1 / 51

Дефицит витамин Д и метаболические нарушения у лиц старшего возраста

Дефицит витамин Д и метаболические нарушения у лиц старшего возраста. Пигарова Екатерина Александровна к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ. План презентации. Кальций, Магний и Фосфор как основные составляющие костной ткани Витамин Д: секреция

tejana
Download Presentation

Дефицит витамин Д и метаболические нарушения у лиц старшего возраста

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Дефицит витамин Д и метаболические нарушения у лиц старшего возраста Пигарова Екатерина Александровна к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ

  2. План презентации • Кальций, Магний и Фосфор как основные составляющие костной ткани • Витамин Д: • секреция • функции • проявления дефицита • методы диагностики дефицита • методы коррекции

  3. МАГНИЙ Восьмой по распространенности микроэлемент в земной коре Составляет 0,05% от массы тела

  4. Магний • 50% в костях • 49% в клетках организма • 1% циркулирует в крови • Магний помимо обеспечения прочности костной ткани помогает регулировать уровни сахара крови, нормальное АД, нормальную функцию мышц и нервов, сокращение сердца, поддерживает здоровье иммунной системы и интенсивность обмена веществ и синтез белков. • Магний вовлечен в более чем 300 биохимических реакций в организме • Магний выводится почками

  5. Магний • Магний содержится в зеленых листьях/овощах • Магний - центр молекулы хлорофила • Бобовых (горох, фасоль) • Орехи и семечки • Злаки • Столовая вода (содержание зависит от местности) • Потребность 300-400 мг в сутки

  6. Недостаток магния • Клинические проявления: • Низкие уровни кальция крови, судороги/спазмы в мышцах, потеря аппетита, тошнота, слабость, раздражительность, запоры • Блокирует секрецию ПТГ в околощитовидных железах -> снижение Са крови. • Причины: • Хронические заболевания (сердечная недостаточность, ИБС, артеральная гипертензия, остеопороз, сахарный диабет 2 типа). • Обедненное магнием питание, прием диуретиков

  7. Магний • «Жесткая»вода содержит больше Мg, чем «Мягкая» • Хочется шоколада? Шоколад - один из источников Мg • Препараты – Панангин, Кардиомагнил, Магне-В6, Ренни, Магнеротetc. • Прием отдельно от препаратов Са !!!

  8. ФОСФОР Один из распространенных элементов земной коры, образует более 190 минералов, основной анион внутриклеточной жидкости Составляет 1% от массы тела

  9. Фосфор • Функция: • Структура костной ткани • Поддержание водно-электролитного состава • Компонент АТФ, ДНК, мембран клеток • Рекомендуемое потребление: 700 мгв сутки • Источники фосфора: • Высоко-белковые продукты - молочные продукты, мясо, яйца • Переработанные продукты – пищевая добавка • Газированные напитки - фосфорная кислота

  10. Фосфор • Недостаток: • Очень редко встречается у взрослых • У детей: гипофосфатазия, гипофосфатемический рахит • Избыток: • Передозировка витамином Д, прием большого количества фосфор-содержащих препаратов от изжоги • ХПН, гемодиализ: СахР > 4,5– риск сосудистой кальцификации и кальцифилаксии • Клинические проявления: спазмы и судороги мышц • Коррекция избытка: диета, фосфат-баендеры

  11. КАЛЬЦИЙ Самый распространенный минерал в организме Составляет 1,9 % от массы тела 99% кальция содержится в костях

  12. Кальций • Функции: • Формирование и поддержание костей и зубов • Проведение нервных импульсов • Обеспечение мышечного сокращения • Участие в кислотно-основном обмене

  13. Кальций • Уровень кальция крови жестко регулируется: • Низкий уровень кальция: • Секреция ПТГ околощитовидными железами • ПТГ стимулирует активацию витамина Д • ПТГ и витамин Д действуют: • Повышая реабсорбциюСа в почках • Активируя остеокласты с повышением выхода Са из костей • Стимулируя всасывание Са в кишечнике

