BULOSES

1. BULOSES Doenças de natureza auto-imune que se apresentam clinicamente por bolhas e eventualmente vesículas. Estas podem ter localização intra ou sub-epidérmica. Bolhas intra-epidérmicas = Pênfigos = Acantólise = Sinal de Nikolsky

3. PênfigosBuloses auto-imunes da pele e mucosas, causadas por Ac dirigidos a moléculas de aderência celular. .Ac normalmente classe Ig G.Agdesmogleínas dos desmossomas Quatro tipos principais de pênfigo: .Foliáceo .Vulgar .Pênfigo por Ig A .Pênfigo paraneoplásico # Tendência a considerar natureza multifatorial com vários agentes desencadeantes e exacerbadores.

4. Pênfigo Antígeno Imunofluorescencia Foliáceo Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3 (Eritematoso) Desmogleína 1 Ig G intercelular e C3, faixa de Ig G e C3 ZBM Vulgar Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3 (Vegetante) Desmogleína 3 Ig G intercelular e C3 ParaneoplásicoDesmogleínas 1 e 3 Ig G e C3 Desmoplaquina 1 e 2 + C3 linear ZBM Periplaquina e outros Pênfigo por Ig A Desmocolina1 Ig A intercelular

5. CLASSIFICAÇÃO Pênfigo foliáceo endêmico / não endêmico - variante: P. eritematoso Pênfigo vulgar / variante: vegetante #Pênfigo induzido por drogas Pênfigo paraneoplásico Pênfigo por IgA *

6. Pênfigo foliáceo Pode se iniciar por lesões na face, couro cabeludo e áreas seborreicas.* variante: pênfigo eritematoso - doença de Senear - Usher. Pênfigo foliáceo não endêmico: Ocorrência universal, características mais semelhantes ao Vulgar. Pênfigo foliáceo endêmico (p. foliáceo brasileiro, “fogo selvagem”): ocorrência em quase todo território brasileiro, preferencialmente centro-sudeste-sul, alta prevalência na área rural, pacientes mais jovens, elevada ocorrência familial (12% dos casos), vetor desencadeando auto-imunidade ( Simuliunnigrimanus)

7. PENFIGO FOLIÁCEO BRASILEIRO Patogênese envolvendo: . fatores imunológicos – auto-anticorpos antiepiderme: IgG. . f. imunogenéticos – sistema HLA . f. ambientais – distribuição geográfica peculiar, casos em crianças e jovens, áreas do S. nigrimanus. Apresentações clínicas: . Formas localizadas ou frustras . Generalizadas . Em remissão ou inativa: hiperpigmentada

11. Diagnóstico: .Exame clínico - sinal de Nikolsky . Exame citológico (citodiagnóstico de Tzanck) - células acantolíticas . Exame histopatológico - bolha intramalpighiana alta .Imunofluorescência indireta - Ig G - 80 a 90% dos pacientes - Ac tipo pênfigo .Imunofluorescência direta - 100% de positividade na área lesional ou perilesional. Esta pode permanecer positiva por vários anos, mesmo com evidências de cura clínica. Tratamento: Corticoterapia sistêmica associada ou não a outros imunossupressores. Prednisona – 1 a 2 mg/kg/dia Azatioprina, Ciclofosfamida

13. Penfigo eritematoso

15. Pênfigo vulgar Forma mais severa, acometimento primário de mucosas que pode durar anos, bolhas pouco tensas, conteúdo citrino ou hemorrágico, crescimento centrífugo, tendência à generalização. * variante: pênfigo vegetante - predileção por áreas flexoras. Histopatologia: Bolhas acantolíticas baixas, próximo à camada basal (supra-basal). Imunofluorescência:Ig G e C3 nos espaços intercelulares. Tratamento: Como no Pênfigo foliáceo, corticoterapia e imunossupressores, porém doses mais altas.

