Обострение ХОБЛ

1. Обострение ХОБЛ

2. Частота развития обострений ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания • Исследования ISOLDE, EUROSCOP, CopenhagenCityLungStudy 3.0 2.5 2.0 Частота обострений в год 1.5 1.0 0.5 0 < 1.251.25-1.54 >1.54 2.40 2.50 ОФВ1, Л Burge & Wedzicha. Eur Respir J Suppl 2003; 41: 46s-53s

3. Клиническое течение ХОБЛ:последствия обострений ХОБЛ Снижение Увеличение смертности качества жизни, и госпитализаций, связанного со здоровьем связанных с обострениями Обострения Ускоренное Рост стоимости снижение медицинской помощи ОФВ и прямых 1 затрат

4. Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин смерти 1ое 2ое 3е 4е 5е 6е 7е 8е 9е 10е 1990 2020 Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания Инфекции нижних дыхательных путей Расстройства пищеварения Перинатальная патология ХОБЛ Туберкулез Корь Дорожно-транспортные происшествия Рак легких Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания ХОБЛ Инфекции нижних дыхательных путей Рак легких Дорожно-транспортные происшествия Туберкулез Рак желудка ВИЧ Суицид Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997;349:1498–1504.

5. Госпитализируемые пациенты с обострением ХОБЛ: • Смертность – 10% • ИВЛ – 40%

6. Обострение ХОБЛ(рабочая группа специалистов по болезням легких США и Европы) • Относительно длительное (не менее 24 час) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности клинических проявлений, характеризующееся острым началом и требующее изменения обычной схемы лечения.

7. Причины обострения ХОБЛ:

8. Наиболее часто встречающиеся респираторные патогенные микроорганизмы при обострении ХОБЛ

9. Классические признаки обострения ХОБЛ:

10. Оценка больных с обострением ХОБЛ:

11. Классификация тяжести обострения ХОБЛ

12. Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в стационар: • Значительное усиление клинических проявлений (внезапное развитие одышки в покое); • Обострение у пациента с ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ1 <30%); • Появление новых симптомов (цианоз, отеки); • Отсутствие улучшения в ответ на начальное лечение; • Тяжелые сопутствующие заболевания; • Впервые возникшие аритмии; • Диагностические трудности; • Пожилой возраст; • Недостаточные ресурсы для лечения в домашних условиях.

13. Показания к госпитализации пациентов с обострением ХОБЛ в ПИТ: • Тяжелая одышка, не поддающаяся начальному экстренному лечению; • Нарушение сознания (оглушение, кома); • Персистирующая или прогрессирующая гипоксемия ( РаО2 < 50 мм.рт.ст. и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм.рт.ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН< 7,3) несмотря на кислородотерапию или и неинвазивнуювентиляию легких.

14. Терапия обострения ХОБЛ • Бронходилататоры • 2-агонисты • Антихолинергики • Теофиллины (?) • Кортикостероиды • Антибиотики • Контролируемая О2-терапия • Респираторная поддержка GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

15. Терапия обострения ХОБЛ • Бронходилататоры – препараты первой линии лечения. GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

16. Обострение ХОБЛ: -агонисты или антихолинергики?  ЧСС  РаО2 мм Hg мин-1 6 6 +5.8 4 4 2 2 р < 0.05 р= NS p < 0.01 0 0 -4 р < 0.05 -2 -4 -4 -8 -6.2 -6 -12 -14 -16 Ипр 2-аг Ипр 2-аг Karpel et al. Chest 1991; 98: 835-39

17. Бронхолитическая активность ипратропиума и сальбутамола у больных ХОБЛ Ипратропиум Сальбутамол Плацебо 1.4 1.3 1.2 ОФВ1 (L) 1.1 время после ингаляции, часы 1.0 Исходно 1 2 3 4 5 6 Braun SR et al. Am J Med 1989; 91: 285- 325

18. MISTRAL: влияние Спиривы на число обострений у больных ХОБЛ Тиотропий (n=497) 3 35% Снижение* Плацебо (n=506) 36% Снижение* 2 Число обострений на пациента в год 1 0 Все обострения Умеренные/тяжелые обострения † *p<0.001, p<0.0001 Dusser et al. 2006 + «обычное» лечение Dusser et al. Eur Respir J 2006; 27: 547

19. Бета – адреномиметики. Сальбутамол 2,5 мг (или фенотерол 1,0 мг) через небулайзер или сальбутамол 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи ДАИ каждые 4-6 час в течение первых 24-48 час лечения или до стабилизации клинической картины.

20. Преимущества комбинированной терапии ипратропий/2-агонист • Влияние препаратов на различные отделы бронхов • Различная продолжительность действия • Аддитивное действие препаратов • Меньшее число побочных эффектов ипратропий сальбутамол ипратропий фенотерол Беродуал

21. Изменение показателя ЕВД у больных с обострением ХОБЛ при терапии сальбутамолом и сальбутамолом/ипратропием ** * Евд, л Исходно 1 час 1 сутки 3 суток 7 суток *р=0.010 **р=0.015 Терапия сальбутамолом (n=24) Терапия сальбутамолом/ипратропием (n=26) Авдеев и кол. Пульмонология 2007; № 3: 56-65

22. Системы доставки ингаляционной терапии при обострении ХОБЛ • Выбор системы доставки зависит от дозы препаратов, способности больного пользоваться устройством, доступных ресурсов для наблюдения за проводимой терапией • При тяжелом обострении ХОБЛ пациенты часто не могут правильно выполнять маневры, что делает необходимым использование небулайзеров

23. Теофиллин при обострении ХОБЛ: • Слабый бронхорасширяющий эффект • Небольшая широта терапевтического действия • Выраженные побочные эффекты • Являются препаратами второй и третьей линии Исследований, посвященных изучению теофиллинов мало.

