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Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella

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Ferrara, 20 Gennaio 2012. IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA: ATTUALITA’ E PROSPETTIVE MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON. Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide. Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella . Roberta Rossi.

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Presentation Transcript
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Ferrara, 20 Gennaio 2012

IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA:

ATTUALITA’ E PROSPETTIVE

MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON

Il Linfonodo Sentinella nel

Carcinoma Papillare della Tiroide

Ecografia preoperatoria ed indicazioni

all’exeresi del linfonodo sentinella

Roberta Rossi

Sezione di Endocrinologia

Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara

Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate

Università degli Studi di Ferrara

Direttore: Prof. Ettore degli Uberti

EFE 2011

slide2

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

(Papillare e Follicolare)

  • 90% di tutti i tumori maligni della tiroide
  • 1% dei tumori maligni umani

Prognosi favorevole

Tasso di sopravvivenza a 20 anni > 90 %

80 % dei pazienti sono resi liberi da

malattia dopo il trattamento iniziale

5-20 % dei pazienti ha recidive locali o

a distanza

carcinomi differenziati della tiroide papillare e follicolare
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare)

Incidenza annuale 0,5-10/100.000

Incidenza annuale

negli U.S.A

22.000 casi

INCIDENZA IN AUMENTO

Incremento del 240% nelle ultime 3 decadi

Davies L, JAMA 295:264, 2006

carcinomi differenziati della tiroide
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

INCIDENZA IN ITALIA (1998-2002)

carcinomi differenziati della tiroide papillare e follicolare5
CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare)

L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia.

  • L’ECOGRAFIA ha lo scopo di:
    • definire le dimensioni, la localizzazione, le caratteristiche dei noduli tiroidei e la loro variazione nel tempo
    • identificare la presenza di linfonodi sospetti nel collo
    • fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato con ago sottile (FNA) che rappresenta il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni, selezionando i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico
slide6

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO

TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’

Ipoecogenicità

Microcalcificazioni

Alone irregolare o assente

Margini irregolari

Crescita invasiva

Elevato flusso intranodulare

  • Nessuna caratteristica ecografica, singolarmente o in associazione, è adeguatamente sensibile o specifica per definire con certezza la malignità di un nodulo tiroideo.
  • La presenza di queste caratteristiche ha comunque un valore altamente predittivo di malignità

Kim SS, Head & Nek 2011

slide7

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO

TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’:

la nostra casistica su 1856 pazienti (2421 noduli)

Number of clinical/US features suspected for

malignancy according to nodule diameter as

assessed by US (diagnosed as cancer at histology)

Frequency of thyroid cancer among operated

patients according to suspected clinical/US

characteristics

Rossi Martina, 2012 submitted

microcarcinoma papillare pt1a n0

Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)

Microcarcinoma papillare multicentrico (pT1b, N0)

carcinoma papillare pt3a n0
Carcinoma papillare (PT3a, N0)

Microcarcinoma papillare(PT1b, N0)

microcarcinoma papillare pt1a n010
Microcarcinoma papillare (PT1a, N0)

Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)

microcarcinoma papillare pt1a n0 in gozzo nodulare
Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) in gozzo nodulare

Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) in gozzo multinodulare

microcarcinoma papillare in tiroidite di hashimoto pt1a n0
Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto (pT1a, N0)

Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto (pT1a, N0)

slide16

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI LINFONODI

LATEROCERVICALI SOSPETTI DI METASTASI

Ipoecogenicità

Ecostruttura disomogenea

Forma arrotondata

Mancanza dell’ilo

Microcalcificazioni

Aspetto cistico

Vascolarizzazione periferica

FNA ecoguidato del linfonodo per esame citologico

e dosaggio della TIREOGLOBULINA nel citoaspirato

per conferma della metastasi

Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale pt3b n1
Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3b, N1)

L II

Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3a, N1)

carcinoma papillare con metastasi linfonodale pt4 n1
Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1)

Carcinoma papillare con metastasi linfonodali (pT4a, N1)

metastasi linfonodali l ii dopo 10 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare pt1a nx
Metastasi linfonodali (L II) dopo 10 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, Nx)

Metastasi linfonodali (L IV-LVI) dopo 16 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, N1)

L II

carcinoma papillare della tiroide ptc
CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE(PTC)

85% dei DTC

Lenta evoluzione

Buona prognosi

Può presentarsi con metastasi linfonodali locoregionali

(Anche con tumore primitivo intratiroideo e di piccole dimensioni)

Evidenti

( 20- 50 %)

Occulte

( 80-90 %)

Compartimento Centrale (90 %)

Watkinson JC, 2006 Thyroid 16:187

Mazzaferri EL, 2001 J Clin Endocrinol Metab 86:1447

EFE 2011

trattamento del carcinoma papillare della tiroide
TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE
  • Terapia chirurgica
  • Terapia radiometabolica (131I) dell’eventuale residuo tiroideo e delle metastasi
  • Terapia soppressiva con L-tiroxina.

EFE 2011

slide27

Terapia Chirurgica

Tiroidectomia

totale o quasi totale

Nei pazienti con

carcinoma tiroideo > 1cm

+

Dissezione Linfonodale

del compartimento centrale

Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

EFE 2011

slide29

Terapia Chirurgica

Dissezione Linfonodale

Terapeutica

Profilattica

Dissezione del compartimento centrale o laterale in pazienti con evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale in tali livelli.

Dissezione del compartimento centrale in pazienti con PTC senza evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale, specialmente con tumori avanzati (T3-T4)

EFE 2011

slide30

Significato prognostico delle

metastasi linfonodali nel PTC

Lo stato linfonodale non è considerato un fattore

prognostico rilevante nei pazienti a “basso rischio”,

di età < 45 anni, con tumore ad estensione intratiroidea.

