Postnatální růstové selhání navazující na intrauterinní růstovou retardaci (IUGR/SGA)

1. Postnatální růstové selhání navazující na intrauterinní růstovou retardaci (IUGR/SGA) Olga Lokvencová

2. Fyziologie dětského růstu • V období od narození do ukončení růstu lze rozlišit tři období, která na sebe navazují a částečně se překrývají: • Infantilní růstové období • Dětské růstové období • Pubertální růstové období Lebl, J. Zapletalová, S. Koloušková a spol. Dětská endokrinologie 2004, Edice Trendy soudobé pediatrie, svazek 3

3. Infantilní růstové období • Začíná nitroděložně a pokračuje první dva roky po narození • Rychlost růstu je nejvyšší z celého lidského života. Plod roste nejrychleji ve 2. trimestru • Po narození rychlý růst pokračuje a zdravé dítě vyroste v 1. roce života obvykle kolem 25 cm, ve 2. roce asi 12 cm • Na konci infantilního růstového období dítě dosahuje přibližně poloviny své budoucí dospělé výšky

4. Dětské růstové období • Začíná koncem 1. roku života • Mezi 2. rokem a počátkem puberty je růst dítěte poměrně klidný a plynulý. • Růstová rychlost stále mírně klesá z 8 cm/rok (ve 3 letech) až na 5 cm/rok. • Dětské růstové období přispívá k budoucí dospělé výšce člověka přibližně z 30%

5. Pubertální růstové období • Trvá 4–5 let • Přichází o 2 roky dříve u dívek než u chlapců. • Je spojeno s pubertálním růstovým výšvihem. • Vrcholí v roce před dosažením plné pohlavní zralosti. • V tomto roce vyroste dívka v průměru 9 cm/rok, chlapec 10,3 cm/rok. • Poté růstová rychlost klesá. • Během tohoto růstového období vyroste mladý člověk o posledních přibližně 20% své konečné dospělé výšky.

6. Příčiny SGA • Děti s SGA se rodí s nízkou porodní hmotností a/ nebo délkou vzhledem ke svému gestačnímu věku. • Intrauterinní růstová retardace – IUGR je projevem selhání prenatální fáze infantilního růstového období. • Růst plodu ovlivňují faktory zevní a vnitřní.

7. Některé faktory spojené s IUGR: • Zevní faktory (ze strany matky) • výživa matky, onemocnění matky, • abusus alkoholu, drog, nikotinu • častá těhotenství • anomálie placenty, dělohy • Vnitřní faktory (ze strany plodu) • chromozomální aberace • jiné genetické poruchy • kongenitální anomálie • infekce plodu

8. Růstový catch-up u dětí s SGA • U většiny dětí s SGA probíhá fáze infantilního růstového období již fyziologicky. • Objeví se u nich catch-up růst. • Část z nich zaujme očekávané místo v percentilové síti tělesné délky již v prvních osmi měsících života, většina růstovou retardaci překoná do 2 let věku. • 85 – 90 % dětí s SGA prožívá po narození časný růstový catch-up. • Po vyrovnání tělesné délky s ostatními vrstevníky je jejich další růstová prognóza příznivá.

9. Výskyt SGA • Přibližně 3% novorozenců se rodí s významně podprůměrnou porodní hmotností a nebo tělesnou délkou, která svědčí pro SGA. • U 10 – 15% dětí s SGA se však časně postnatální catch-up růst nedostaví. • Asi polovina jedinců zůstane malá i v dospělosti. • Relativní riziko malé postavy je zvýšeno 7,1krát u dětí s nízkou porodní délkou a 5,2krát u dětí s nízkou porodní hmotností

10. Hormonální stav dětí s SGA • Podle hypotéz je SGA provázeno relativní rezistencí na řadu hormonů, jako je růstový hormon, IGF-I a inzulín. • Důsledkem této rezistence je nejenom postnatální růstové selhání, ale i zvýšené riziko metabolického syndromu zahrnujícího v dospělosti obezitu, diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi a hyperlipidemii. • Je prokázáno, že děti s SGA mají v mladém věku normální glukózovou toleranci, ale i signifikantně vyšší hladiny inzulínu a proinzulínu.

11. Psychosociální vývoj dětí s SGA • V 1. roce života: • Problémy s nechutenstvím, kalorický příjem je nedostatečný děti jsou více ohroženy hypoglykémií. • Psychomotorický vývoj se jeví jako opožděný, což bývá spíše následkem nedostatečné hmotnosti a délky, proto vázne pohybová koordinace. • V předškolním a školním věku • u řady znaky lehké mozkové dysfunkce (důsledek prodělaných hypoglykémií v kojeneckém věku) • Dominuje: psychomotorický neklid, vyšší únavnost, labilita, nižší tělesná výkonnost, vázne sociální vyzrávání. • Intelektnormální. • Někdy je výkonnost nepříznivě ovlivněna sociální nezralostí a menší tělesnou zdatností.. Rodina bývá vůči těmto dětem hyperprotektivní, okolí má na ně menší nároky a bludný kruh se uzavírá.

12. Ovlivnění růstu dětí s SGA • Řada studií prokázala, že tělesná výška dětí s SGA bez catch-up růstu nepřesáhne v dospělosti 3. percentil – tj. důležité jepoužití růstového hormonu.

13. Vliv růstového hormonu na celkový vývoj dětí s SGA • Výsledný efekt léčby růstovým hormonem je velmi ovlivněn včasným zahájením léčby • maximum účinku růstového hormonu můžeme pozorovat do začátku puberty. • Léčba by proto měla být zahájena ještě v předškolním věku. • Léčba růstovým hormonem má příznivý vliv i na celkový psychický vývoj dítěte. • Podávání růstového hormonu vede k nárůstu svalové hmoty a tím i zlepšení tělesné kondice

14. Metabolické účinky růstového hormonu u dětí s SGA • Kostní zrání • urychlení kostního zrání při léčbě růstovým hormonem je nevýrazné. • Glycidový metabolismus • během podávání růstového hormonu zůstávala glukózová tolerance v normě a nebyl zaznamenán žádný případ diabetes mellitus. • Lipidový metabolismus a krevní tlak • pacienti s SGA mají v dospělosti vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění. • po zahájení léčby růstovým hormonem významně klesly hladiny celkového cholesterolu i LDL cholesterolu. • růstový hormon příznivě působil i na krevní tlak.

15. Kritéria pro zahájení léčby přípravkem Genotropin u dětí s SGA • Indikace • Poruchy růstu (současná SDS růstu <-2,5 a upravená rodičovská směrodatná odchylka růstu <-1) u dětí malého vzrůstu, které se narodily malé na svůj gestační věk (SGA), s porodní váhou a/nebo délkou pod – 2SD, u kterých se nedostaví růstový výšvih /catch-up growth/ (HV SDS < 0 během posledního roku) do 4 let věku nebo později.

16. Kritéria pro zahájení léčby přípravkem Genotropin u dětí s SGA • Dávkování : • Doporučená dávka 0,035 mg/kg tělesné váhy denně ,dokud není dosaženo konečné výšky. • Léčba by měla být ukončena po prvním roce, jestliže SDS rychlosti růstu je pod +1. • Léčba by měla být ukončena, je-li rychlost růstu < 2 cm/rok, a kostní věk je > 14 let (dívky) nebo > 16 let (chlapci), což odpovídá uzávěru epifyzárních růstových štěrbin.