  14. Кальций • Высокий уровень кальция: • Секреция кальцитонина С-клетками щитовидной железы • Кальцитонин действует: • Снижая реабсорбциюСа в почках • Ограничивая всасывание Са в кишечнике • Подавляя разрушение кости остеокластами

  15. Источники кальция в пищевых продуктах: • молочные продукты • ярко зеленые овощи • рыба • питьевая вода Кальций: 500-1500мг/сут из всех источников! 3 Порции молочных продуктов в сутки

  16. Среднее потребление кальция с пищей и концентрация витамина Д в крови россиян для взрослых Никитинская О.А., Торопцова Н.В., 2012 Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML,et al, 2008;

  17. Кальций • Биодоступность: степень/доля всасывания из кишечника. • Биодоступность кальция зависит от потребности и возраста: • Младенцы и дети могут абсорбировать > 60% • Беременные и лактирующие женщины 50% • Здоровые взрослые30% • Пожилые люди усваивают менее 30% • Максимально возможная единовременная абсорбция ограничена500 мг • Многочисленные пищевые факторы влияют на абсорбцию Са • Са соль – также влияет на биодоступность

  18. Препараты кальция или «стройматериалы» для костей • кальция карбонат 1 таб. = 1250 мг Са карбоната (500 мг элементарного Са) + 200-400 МЕ витамина Д3 (колекальциферол) • кальция лактоглюконат +кальция карбонат 1 таб. 1132 мг + 875 мг (500 мг элемент. Са) • кальция цитрат 1 таб. 500 мг Са цитрата ( 100 мг элемент. Са) • кальция глюконат 1 таб. = 500 мг Са глюконата (45 мг элементарного Са)

  19. ВИТАМИН Д Витамин солнца

  20. Витамин Д

  21. Витамин Д и онкозаболевания • Механизмы влияния • Способствует клеточной дифференцировке • Снижает рост раковых клеток • Снижает выживаемость раковых клеток

  22. Заболеваемость раком Кривые выживания Каплана-Мейера (индивидуумы без рака) для трех рандомизированных групп лечения (1179 женщин) Lappe, J. M et al. Am J Clin Nutr 2007;85:1586-1591

  23. Содержание витамина Д в пище и риск рака толстого кишечника G a r l a n d 1 9 8 9 B o s t i c k 1 9 9 3 K e a r n e y 1 9 9 6 M a r t i n e z 1 9 9 6 P r i t c h a r d 1 9 9 6 M a r c u s 1 9 9 8 P i e t i n e n 1 9 9 9 J a r v i n e n 2 0 0 1 M c C o l l o u g h 2 0 0 3 A l l 0 . 2 0 . 5 0 . 1 1 . 0 2 . 0 5 . 0 1 0 . 0 Odds ratio • Дефицит вит Д также связан со снижением риска неходжскинскойлимфомы, рака яичников, молочной железы, простаты и др. Gorham E., et al. J Steroid BiochemMol Biol. 97:179-94, 2005

  24. Аутоиммунные заболевания • Прием витамина Д связан со снижением риска аутоиммунных заболеваний • В финском исследовании 10,821 детей получали витамин Д в дозе 2000 МЕ/сут, риск сахарного диабета 1 типа (СД1) был снижен на 78%, тогда как дети, имеющие риск развития рахита имели 3 кратное повышение риска развития СД1. • В исследовании случай-контроль 7 миллионов военнослужащих США высокие уровни витамина Д были связаны со снижением риска рассеянного склероза. • Подобные ассоциации были описаны для уровней витамина Д и ревматоидного артрита

  25. Витамин Д и костно-мышечная система • Повышает всасывание Са в кишечнике • Напрямую стимулирует формирование костного матрикса • Повышает мышечную массу и силу • Уменьшает ПАДЕНИЯ • Etc. etc................ Bischoff-Ferrari HA,2004 Pfeifer M, 2000 Gallagher JC, 2001 Dukas L, 2004