23. # Pênfigo induzido por drogas Grupamento sulfidrila- reação cruzada com desmogleínas: captopril, penicilina, piroxicam. Outras drogas: fenóis, rifampicina, aspirina, bloqueadores dos canais de cácio, inibidores da ECA, levodopa,glibencamida, anti-inflamatórios não-esteróides. Clinicamente mais semelhante ao pênfigo foliáceo (3:1)?? Suspensão da droga nem sempre suspende o processo, necessitando tratamento convencional.

24. Pênfigo paraneoplásico Clinicamente polimorfismo lesional predominando nas regiões superiores do corpo e grave acometimento de mucosas. . Associação preferencialmente a neoplasias linfo-reticulares- linfoma e timoma mais comuns, embora sejam descritas associações com outros tumores. . Critérios clínicos e imunológicos para identificação. Diversidade de apresentações clínicas.(SPAM – síndrome paraneoplásica auto-imune de múltiplos órgãos). Evolução do Pênfigo independente da neoplasia. Tratamento da neoplasia e corticoterapia.

25. Pênfigo por Ig A Quadro raro, onde ocorre depósito de Ig A intraepidérmica e auto-anticorpos circulantes tipo Ig A, clinicamente semelhante aos demais. #Pustulose sub- córnea ou dermatose neutrofílica por IgA. . Mais comum em mulheres, lesões flexurais, com prurido.

26. Penfigóides Estruturas atingidas: hemidesmossomas e filamentos de ancoragem. Bolhas sub-epidérmicas, sem acantólise, sem sinal de Nikolsky Penfigóidebolhoso Penfigóide cicatricial

27. PenfigóideBolhoso Predomina em pacientes idosos, bolhas tensas, grandes, tendendo à generalização, raramente atingindo mucosas ( 10 a 35% dos casos). . Anticorpos classe Ig G em 70% dos casos. . Associação com neoplasias é discutível e para alguns autores decorrente da faixa etária. . Algumas drogas também tem sido implicadas na etiologia: Penicilina*SulfassalazinaTerbenafina Furosemida Nifedipina *Captopril*Enalapril Cloroquina * tb Pênfigo foliáceo

29. Diagnóstico .Histopatologia: Bolha sub-epidérmica com degeneração da basal. * Colher preferencialmente lesão bolhosa nova. Imunofluorescência direta: padrão linear na membrana basal – Ig G e C3. I. indireta: Ig G circulante em 80% dos casos. Tratamento Apesar de ser citada a prednisona como droga de eleição, a tendência atual é de usar Tetraciclina ( 2g/dia) associada à Niacinamida( 1,5 a 2g/ dia) . Pode ser autolimitada, com involução após 15 meses. ou ter prognóstico resrvado nos mais idosos.

33. Penfigóide Cicatricial Quadro preferencialmente restrito às mucosas, involução cicatricial, pouca freqüência de Ac anti-membrana basal. Prognóstico reservado - sinéquias(doença mucossinequiante de Lothar/Jacob); associação de alguns tipos de HLA a variantes oculares e orais. *Associação com neoplasias aprece ser mais importante que no PenfigoideBolhoso. Freqüência do acometimento mucoso: Oral - 91%; conjuntival - 66%; laríngea - 21%; genital - 19% Lesões cutâneas em apenas 25% dos casos. Tratamento:corticoterapia associada à ciclofosfamida, sulfapiridina, tacrolimus, medidas locais.

36. Dermatite Herpetiforme (Dermatite de Duhring – Brocq) Quadro benigno, polimorfo, bolhas tendendo ao agrupamento, simétricas, acompanhadas de prurido. . Associação à enteropatia glúten - sensível, clínica ou sub-clínica. Mais comum no sexo masculino ( 3:2), principalmente entre 20 e 40 anos. Histopatologia: bolha sub- epidérmica. Biopsiar área urticada próximo à bolha. Imunofluorescência: depósito granular, fibrilar ou pontilhado, Ig A na junção dermo-epidérmica com acentuação no topo das papilas. Tratamento: Dieta livre de glúten, dapsona, sulfapiridina ou tetraciclina com niacinamida.