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老年人 PCI 术 后 合理 用药

老年人 PCI 术 后 合理 用药. 广州军区广州总医院 向定成. 病例介绍. M,86 DM,HPT, LDL-C 4.62mmol/L Mini-stroke, Pacemaked 5ys ago SAP more than 10y. UAP for 3d (Class 3) resistant to anti-ischemic, triple- antiplatelets and LMWH. ST v 1-6,II,III,avF  1~3mm TnI:1.2ng/L Cr 185umol/L US: LVED: 58mm, LVEF43%.

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老年人 PCI 术 后 合理 用药

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  1. 老年人PCI术后合理用药 广州军区广州总医院 向定成

  2. 病例介绍 • M,86 • DM,HPT, LDL-C 4.62mmol/L • Mini-stroke, Pacemaked 5ys ago • SAP more than 10y. UAP for 3d (Class 3) resistant to anti-ischemic, triple-antiplatelets and LMWH. ST v1-6,II,III,avF 1~3mm • TnI:1.2ng/L • Cr 185umol/L • US: LVED: 58mm, LVEF43%

  3. Diagnosis： NSTEMI (very high risk group) • Strategy • Loading dose of dual-antiplatelet therapy • PCI within 2 hours after admitted

  4. 冠脉造影LM-LAD99%,LM-LCX95%,LAD近中85%*45mmRCA近95%,中70%,远90%冠脉造影LM-LAD99%,LM-LCX95%,LAD近中85%*45mmRCA近95%,中70%,远90%

  5. 介入治疗 LM-LAD病变高度迂曲,在球囊支撑下先后使用Zinger和Runthrough均未通过

  6. 介入治疗 在球囊支撑下PT Graphix2较艰难地通过病变进入LAD,Runthrough进入LCX

  7. 介入治疗

  8. 介入治疗

  9. 介入治疗

  10. 同期完成右冠近段介入治疗

  11. 术后情况 • 术后胸痛消失,尿量正常,气促逐渐好转,监护3天后回到普通病房，12天后出院 • 出院处方 • 阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg ，1/日 • 阿托伐他汀20mg ，1/日 • 依那普利10mg ，1/日 • 倍他乐克23.75增至47.5mg ，1/日 • 呋塞米20mg ，1/日 • 兰索拉唑30mg，1/日 • 氨氯地平5mg ，1/日 • 胰岛素+降糖药物

  12. PCI术后：虎口脱险，仍被狼追？ • AS是多种危险因素作用下的全身性进展性疾病，PCI只解决了最严重的局部狭窄，对基础病变并不起作用，治疗后患者的心血管风险仍较高 — PCI治疗后4年内，30％的患者将会发生严重心血管事件 — PCI治疗后5年随访中无心脏事件生存率仅为50% — 有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉硬化性疾病的普通人群的5～7倍

  13. PCI术后的药物治疗很重要 • 出院处方 • 阿司匹林+氯吡格雷 • 阿托伐他汀  • 依那普利 • 倍他乐克+CCB+DM • 呋塞米 • 兰索拉唑 哪些与PCI有关？

  14. 老年人PCI术后合理用药 • 双联抗血小板治疗 • 老年人特点 • 哪些药可以选择？ • 用多久？ • PPI • 为什么用？ • 哪些药可以用？ • 他汀 • 有必要吗？ • 安全吗？ • 药物相互作用

  15. 老年人PCI术后合理用药 • 双联抗血小板治疗 • 老年人特点 • 哪些药可以选择？ • 用多久？ • PPI • 为什么用？ • 哪些药可以用？ • 他汀 • 有必要吗？ • 安全吗？ • 药物相互作用

  16. 20 -7.4 年 16 -9.2 年 -12 年 12 年 8 4 0 心血管病史 健康 急性心梗史 中风史 动脉粥样硬化疾病显著减少老年高危患者的生存时间 弗明汉研究：60岁男性平均生存时间减少8-12年 Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.

