉超声检查，必要时再进一步做静脉造影。

25. DVT的高危因素 • 单因素分析显示影响妇科术后DVT形成的危险因素依次是术后开始床上活动时间、术后常规止血药物的应用、合并心血管疾病、盆腔淋巴清扫、高龄、全身麻醉、恶性肿瘤。 • 多因素分析显示仅高龄及术后常规应用止血药为独立影响因素。

26. DVT预防方法 • 术前停用可能引起血栓症的药物 • 物理措施：电刺激、弹力袜、抬高下肢、气压靴等 • 药物预防： • 抗凝 • 抗血小板

27. 结论 • 1、妇科盆腔术后DVT发病率较高，应引起广泛重视。 • 2、 D-Dimer和静脉超声联合应用可作为DVT早期筛查手段。 • 3、发生DVT的高危因素是：术后开始床上活动时间、术后常规止血药物的应用、合并心血管疾病、盆腔淋巴清扫、高龄、全身麻醉、恶性肿瘤等。 • 我们应尽可能减少术中、术后止血药的应用，加强对年龄大于50岁受术者的防护，积极采取措施预防DVT的发生。

28. 盆腔器官膨出治疗新 进 展 • 北京协和医院妇产科 朱兰 • 盆腔器官膨出（POP）随着人口老龄化和对生活质量要求的提高，发病率增高。 • 美国一年的盆底重建手术约40万例，已占到普通妇科大手术的40－60％。

29. 据人口增长和预期人口统计学改变，到2030年咨询服务的需要将要增高45%。据人口增长和预期人口统计学改变，到2030年咨询服务的需要将要增高45%。 • POP在世界范围内被妇产科同道重视，已形成新的亚学科——妇科泌尿学和盆底重建外科的重要内容。

30. 现代解剖学据矢状面将盆底结构分为前盆腔，中盆腔，后盆腔。现代解剖学据矢状面将盆底结构分为前盆腔，中盆腔，后盆腔。 • 前盆腔：阴道前壁，膀胱，尿道 • 中盆腔：阴道顶部，子宫 • 后盆腔阴道后壁，直肠

31. 前盆腔组织缺陷 阴道前壁膨出无压力性尿失禁可采用术式： 阴道前壁修补术 • 阴道旁侧修补术 • 阴道前壁加补片修补术 阴道前壁膨出伴有压力性尿失禁可采用术式： • 阴道前壁修补术加尿道中段悬吊带术 • 阴道前壁修补术加Burch手术

32. 中盆腔组织缺陷 • 传统经典手术：阴式全宫切除、主骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补、阴道闭合等。 • 传统子宫切除后阴道穹隆膨出较为棘手，发生率2％－45％，尤其是重度子宫脱垂患者术后穹隆膨出发生率更高。值得注意！ • 目前国际较流行且临床有效的手术还有： • 经阴道后路悬吊带术(IVS)——治疗阴道穹隆脱垂有效率91％。也可有效预防重度子宫脱垂切除术后的阴道穹隆膨出。 • 骶棘韧带固定术（SSLF）——适用于子宫脱垂伴有主骶韧带松弛者。 • 子宫骶骨悬吊术——网片两头分别缝合在双骶韧带与骶骨S2的骨膜上。 • 骶尾肌筋膜固定术——近SSLF，更安全。但术后阴道深度略短。

33. 后盆腔组织缺陷 • 传统经典术式：阴道后壁修补术、肛提肌加固缝合术 • 对于重度阴道后壁膨出和修补术后复发者可行加用补片的阴道后壁修补术。 • 肛提肌加固缝合术 • 直肠阴道筋膜加固缝合术 • 阴道后壁“桥”式缝合术 • 加用补片的阴道后壁修补术 • 经阴道后路悬吊带术

34. 手术方式按手术路径可分为经阴道手术、经腹手术和腹腔镜途径。手术方式按手术路径可分为经阴道手术、经腹手术和腹腔镜途径。 手术方式应根据年龄、对性功能保留的要求、阴道壁膨出程度、宫颈长度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症及以往治疗情况等综合分析考虑。 手术器械的改进，以及修补材料的发明应用，盆底修补和重建手术有了突破性进展，效果也不断提高。

35. POP处理原则 • 轻度膨出无症状者——不处理 • 轻度膨出有症状者——非手术治疗为主 • 中度以上膨出——手术治疗为主 • 应手术治疗POP在未生育前不考虑手术治疗，使用子宫托等非手术治疗。 • 完成生育后手术治疗。

36. 盆腔重建手术原则 • 恢复解剖结构和功能 • 修补盆底缺陷组织 • 合理应用替代材料和体现微创（尽可能经阴道、会阴、腹腔镜手术，体现低疼痛低不适，以人为本。）

37. 其它内容： • 宫颈癌诊断新进展、宫腹腔镜的临床应用、月经相关疾病等内容，详见“妇产科疾病诊治新进展高级研修班”讲义（大科保存）。

38. 快乐家庭