CONSIDERAŢII DIAGNOSTICE ÎN REVĂRSATELE SEROASE PLEURALE, PERICADICE si PERITONEALE

1. CONSIDERAŢII DIAGNOSTICE ÎN REVĂRSATELE SEROASE PLEURALE, PERICADICE si PERITONEALE Curs

2. Managementul revarsatelor pleuro-pericardice si peritoneale maligne Protocol de lucru • Algoritmul de lucru propus pentru investigarea revarsatelor seroase unilaterale nediagnosticate (1), presupune parcurgerea mai multor etape: • Maskell NA & Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adullts. Thorax 2003: 58:8-17

3. ALGORITMUL DGN PENTRU INVESTIGAREA REVARSATELOR I. Istoricul, examenul clinic sI radiografia toracica • TC sugereaza un transudat (ICS, hipoalbum, dializa) • Da  tratament cauzal • Nu  aspirare II. Lichidul aspirat • Ex.biochimic: proteine, LDH, pH • Ex. microbiologic: col. Gram, ZN, culturi si sensib; • Ex. citologic • Se suspicioneaza un transudat • Da  tratament cauzal – daca se sugereaza un dgn etiol • Nu rez-neg  se trimite la pneumoftoziolog - CT III. Tomografia toracica • biopsie - recoltare de tesut pleural sub ghidare CT / US sau in cursul toracoscopiei • Ex histologic + cultura pentru bK • Da  cauza cunsocuta - tratam. corespunzator • Nu  • repeta - aspirare pleurala / punctie pleurala: ex citol, microbiol + teste speciale • se reconsidera toracoscopia sise urmareste evolutia

4. I. EVALUAREA CLINICA SI A ISTORICULUI • Evaluarea clinica si istoricul pacientului - sa identifice transudatele (2) • In diagnosticul imagistic, tehnicile ce trebuie aplicate succesiv pentru evidentierea revarsatelor sau proceselor tumorale pleurale sunt (3): • Rg evidentiaza un revarsat pleuralunilateral semnificativ • Eco • CT - da informatii despre tumora primara, ggl mediastinali si ingrosarea pleurala • MRI - permite identificarea implicarii peretelui toracic, extensiei sub-diafragmatice si rezecabilitatii 2. Aisner J. Current approach to malignant mesothelioma of the pleura. Chest 1995; 107: 332S-344S 3. Wechsler RJ, Rao VM, Steiner RM. The radiology of thoracic malignant mesothelioma. Crit Rev Diagn Imaging 1983; 20:283-310

5. II ASPIRAREA LICHIDULUI PLEURALtehnica minim invaziva • Se considera ca 50 de ml de lichid recoltat steril este un esantion adecvat pentru diagnostic, care se distribuie in 3 recipiente pentru diagnosticul: • biochimic (proteine, LDH, pH;) • microbiologic(coloratia Gram si ZN;) • citologic: o cantitate de 20 de ml de lichid proaspat este adecvata pentru examenul citologic;

6. Analiza biochimica 1. Analiza biochimica • Scop: • incadrarea exacta a lichidul recoltat in categoria transudat sau exudat • Rezultat: • Daca proteinele sunt la limita (25-35g/l) se recomanda aplicarea criteriilor Light pentru o diferentiere de acuratete intre exudate si transudate

7. Criteriile Light de diferentiere a transudatelor de exudate

8. pH-ul • un exudat pleural cu pH < de 7.2 indica: • o cauza infectioasa, AR, ruptura esofagului sau malignitati 4. Rodriguez P, Lopez M. Low pH levels in malignant pleural effusions. Diagnostic significance and prognostic value in respect to pleurodesis. Am Rev Respir Dis 1989;139:663–7.