  17. 年龄与ACS患者住院死亡风险：年龄越大，死亡风险越高年龄与ACS患者住院死亡风险：年龄越大，死亡风险越高 调整后比数比 ( 95% CI ) 55-64 2.77 (1.53 - 4.99) 65-74 4.95 (2.78 - 8.79) 75-84 8.04 (4.53 - 14.3) > 85 15.7 (8.77 - 28.3) GRACE注册登记研究 参照基准：<45岁, 风险比数比=1 14国家24165患者资料分析 Am Heart J 2005; 149: 67-73

  18. 预测因子 年龄（/增加10岁） 肌酐清除率（ml/min） <30 30-60 药物治疗 仅LMWH UFH+GP IIb/IIIa LMWH+GP IIb/IIIa 临床表现 HR（/增加30beat） SBP（/增高20mmHg） Killip分级 心脏停搏 ST偏移 95%CI 1.14-1.41 1.27 3.64 2.64-5.01 1.21-2.10 1.58 0.56 0.43-0.73 0.34-0.78 0.41-1.31 0.45 0.73 1.21 1.08-1.37 0.72-0.81 0.76 1.70 1.46-1.89 2.47-7.38 1.62-2.43 4.27 1.98 0 1 2 3 4 5 6 7 8 GRACE研究：年龄是ACS患者30天死亡的预测因子 European Heart Journal 2005;26:2285-2293

  19. 100 美国 1997~2000年 679,299例病人资料 英国 1998~2001年 787,039例病人资料 80 60 高危病人（%） 40 20 0 45-64 65-69 70-74 75-79 80+ 年龄（岁） 65岁上患者，高危患者比例越来越高 * 高危 = CHD史, 脑卒中或TIA, 周围血管病, 糖尿病,高血压 Data Source: Decision Sciences Global Outcomes Research

  20. 老年人对抗血小板药物的反应性相对较低 European Heart Journal (2012) 33, 1241–1250

  21. 95%CI 1.04-1.80 0.63-0.98 预测因子 人口学 年龄>80岁 男性 疾病史 出血 治疗用药 利尿剂 IV多巴胺 右心导管 PCI 药物联合治疗 仅LMWH UFH+GP IIb/IIIa LMWH+GP IIb/IIIa 肌酐清除率（ml/min） <30 30-60 1.37 0.79 1.42-4.19 2.44 1.70-2.77 1.79-3.28 1.48-2.95 1.17-1.98 2.18 2.42 2.10 1.53 0.66 0.48-0.92 1.42-2.90 0.69-2.28 2.02 1.26 2.51 1.82-3.54 1.02-1.71 1.32 0 1 2 3 4 5 高龄是ACS患者院内大出血的预测因子 European Heart Journal 2005;26:2285-2293

  22. 老年ACS患者的抗血小板治疗 ——疗效和安全性的平衡 获益 风险 减少梗塞面积 预防复发 出血风险 Reduction of death+MI in high-risk patients Increased mortality?

  23. 行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林 *与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d *与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d STEMI患者行溶栓治疗前给予阿司匹林（162-325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄≤75岁给予300mg,年龄＞75岁给予75mg）（Ⅰ,A） STEMI患者行溶栓治疗后需无限期使用阿司匹林（ Ⅰ,A ） J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

  24. 老年患者在临床研究中被纳入比例少 • 多项登记研究显示，真实世界中，ACS多为老年患者(≥75岁) • 而目前临床研究(CRT)中仍较少纳入老年患者，仅为登记研究的1/2 图：不同临床试验STEMI患者中≥75岁纳入比例 图：不同临床试验中NSTEMI患者中75岁纳入比例 登记研究 38% 登记研究 28% 临床研究 18% 临床研究 14% NSTEACS (N=1190721) 1 STEMI (N=892236) 2 Circulation 2007;115;2549-2569. Circulation 2007;115;2570-2589.

