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Les dernières études sur les statines doivent-elles modifier nos prescriptions ?

Les dernières études sur les statines doivent-elles modifier nos prescriptions ?. Patrick Friocourt Service de Médecine Interne 1. Centre Hospitalier de Blois. Les nouveautés lipides 2002 !. Étude n âge (incl; moyenne) suivi

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Les dernières études sur les statines doivent-elles modifier nos prescriptions ?

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  1. Les dernières études sur les statines doivent-elles modifier nos prescriptions ? Patrick Friocourt Service de Médecine Interne 1. Centre Hospitalier de Blois

  2. Les nouveautés lipides 2002 ! • Étude n âge (incl; moyenne) suivi • HPS* 20 536 40 à 80 ans 5 ans 5 806 > 70ans • 1263 > 75 ans • PROSPER** 5 804 70 à 82 ans ; 75 ans 3,2 ans • ALLHAT-LLT*** 10 355 > 55 ans ; 66 ans 4,8 ans moy • LIPID**** 7680 62 ans 8 ans • 1 023 > 70 ans *Lancet juillet 2002 ; ** Lancet nov 2002 ; ***JAMA dec 2002 ; Lancet avril 2002

  3. Traitements hypolipémiants : argumentaire • Relation entre LDL-C élevé et augmentation du risque de cardiopathie ischémique • Essais cliniques et études d’observation : chaque diminution de 1% du cholestérol sérique -----> 1.5 à 3% réduction de cardiopathie ischémique • La baisse du cholestérol ralentit la progression de l’athérosclérose et semble inhiber la rupture de la plaque • La baisse du cholestérol entraîne une augmentation de la survie des coronariens • … chez l’adulte d’âge moyen

  4. Bénéfices cliniques de la réduction de la cholestérolémie • Méta-analyse de 38 essais : toute réduction de 10% du cholérestérol total s’accompagne d’une diminution de • mortalité coronaire : 15% (P<0.001) • mortalité globale : 11% (P<0.001) • Sans augmentation de la mortalité non coronaire Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952.

  5. Relations entre événements coronariens et taux de LDL-C : études avec les statines 4S-PI 30 HPS-Pl 25 Prévention 2° 4S-Tt HPS-Tt 20 % with CHD event LIPID-Tt 15 LIPID-PI CARE-Tt CARE-PI Prévention 1° HPS-Pl 10 w/revasc+stroke CHD only AFCAPS-PI HPS-Tt WOSCOPS-PI 5 WOSCOPS-Tt AFCAPS-Tt 0 PI = placebo Tt = traitement 70 90 110 130 150 170 190 210 Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL) HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.

  6. Rapport de risque et risque attribuable (%) selon l’âge, chez des hommes des premiers et 5èmes quintiles du taux de cholestérol dans l’étude MRFIT Age Malenka DJ, Baron JA Arch Int Med 1988; 148 : 2247-52

  7. Les sous-groupes des études montrent que le « sujet âgé » tire bénéfice de la baisse du cholestérol (intervention) Mais pas le « très vieux » Épidémio descriptive Et chez le sujet âgé ? ≥ 65 ans < 65 ans LaRosa JAMA 1999; 282: 2340-46 Études d’intervention : PROSPER et sous-groupe de HPS

  8. Étude Prospective de la Pravastatine chez le sujet âgé à Risque (PROSPER)Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk • 5 804 patients âgés de 70 à 82 ans (moyenne 75 ans) • ayant des ATCD de pathologie vasculaire (n = 3 239) ou des facteurs de risque cardio-vasculaire (n = 2565) • Tirage au sort pravastatine 40 mg/j ou placebo • Cholestérol basal 155 – 348 mg/dL • Suivi moyen 3,2 ans • Critère principal (composé) : décès coronaire, IDM non mortel, AVC mortel ou non Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630

  9. PROSPER : critères principaux Shepherd J et al. Lancet 2002;360:1623–1630.

  10. PROSPER : évolution et objectifs • Décès coronaire, IDM non mortel, AVC mortel ou non • Décès coronaire ou IDM non fatal • AVC

  11. PROSPER : décès - 24% Shepherd J. American Heart Association Scientific Sessions 2002.

  12. PROSPER : prévention primaire et secondaire (Lancet 2002)

  13. HPS : critères d’inclusion MRC/BHF Heart Protection Study • Patients à haut risque de décès cardiaque en raison d’ATCD de : • IDM ou autre pathologie coronaire • Autre pathologie occlusive artérielle • Diabète ou HTA traitée • Âgés de 40 à 80 ans, 20 536 patients • 5 806 > 70 ans; 1263 > 75 ans • Cholestérol total > 3,5 mmol/l (135 mg/dl) • Pas de contre-indication à un traitement par statine ou vitamines