9. Examenul microbiologic si citologic 2. Examenul microbiologic • Ex direct - coloratia Gram si ZN • Culturi - bK, anaerobi, etc 3. Examenul citologic • Aprecierea numarului si tipului de celule in revarsatul lichidian (5) • Daca revarsatul lichidian este hematic poate fi asociat cu o malignitate, tuberculoza, infarct pulmonar post-embolic, trauma, revarsat pleural benign post-expunere la azbest, etc 5. Light RW. Pleural effusions. Med Clin North Am 1977;61:1339–52

10. Neutrofilia revarsatelor • Cand predomina PMN, se ia in consideratie un proces inflamator acut care afecteaza suprafetele pleurale. • Daca neutrofilia co-exista cu o umbra parenchimala • revarsat parapneumonic sau embolie pulmonara si infarct • Daca nu exista o umbra parenchimala • embolie pulmonara, infectie virala, tbc acuta, sau revarsat pleural benign post-expunere la azbest • Eozinofilia • Un revarsat pleural eozinofilic este definit de prezenta a > 10% eozinofile in revarsatul lichidian (5). • Etiologiile benigne includ revarsate parapneumonice, tuberculoza, revarsat pleural benign post-expunere la azbest • Cauze maligne: in 11 din 45 de revarsatele eozinofilice sunt maligne • Limfocitoza • In caz de predominanta limfocitozei • diagnosticele cele mai probabile sunt tuberculoza si malignitatea. • Desi limfocitoza revarsatului pleural ridica posibilitatea etiologiei tuberculoase, este stiut ca 10% din revarsatele pleurale tuberculoase sunt predominant neutrofilice • Revarsatul limfocitic poate fi cauzat de limfom, sarcoidoza, AR,etc

11. EVALUAREA MORFOLOGICA A CELULELOR MEZOTELIALE • Un aspect esential este: • identificarea si descrierea celulelor mezoteliale, tipice sau atipice • observarea prezentei elementelor celulare straine, tumorale, sugestive pentru o metastaza. • Revarsatele maligne pot fi diagnosticate la examenul citologic doar in 60% din cazuri (5). • Daca primul examen citologic este negativ sau ne-concludent, atunci examenul trebuie repetat a 2-a oara. • Se utilizeaza coloratii variate: MGG sau Papanicolau. • Cand lichidul recoltat este coagulat, atunci se face examenul histologic al blocului celular, obtinut prin fixarea si procesarea histologica a cheagului. • Citologic, poate fi dificil de a stabili originea tumorii pe baza trasaturilor morfologice si a diferentia mezotelioamele de HPMZAT (6). 5. Light RW. Pleural effusions. Med Clin North Am 1977;61:1339–52. 6. Whiteker D. The cytology of malignant mesothelioma. Cytopathology 2000;11:139–51.

12. CDG • permite un diagnostic citologic rapid, prin tehnici minim invazive • sensibilitatea CDG (7) variaza de la 40% la 87%, cu o medie de aproximativ 60%. • rezultatul este imbunatatit daca sunt preparate atat frotiuri cat si blocuri celulare (8). 7. Garcia L. The value of multiple fluid specimens in the cytological diagnosis of malignancy. Mod Pathol 1994;7:665–8 8. Dekker A, Bupp PA. Cytology of serous effusions. An investigation into the usefulness of cell blocks versus smears. Am J Clin Pathol 1978;70:855–60.

13. III. INVESTIGATIILE INVAZIVE 1. Biopsia percutana pleurala 2. Toracoscopia 3. Bronhoscopia

14. Biopsia percutana pleurala • Biopsia percutana pleurala este de valoare in diagnosticul tuberculozei sau a tumorilor maligne. • Indicatii: • biopsiile sunt executate la pacientii cu revarsate exudative ne-diagnosticate, cu citologie negativa si suspiciune clinica de tuberculoza sau malignitate. • 40% din cazuri exista riscul de invazie la locul biopsiei (11) • toate locurile de aspiratie si biopsie ar trebui marcate cu tus de India in caz ca locurile de punctie necesita radioterapie la 1 luna (daca diagnosticul final este de mezoteliom). • Examenul histologic, tehnicile histochimice si IMH, sunt ultilzate pentru diferentierea MM de ADC. • Cand rezultatele sunt ambigui, analiza US prin ME, poate fi utilizata sa confirme absenta trasaturilor de ADC, cum ar fi mucina intracelulara (15). • Totusi, in multe cazuri, diagnosticul de MM poate fi facut fara utilizarea ME, care este o metoda costisitoare. 11. Morrone N, Algranti E, Barreto E. Pleural biopsy with Cope and Abrams needles. Chest 1987;92:1050–2. 15. Dewar A, Valente M, Ring NP, Corrin B. Pleural mesothelioma of epithelial type and pulmonary adenocarcinoma: an ultrastructural and cytochemical comparison. J Pathol 1987; 152: 309-316.