  25. COMMIT-CCS2研究：波立维+ASA治疗对于老年STEMI患者同样有效COMMIT-CCS2研究：波立维+ASA治疗对于老年STEMI患者同样有效 Chan MY et al. JACC,2008;1:369-78

  26. 普拉格雷vs氯吡格雷

  27. 替格瑞洛 替格瑞洛在ACS患者所有年龄分组中均优于氯吡格雷，但主要来自ACS患者而并非全部来自PCI患者。

  28. DAPT使用时间 包括植入所有类型支架患者，3-6个月(短期)与12个月（长期）使用DAPT复合终点事件无差异。新型支架（佐他莫司涂层支架、生物降解支架）DAPT使用6月安全性明确。 Int J Cardiol 172 (2014) 185–189 Int J Cardiol. 2014 Mar 15;172(2):469-70.

  29. 行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂 J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.

  30. 老年人PCI术后双联抗血小板治疗 • 双联抗血小板治疗是基本原则 • 一定要结合对患者的全面评估做出判断 • 缺血尤其是出血风险的评估始于PCI术前而不是术后 • 手术中的抗凝方案、手术策略和支架的选择 • 新型P2Y12受体拮抗剂尚缺乏足够老年人依据，目前仍以阿司匹林+氯吡格雷为主 • 原则维持1年，根据出血风险、支架类型决定 • 单抗维持终身

  31. 老年人PCI术后合理用药 • 双联抗血小板治疗 • 老年人特点 • 哪些药可以选择？ • 用多久？ • PPI • 为什么用？ • 哪些药可以用？ • 他汀 • 有必要吗？ • 安全吗？ • 药物相互作用

  32. 高龄与消化道出血呈强相关 • 3项ACS研究中30天消化道出血的多变量预测因子。

  33. PPI是预防抗血小板治疗消化道损伤/出血的首选药物PPI是预防抗血小板治疗消化道损伤/出血的首选药物 Lanas A, García-Rodríguez LA, Arroyo MT, et al. Am J Gastroenterol. 2007;102(3):507-15. 研究纳入内镜确诊的上消化道溃疡出血(UGIB)患者2777例及对照者5532例，分析不同抗血小板药物致UGIB的风险，及不同抑酸剂的保护作用 HR(95%CI) 5.6 (5.0-6.3) 0.32 (0.22-0.51) 0.40 (0.22-0.73) 3.2 (2.2-4.4) 0.19 (0.07-0.49) 0.83 (0.20-3.51) ASA或NSAIDs • ASA (100-300mg/d) • + PPIs • + H2RAs 非ASA抗血小板药物 • 氯吡格雷/ 噻氯匹啶 • + PPIs • + H2RAs 减少 上消化道溃疡出血 增加 上消化道溃疡出血

  34. 氯吡格雷：与PPI竞争共同代谢途径CYP2C19PPI会影响氯吡格雷抗血小板作用吗？氯吡格雷：与PPI竞争共同代谢途径CYP2C19PPI会影响氯吡格雷抗血小板作用吗？ CYP2C19酶：氯吡格雷与PPI的主要共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性 ABCB1调控 药物吸收分布 肝脏主要代谢酶： 细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19) 降低活性氯吡格雷血药浓度 降低血小板聚集抑制率 ADP receptor (P2RY12) 缺血性事件率可能上升 Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M,et al. N Engl J Med. 2009; 360: 363-75.

  35. 2011权威指南最新推荐：对于双联抗血小板治疗者，应谨慎评估PPI使用适应症2011权威指南最新推荐：对于双联抗血小板治疗者，应谨慎评估PPI使用适应症 2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南 I IIa IIb III 有既往消化道出血史需接受DAPT的患者应使用PPI C 在消化道出血风险增高（例如高龄、联用华法林/激素/非甾体消炎药/HP感染等）的患者中使用PPI是合理的 C 不推荐在下消化道出血患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得潜在获益较少。 C 2011年ESC NSTEACS指南 I IIa IIb III 对于DAPT治疗者，如有既往消化道出血或胃溃疡史推荐联用PPI(尽量避免选用奥美拉唑)，如伴有多个出血危险因素适合使用PPI A Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. Circulation. 2011;124(23):e574-651. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.