24. Метилксантины при обострении ХОБЛ: эффективность 1 влияние на время госпитализации 0.8 0.6 Аминофиллин Пропорция больных 0.4 Плацебо 0.2 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Дни в стационаре N=80 Duffyet al. Thorax 2005; 60: 713

25. ВЫВОДЫ: Бронхолитическая терапия при обострении ХОБЛ • Короткодействующие ингаляционные бета-агонисты (уровень доказательности А). • При отсутствии эффекта + антихолинергические препараты. • Метилксантины (в/в) – препараты второго ряда, при неадекватном или недостаточном ответе короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности В).

26. GOLD Workshop ReportЛечение обострения ХОБЛ Системные глюкокортикостероиды являются эффективными препаратами при обострении ХОБЛ. Они сокращают время восстановления и более быстро восстанавливают показатели ФВД (Уровень A) GOLD Executive Summary. Eur Respir J 2007; 176: 532-555

27. Системные ГКС при обострении ХОБЛ 100 1.2 ГКС Плацебо 127 ГКС 75 67 1.1 120 137 50 130 1.0 82 140 103 ОФВ1 (л) 25 0.9 77 % изменения ОФВ 1 после бронхолитика 0 Плацебо 92 86 145 0.8 95 -25 101 0.7 Д 2 Д 5 Д 0 Д 2 Д 3 Д 1 Д 1 Исходно Д3 Д4 Неделя 2 Неделя 8 Неделя 26 Время Niewohner, NEJM 1999 Davies, Lancet 1999

28. Глюкоза крови у больных с обострением ХОБЛ на фоне терапии преднизолоном, будесонидоми плацебо Нет ГКС Преднизолон 40 мг/с в/в Будесонид 6 мг/с неб глюкоза (мг/дл) исходно 24часа 72 часа 7 дней 10 дней N=141 Время во время госпитализации Gunen et al. Eur Respir J 2007; 30:399-400

29. ВЫВОДЫ: ГКС • Как добавление к бронхолитической терапии, в/в или per os (уровень доказательности А). • per os 30 – 40 в течение 7 – 10 дней (уровень доказательности А).

30. Когда назначать антибиотики? • Гнойная мокрота (+ одышки/объема мокроты) • Тяжелое обострение (ОДН, показания к НВЛ/ИВЛ) • Повышение уровня биомаркеров (анализ крови, СРБ).

31. Стратификация по группам пациентов с обострением ХОБЛ, нуждающихся в лечении антибиотиками (АБ)

32. Факторы риска неблагоприятного исхода: • Наличие сопутствующих заболеваний • Тяжелая форма ХОБЛ • Частые обострения – более 3 раз в год • Применение антибактериальных препаратов в последние 3 месяца

33. Лечение антибиотиками (АБ) при обострениях ХОБЛ

34. Вентиляционное пособие у больных с обстрением ХОБЛ • Цель: снижение смертности и уменьшение симптомов болезни. • Неинвазивнаяинтермиттирующая вентиляция (НИВ) • ИВЛ

35. Показания к О2-терапии у больных ХОБЛ • SaO2 < 90% • или • РаО2< 60 мм рт.ст.

36. Неинвазивная вентиляция легких Респираторная поддержка без использования искусственных дыхательных путей (ИТ/ ТС)

37. Показания в НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН (как минимум, наличие 2 критериев) • Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс • ЧД > 25 дыханий/мин • Умеренный/выраженный ацидоз (pH < 7.35) и гиперкапния (PaСO2 > 45 mmHg) • Тяжелая гипоксемия (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) Mehta & Hill. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-577

38. Эффективность НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН Lightowler et al. BMJ 2003; 326:185

39. Вывод: НВЛ – является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных с ХОБЛ. (уровень доказательности А).

40. Показания в ИВЛ у больных ХОБЛ • Непереносимость НИВ. • Тяжелая одышка, использование вспомогательных мышц, абдоминальный парадокс • ЧД > 35 дыханий/мин • Жизнеугрожающая гипоксемия • Тяжелый ацидоз (pH < 7.25) и гиперкапния (PaСO2 > 45 mmHg) • Остановка дыхания • Сердечно-сосудистые осложения • Другие осложнения (сепсис, пневмония, ТЭЛА, массивный плевральный выпот)

41. Респираторная поддержка при ОДН у больных ХОБЛ • По мере возможностей необходимо избегать ИВЛ. • Aлгоритм респираторной поддержки: НВЛ Лицевая маска Носовая маска Инвазивная ИВЛ Отлучение Спонтанное дыхание НВЛ

42. Алгоритм лечения обострения ХОБЛ:

43. Лечение ХОБЛ в отделении: • Оценить тяжесть симптомов, газы крови, рентгенограмму грудной клетки. • Назначить управляемую кислородотерапию и повторить измерение газов артериальной крови через 30-60 мин. • Бронхолитики: • Увеличить дозу и/или частоту приема • Комбинация • Спейсеры или небулайзеры • Рассмотреть возможность в/в использования аминофиллина, если необходимо. • Добавить ГКС per osили в/в. • Антибиотики per osили в/в. • Рассмотреть возможность ИВЛ.