15. Tehnici histochimice • Prin reactia PAS se coloreaza glicogenul si mucina • Predigestia tesutului cu diastaza • elimina glicogenul (coloratia PAS negativa) in MM • lasa mucina (PAS pozitiva) in ADC. • AA coloreaza acidul hialuronic in MM si mucina in adenocarcinom • Predigestia cu hialuronidaza • indeparteaza acidul hialuronic din MM • dar nu si mucina din ADC • Sensibilitatea acestor tehnici este relativ scazuta (12): • 73% pentru diastaza si 41% pentru hialuronidaza Tehnici IMH • Atat ADC cat si MM dau IR pozitiva cu anticorpi fata de citokeratine si EMA. • In cautarea unui marker specific pentru MM, Colins (14) a descris alti Ac: calretinina, trombomodulina, mesotelina, etc. 12. Cibas ES, Corson JM, Pinkus GS. The distinction of adenocarcinoma from malignant mesothelioma in cell blocks of effusionsHum Pathol 1987; 18: 67-74. 13. Otis CN, Carter D, Cole S, Battifora H. Immunohistochemical evaluation of pleural mesothelioma and pulmonary adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1987; 11:445-456. 14. Colins CL, Ordones NG, Schaefer R, et al. Thrombomodulin expression in malignant pleural mesothelioma and pleural adenocarcinoma. Am J Pathol 1992; 141:827-833.

16. Mezoteliom vs ADK

17. Pentru a optimiza acuratetea diagnosticului DHP trebuie luate cel putin 4 fragmente biopsice, care trebuie fixate in formaldehida 10% pentru examenul histologic (15) se recomanda efectuarea punctiilor biopsice pleurale ghidate imagistic (16), din arii de nodularitate pleurala; astfel se obtin rezultate mai bune decat in punctia biopsie pleurala standard, oarba. tumorile maligne pot fi diagnosticate la ex HP in 67-87% fata de rezultatul ex citologic singur (60%)(16) cand ex HP este combinat cu CDG, sensibilitatea creste la 80-90% (17) DHP 15. Dewar A, Valente M, Ring NP, Corrin B. Pleural mesothelioma of epithelial type and pulmonary adenocarcinoma: an ultrastructural and cytochemical comparison. J Pathol 1987; 152: 309-316 16. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJO. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for the diagnosis of pleural malignancy in pleural effusions: A randomised controlled trial. Lancet 2003, 7: 765-771 17. Adams RF, Gleeson FV. Percutaneous image-guided cutting needle biopsy of the pleura in the diagnosis of malignant mesothelioma. Chest 2001;120:1798–802.

18. 2. Toracoscopia • Toracoscopia este utilizata cand tehnici mai putin invazive (toracocenteza si punctia biopsie pleurala percutana) nu sunt diagnostice • o sensibilitate diagnostica de 95% pentru malignitate (18). • torascopia poate avea valoare diagnostica si terapeutica. 18. Harris RJ, Kavuru MS, Rice TW, et al. The diagnostic and therapeutic utility of thoracoscopy. A review. Chest 1995;108:828–41.

19. Importanta studiului cito-histologic • diagnosticul diferenţial dintre • un proces mezotelial reactiv post-inflamator sau tumoral de vecinătate • procese tumorale mezoteliale sau cancere secundare • In conditiile in care • mezoteliul reactiv poate co-exista cu un proces inflamator cronic sau tumoralprocesul inflamator cronic poate mima un mezoteliom malign • un mezoteliom bine diferenţiat poate fi greşit interpretat ca o HMRAT • permite aprecieri prognostice: • prognosticul variaza in acord cu tumora primara • indiferent de tipul tumorii primare • 65% vor muri in 3 luni • 80% din ei nu vor supravietui la 6 luni