  36. 双联抗血小板+PPI • 老年人往往同属缺血和出血高危人群，双抗在降低缺血风险的同时必然增加消化道出血风险 • 若消化道出血高危患者联合使用PPI可降低出血风险 • 目前无证据表明PPI会降低氯吡格雷的抗血小板治疗效应 • 不同PPIs之间是否存在差异尚无统一意见

  37. 老年人PCI术后合理用药 • 双联抗血小板治疗 • 老年人特点 • 哪些药可以选择？ • 用多久？ • PPI • 为什么用？ • 哪些药可以用？ • 他汀 • 有必要吗？ • 安全吗？ • 药物相互作用

  38. 治疗现状与心血管风险的悖论老年高危患者他汀治疗率低下治疗现状与心血管风险的悖论老年高危患者他汀治疗率低下 老年高危患者他汀处方率：19% JAMA. 2004;291:1864-1870

  39. 辛伐他汀40mg老年患者获益与CTT荟萃分析一致 老年患者亚组：主要冠脉事件 14.2 11.9 11.1 9.5 9.2 8.5 6.2 6.1 Raffel OC et al. (2006) Drug Insight: statin use in the elderly. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 3:318–328

  40. 2007中国成人血脂异常防治指南并未区分患者年龄2007中国成人血脂异常防治指南并未区分患者年龄

  41. CARDS－老年亚组：老年糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好CARDS－老年亚组：老年糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好 下列事件无一例报道： 持续肝酶升高超过X3ULN，持续肌酶升高超过X10ULN，横纹肌溶解 H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384

  42. MIRACL：大剂量阿托伐他汀用于ACS老年人群，肝脏安全性良好MIRACL：大剂量阿托伐他汀用于ACS老年人群，肝脏安全性良好 Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online

  43. 注意事项——他汀与药物相互作用

  44. 多种药物合用临床常见且不可避免 PROSPER研究中合并药物数 700 安慰剂 (n=2913) 普伐他汀(n=2891) 600 500 • 平均伴随药物治疗数 = 3.6 • 最大伴随药物治疗数 : 安慰剂 = 14 • 普伐他汀 = 16 患者数 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 药物治疗数 PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.

  45. 联合用药产生药物间相互作用的机率 100 90% 75 发生相互作用比例(%) 50 50% 25 18% 0 2 4 8 正在应用药物数 Williams et al. Ir J Med Sci. 1999. Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.

  46. 药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中 • 多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出 • 部分药物被称为“前药”，需经代谢后产生活性成份，发挥作用 • 现有60%以上的药物是通过细胞色素P450酶代谢的 • 细胞色素P450酶3A4是主要的同工酶 • 多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。

  47. 他汀的药物相互作用 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀 • 与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 • 心血管药物(华法令、钙离子拮抗剂、氯吡格雷、贝特类、地高辛、烟酸) • 抗菌药 (克拉霉素、红霉素) • 抗哮喘药物 (茶碱) • 免疫抑制剂 (环孢素) • 胃肠道药物 (奥美拉唑) CYP 450 2C9 CYP 450 3A4 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553–64 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257–77

  48. 他汀与氯吡格雷的药物相互作用 阿托伐他汀引起氯吡格雷抗凝作用的减弱呈剂量反应效应 血小板凝集比例％ 阿托伐他汀 Lau et al, Circulation 2003;107:32-37

  49. 他汀与氯吡格雷的药物相互作用对终点事件的影响(CREDO研究)他汀与氯吡格雷的药物相互作用对终点事件的影响(CREDO研究) Circulation 2003;108:921-4

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