  26. Снижение риска падений при назначении “Витамина D” ОР (95% ДИ) Препарат сравнения Витамин D Первичный анализ Pfeifer, et al, 2000 (n=137) 0.47 (0.20–1.10) Bischoff, et al, 2003 (n=122) 0.68 (0.30–1.54) Gallagher, et al, 2001 (n=246) 0.53 (0.32–0.88) Dukas, et al, 2004 (n=378) 0.69 (0.41–1.16) Graafmans, et al, 1996 (n=354) 0.91 (0.59–1.40) Pooled (uncorrected) (n=1237) 0.69 (0.53–0.88) Pooled (corrected) (n=1237) 0.78 (0.64–0.92) 22% 0.1 0.5 1.0 5.0 10.0 ОР ДИ= доверительный интервал According to Bischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006; Pfeifer M, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:1113–1118; Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Gallagher JC, et al. J ClinEndocrinolMetab. 2001;86:3618–3628; Dukas L, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:230–236; Graafmans WC, et al. Am J Epidemiol. 1996;143:1129–1136.

  27. Костные проявления дефицита витамина Д • Рахит • Остеомаляция • Остеопороз

  28. Дефитит витамина Д • Популяции высокого риска • Младенцы на грудном вскармливании • Пожилые люди • Низкое пребывание на солнце • Темная кожа • Мальабсорбция жиров • Некоторые религиозные группы

  29. Сезонные колебания уровней 25(OH)D в крови Cannell JJ, Vieth R, UmhauJC,et al. Epidemiol Infect. 2006

  30. 160 Уровень 25(OH)D нг/мл 120 80 40 0 Old-World Primates Humans with UV Canadian Winter Canadian + 25 ug/d Canadian + 100 ug/d Уровни 25(ОН) витамина Д в крови 55 50 40 A 25 15 ПриматыЛюди Люди1000 МЕ4000 МЕ на солнце зимой

  31. Концентрация витамина D после УФ облучения всего тела (260-360 нм) Пожилые (62-80 л) Молодые (20-30 л) Концентрация витамина D (нг/мл) Время (дни) Holick MF et.al, Lancet, 1989

  32. Витамин Д и избыточная масса тела • «Депонирование» в жировой ткани • Геномные влияния: рост, метаболизм и активность генов адипоцитов • У животных, получавших витамин D наблюдается устойчивость к повышению массы тела

  33. Источники витамина Д: • молочные продукты • яичный желток • рыба МАЛО! Витамин Д: 800 - 1000МЕ/сут • синтез в коже под воздействием УФ лучей

  34. Адекватные уровни витамина Д 25(ОН)вит Д: >30нг/мл ( > 75 ммоль/л) - оптимальные 15-30 нг/мл (35-75 ммоль/л) - недостаточность <15 нг/мл (< 35 ммоль/л) - дефицит

  35. Нативный витамин Д • колекальциферол – 25(ОН) Д3 • в организме производится в коже под воздействием УФ, но требует активации в почках • создает «депо» витамина Д в крови на несколько месяцев • определяется в крови – можно контролировать дозу препарата • оптимальный уровень в крови - более 30 нг/мл (75 ммоль/л) • можно применять «ударными» дозами 100 000 – 500 000 МЕ за прием

  36. Восполнение и поддержание адекватных уровней витамина Д 1 капля = 500 МЕ • Восполнение при < 15нг/мл (35 ммоль/л): • 50 000 МЕ колекальциферола в неделю –на 8 недель • Восполнение при >15и <30нг/мл (35-75 ммоль/л) • 25 000 МЕ колекальциферола в неделю – на 8 недель • При мальабсорбции жиров и ожирении: • 3-6 000 МЕ ежедневно • Поддерживающие дозы • 800-1200 МЕ в сутки или 6-7 000 МЕ в неделю

  37. Активные метаболиты витамина Д • кальцитриол - 1,25 (ОН)2Д3 - 0,5 – 1,0 мкг в сутки • альфакальцидол 1α,25 (ОН)2Д3 - 0,5 – 1,0 мкг в сутки • пациенты старше 75 лет • при болезнях почек, печени, витамин-Д-зависимом рахите • гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз • Необходим контроль Са крови и мочи на подборе дозы 1 раз в неделю, далее каждые 3-5 нед.