Le metastasi linfonodali rappresentano invece un

fattore prognostico significativo nei pazienti ad

“alto rischio”, di età > 45 anni, con invasione capsulare, per i quali la dissezione linfonodale del collo può migliorare la prognosi

Podnos YD, Am Surg 71:371, 2005

Leboulleux S, J Clin Endocrinol Met 90:5723, 2005

Zaydfudim V, Surgery 144:1070, 2008

EFE 2011

slide31

Fattori che influenzano l’estensione

della dissezione linfonodale nel PTC

  • Istotipo
  • Stadio del tumore
  • Evidenza preoperatoria di
  • coinvolgimento linfonodale

EFE 2011

Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

slide32

Ruolo dell’ecografia del collo preoperatoria

L’ecografia preoperatoria può porre il sospetto di

metastasi linfonodali nel 20-40% dei casi modificando

l’approccio chirurgico nel 20% dei pazienti

Con la tiroide in situ l’ecografia preoperatoria identifica solo metà dei linfonodi patologici repertati all’intervento

Kouvarakj MA, Surgery 2003

Solorzano CC, Am Surg 2004

Stulak JM, Arch Surg 2006

Kim SS, Head & Nek 2011

EFE 2011

slide33

Non tutti i pazienti con PTC presentano

metastasi linfonodali

Non tutte le metastasi linfonodali dei PTC

sono clinicamente ed ecograficamente evidenti

Una accurata stadiazione linfonodale è

fondamentale per l’impostazione postoperatoria

di strategie terapeutiche personalizzate e per

stabilire la frequenza e l’intensità del follow up

EFE 2011

slide34

LINFONODO SENTINELLA

nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE

Identifica la presenza di metastasi linfonodali che

impongono la necessità di una linfoadenectomia

nei pazienti con PTC senza evidenze cliniche o

strumentali di metastasi linfonodali.

EFE 2011

slide35

LINFONODO SENTINELLA

nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE

primo linfonodo che riceve il drenaggio

linfatico dal tumore primitivo

  • Identificazione mediante:
  • iniezione intratumorale di colorante vital blue
  • linfoscintigrafia preoperatoria associata a
  • tecnica radioguidata intraoperatoria

Stretta collaborazione tra Chirurgo, Medico Nucleare,

Endocrinologo e Patologo

EFE 2011

slide36

SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF SENTINEL NODE

BIOPSY IN THYROID CANCER

Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011

Metastasi nel 42,9% dei SLN identificati

La biopsia del SLN può far evitare la dissezione linfonodale profilattica

nel 57% dei pazienti con PTC senza evidenza clinica di coinvolgimento

linfonodale

EFE 2011

slide37

LINFONODO SENTINELLA

nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE

  • La tecnica radio-guidata intraoperatoria per l’identificazione
  • del SLN sembra essere altamente accurata per individuare
  • metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non
  • evidenti, anche nei pazienti con PTC.
  • Permette di selezionare i pazienti che necessitano di
  • linfoadenectomia favorendo una migliore definizione
  • della stadiazione clinico-patologica postoperatoria
  • che condiziona le scelte terapeutiche nei pazienti con
  • PTC di piccole dimensioni.

Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011

Lee SK, World J Surg 35:2675, 2011

Cunningham DK, Ann Surg Oncol 17:2970. 2010

stadiazione tnm american joint committee on cancer
Stadiazione TNMAmerican Joint Committee on Cancer

Età > 45 anni

Stadio 1 : T1, N0, M0

Stadio 2 : T2, N0, M0

Stadio 3 : T3, N0, M0 oppure T1-T3, N1a, M0

Stadio 4a : T1-T3, N1b, M0 oppure T4, qualsiasi N, M0

Stadio 4b : T4b, qualsiasi N, M0

Stadio 4c : qualsiasi T, qualsiasi N,M1

Età < 45 anni

Stadio 1 : qualsiasi T, qualsiasi N, M0

Stadio 2 : qualsiasi T, qualsiasi N, M1

slide39

Carcinomi differenziati della tiroide

Stratificazione del rischio di recidiva e di mortalità

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO

PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO

  • Invasione extratiroidea macroscopica
  • Incompleta resezione del tumore
  • Metastasi a distanza
  • Invasione microscopica extratiroidea
  • Presenza di metastasi linfonodali
  • Istotipo aggressivo ed angioinvasività

PAZIENTI A BASSO RISCHIO

  • Istotipo non aggressivo
  • Completa resezione del tumore
  • Assenza di invasività loco regionale
  • e di angioinvasività
  • Assenza di metastasi linfonodali e a distanza
indicazioni alla terapia ablativa postoperatoria con radioiodio
INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA POSTOPERATORIA CON RADIOIODIO

Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

EFE 2011

slide41

Ablazione

raccomandata

Ablazione non

Raccomandata

EFE 2011

Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

slide42

CONCLUSIONI

L’ecografia tiroidea e l’agoaspirato tiroideo ecoguidato svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce dei carcinomi tiroidei.

L’ecografia del collo può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei pazienti con PTC ed è raccomandata nella fase preoperatoria in tutti i pazienti da sottoporre a tiroidectomia inseguito ad esame citologico sospetto di malignità.

slide43

CONCLUSIONI

Nei pazienti con PTC la tecnica del LINFONODO SENTINELLA permette di individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti.

Ciò contribuisce a selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia, evitando una estesa dissezione linfonodale in quelli esenti da metastasi.

Una maggiore accuratezza nella stadiazione dei linfonodi favorisce una migliore selezione dei pazienti che dopo la tiroidectomia possono beneficiare della terapia ablativa con Radioiodio.