  14. HPS : événements majeurs

  15. HPS : accidents vasculaires majeurs en fonction de l’âge Données à l’inclusion SIMVA. PLACEBO Rate ratio & 95% IC (10269) (10267) STATINE mieux PLACEBO mieux Age < 65 831 (16,9%) 1091 (22,1%) 65 - 69 512 (2,9%) 665 (27,2%) 70 - 74 548 (23,8%) 620 (27,7%) ³ 75 142 (23,1%) 209 (32,3%) (2P<0.00001) Ensemble 2033 (19,8%) 2585 (25.2%) 24% SE 3 réduction 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  16. HPS : Simvastatine & accidents vasculaires majeurs en fonction du LDL-cholestérol Rate ratio & 95% IC Taux initial SIMVASTATINE PLACEBO (10 269) (10 267) STATINE mieux PLACEBO mieux LDL cholestérol (mg/dl) < 100 282 (16,4%) 358 (21%) ³ 100 < 130 668 (18,9%) 871 (24,7%) ³ 130 1 083 (21,6%) 1 356 (26,9%) Ensemble 2 033 (19,8%) 2 585 (25,2%) - 24% SE 3 (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  17. HPS : accidents vasculaires majeurs en fonction des taux de HDL-cholestérol et de triglycérides Taux à l’inclusion SIMVASTATINE PLACEBO Rate ratio & 95% IC (10 269) (10 267) STATINE mieux PLACEBO mieux HDL cholestérol (mmol/l) < 0,9 (35 mg/dl) 818 (22,6%) 1 064 (29,9%) ³ 0,9 < 1,1 560 (20,0%) 720 (25,1%) ³ 1,1 (43 mg/dl) 655 (17,0%) 801 (20,9%) Triglycérides (mmol/l) < 2,0 (177 mg/dl) 1 101 (18,3%) 1 432 (23,7%) ³ 2,0 < 4,0 743 (21,6%) 939 (27,3%) ³ 4,0 (354 mg/dl) 189 (23,2%) 214 (27,1%) Ensemble 2 033 (19,8%) 2 585 (25,2%) 24% SE 3 réduction (2P<0.00001) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  18. HPS et VITAMINES : Différentes causes de mortalité CAUSE DE DÉCÈS VITAMINES PLACEBO Rate ratio & 95% CI (10 269) (10 267) VITAMINES mieux PLACEBO mieux Vasculaire Coronaire 664 630 Vasculaire autre 214 210 TOUTE CAUSE VASCULAIRE 878 840 +5% SE 5 (8,6%) (8,2%) (NS) Non vasculaire Néoplasique 359 345 Respiratoire 103 101 Autre cause médicale 90 82 Non médicale 16 21 NON VASCULAIRE 568 549 + 4% SE 6 (NS) (5,5%) (5,3%) TOUTES CAUSES 1446 1389 + 4% SE 4 (14,1%) (13,5%) (NS) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

  19. HPS : conclusions • La simvastatine à la dose de 40mg/jour réduit de près d’1/3 le risque d’accident cardiaque, d’AVC et de revascularisation. • Quels que soient : • Le taux de cholestérol • L’âge • Le sexe ou les autres traitements

  20. Relations entre événements coronariens et taux de LDL-C : études avec les statines 4S-PI 30 HPS-Pl 25 HPS-Tt Prévention 2° 4S-Tt 20 % with CHD event LIPID-Tt 15 LIPID-PI CARE-Tt CARE-PI Prévention 1° HPS-Pl 10 w/revasc+stroke CHD only AFCAPS-PI HPS-Tt WOSCOPS-PI 5 WOSCOPS-Tt AFCAPS-Tt 0 PI = placebo Tt = traitement 70 90 110 130 150 170 190 210 Mean LDL-C level at follow-up (mg/dL) HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients. HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615. LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349. Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301.

  21. Réduction LDL et évènements CV dans les essais avec les statines Maron Circulation 2000; 101 : 207-213 30 20 Population à haut risque Taux évènements CV (% à 5 ans) 10 Risque minimum Population à faible risque 0 basal 40 30 20 Réduction du LDL sous traitement (%)

  22. En fonction de l ’âge : à 40 ans 54% à 50 ans 39% à 60 ans 27% à 70 ans 20% à 80 ans 19% Délai (hommes 55 - 64 ans) : < 2 ans 7% (0 - 14%) 2- 5 ans 22% (15 -28%) > 5 ans 25% (15 -35%) Réduction de 0,6 mmol/l du taux de cholestérol et diminution de l’incidence des cardiopathies ischémiques MR Law : BMJ 1994; 308 : 367-372

  23. Traiter : jusqu’à quel âge ? • High-risk elderly patients PROSPER from cholesterol-lowering therapy • Les seuils en dessous desquels la baisse du cholestérol ne réduit pas le risque sans danger sont des concentrations beaucoup plus basses (inférieures à 2 mmol/l) que celles rencontrées dans les populations occidentales. Collins Lancet 2002; 360 : 1618-1619

  24. Conclusion • Le traitement de l’hypercholestérolémie (ou la baisse du cholestérol ??) semble justifié chez la personne âgée en prévention secondaire • Si • Le patient a de nombreuses années de vie de qualité devant lui ? • Le patient est motivé pour suivre ce traitement. • En tenant compte des autres pathologies et autres traitements ?

  25. ANDEM : Recommandations (1996)Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale • Prévention secondaire : étendre après 70 ans les recommandations des traitements hypocholestérolémiants prouvés efficaces • Prévention primaire : prudence après 70 ans • Prolonger la prévention primaire des sujets atteints d’hypercholestérolémie majeure (LDL-C > 2,20 g/l) antérieurement traités • Instauration d’un nouveau traitement : démarche rare et individuelle

  26. FIN

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