  38. Вопросы приверженности к лечению Препараты Са и витамина Д: • 40% не принимают • 27% принимают 1 таб. в сутки • 33% принимают > 1 таб. в сутки Решение: • обучение пациентов • молочные продукты • болюсныедозы вит. Д для быстрого восполнения дефицита • комбинированные препараты Са+вит. Д в оптимальных суточных дозировках 2 таб = 1000 мг кальция + 800 МЕ колекальциферола

  39. Алгоритм коррекции метаболических нарушений кальций-фосфорного обмена • Биохимический анализ крови и мочи: • Са (общ+ион), Р, Мg, креатинин, ЩФ, паратгормон, 25(ОН)витамин Д + Са в суточной моче

  40. «Наши пищевые вещества должны быть лечебным средством, а наши лечебные средства должны быть пищевыми веществами» Гиппократ 460-356 гг. до н. э

  41. Спасибо за внимание! Ваши вопросы?

  42. DEQAS – стандартизация определения витамина Д в крови >30% <15% CV – отличия между различными методами определения витамина Д

  43. DEQAS – стандартизация определения витамина Д в крови Страны участницы программы DEQAS в 2013 (2012) гг.

  44. Фармако- терапия(антирезорбтивные и анаболические средства) Влияние на вторичные причины остеопороза(препараты и заболевания) Изменение образа жизни(питание, физическая активность, предупреждение падений) Лечение остеопороза и профилактика переломов Pyramid for Osteoporosis Prevention and Treatment US Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004.

  45. Три шага к здоровью костей: 98% костной массы набирается к 20-25 годам, поэтому стратегия формирования прочных костей должна прививаться с детства. • Сбалансированная диета, богатая кальцием и витамином Д • Физические упражнения (силовые и растягивающие) • Здоровый образ жизни без курения и злоупотребления алкоголем

  46. Снижение риска падений при назначении “Витамина D” ОР (95% ДИ) Препарат сравнения Витамин D Первичный анализ Pfeifer, et al, 2000 (n=137) 0.47 (0.20–1.10) Bischoff, et al, 2003 (n=122) 0.68 (0.30–1.54) Gallagher, et al, 2001 (n=246) 0.53 (0.32–0.88) Dukas, et al, 2004 (n=378) 0.69 (0.41–1.16) Graafmans, et al, 1996 (n=354) 0.91 (0.59–1.40) Pooled (uncorrected) (n=1237) 0.69 (0.53–0.88) Pooled (corrected) (n=1237) 0.78 (0.64–0.92) 22% 0.1 0.5 1.0 5.0 10.0 ОР ДИ= доверительный интервал According to Bischoff-Ferrari HA. JAMA. 2004;291:1999–2006; Pfeifer M, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:1113–1118; Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351; Gallagher JC, et al. J ClinEndocrinolMetab. 2001;86:3618–3628; Dukas L, et al. J Am Geriatr Soc. 2004;52:230–236; Graafmans WC, et al. Am J Epidemiol. 1996;143:1129–1136.

  47. Витамин Д снижает частоту переломов и может снижать смертность Витамин Д100,000 ЕД 4 раза в год или плацебо N=2037 мужчиныи649 женщин в возрасте 65-85 лет Переломы (бедро, кисть, предплечье, позвонки) Смертность OR 0.78 (0.61,0.99) OR 0.88 (0.74,1.06)) Trivedi DP et al, BMJ 2003;326-469-475

More Related