Schildklier

1. Schildklier Hypothyreoïdie en een vleugje hyperthyreoïdie

3. De fysiologie • Regulatie metabolisme • Evenwicht tussen TSH en T4 middels feedback • Alleen TSH prikken is voldoende om nagenoeg alle schildklierfunctiestoornissen uit te sluiten. • Productie schildklier: T3 en T4 (10-20 maal zoveel). T4 inactief pro-hormoon en wordt in de weefsels omgezet in bio actief T3. Grootste deel T3 en T4 is gebonden aan eiwitten. Vrije T3 en T4 zijn de actieve hormonen. T3 beinvloed synthese RNA (enzymen koolhydraat, vet en eiwitstofwisseling) • 500.000-1.000.000 mensen in NL, 4-8x zo vaak bij vrouwen

4. Pathofysiologie • Primair de schildklier: 95% van de gevallen. • Vrijwel altijd auto-immuunziekte: dus let op met DM1, RA of pernicieuze anemie. • Secundair: iatrogeen of centraal

5. Hypothyreoïdie oorzaken • Thryreoïditis van Hashimoto; in ruim 90% van de gevallen • Een stille/pijnloze lymfocytaire thryreoïditis; dit gaat vaak onopgemerkt voorbij. Begin even hyper. • Onderscheid met een thryreoïditis van Hashimoto: lab afwijkingen minder ernstig en spontaan herstel binnen 1-4 maand. • Post-partumthyreoïditis; binnen een jaar na bevalling een hypothyreoïdie • Iatrogene oorzaak; bij een schildklieroperatie of rad actief jodiumbehandeling, bestraling hals of gebruik van lithium of amiodaron • Centrale oorzaken: hypofysair dan wel hypothalaam

6. Hyperthyreoidie oorzaken • De ziekte van Graves (70-80%): auto-immuun, TSH-R antistoffen aantoonbaar. • Vaak bij vrouwen van jonge of middelbare leeftijd • Gaat snel! • 60% diffuus struma • Rokers meer kans op aftalmopathie • (Multi) nodulair struma (10-15%): haarden die T3 en T4 produceren • Bij ouderen vaker • Gaat langzaam! • Subacute thryreoïditis: virale ontsteking. Pijn, koorts, verhoogde bezinking en leukocytose. Spontaan herstel binnen enkele maanden. • Zeldzaam: iatrogeen, toxisch adenoom (solitaire nodus)

7. Symptomen schildklierstoornis Hypothyreoïdie: gewichtstoename, kouwelijkheid, obstipatie, bradycardie, myxoedeem in het gezicht en traagheid. Hyperthyreoïdie: gewichtsverlies ondanks goede eetlust, diarree, nervositeit, oftalmopathie en hartkloppingen. Zowel hypo- als hyperthyreoïdie: moeheid en menstruatiestoornissen Voorspellende waarde van de klachten is LAAG!

8. Anamnese bij schildklierstoornissen • Behandeling hyperthyreoïdie in verleden • Positieve famanam • Recente partus • Medicatie: jodiumhoudende contrastmiddelen, lithium en amiodaron) • Radiotherapie in hoofd/hals gebied • Auto-immuunziekte • Syndroom van Down

9. Lichamelijk onderzoek en aanvulling • Palpatie indien vermoeden struma • Cardiaal: pols, auscultatie hart en longen. • Hartfalen en AF wil je voor zijn of aantonen • Lab: TSH, TSH-R bij vermoeden hyperthyreoïdie en BSE en leuko’s bij vermoeden subacute thryreoïditis • Echo: palpabele zwelling, (multi)nodulair struma

11. Voorlichting bij hypo • Effect medicatie kan weken op zich laten wachten • Patientenbrief NHG, thuisarts.nl • Bij vrouwen met (subklinische) hypothyreoïdie: bij zwangerschap graag zo spoedig mogelijk op SU • Persoonlijke noot..

12. Medicamenteuze behandeling • Substitutiedosis = 1,6 mcrg per kg/dag levothyroxine (gemiddeld). met een grote individuele variatie. • Hogere leeftijd: behoefte aan levothyroxine kan 25% afnemen • Groep 1: <60 jaar zonder cardiale co-morbiditeit. • Groep 2: < 60 jaar met cardiale co-morbiditeit of > 60 jaar • Hetzelfde geneesmiddelmerk levothyroxine in verband met mogelijke verschillen in resorptie • Doel: TSH en T4 binnen normaalwaarden. Wees niet bevreesd voor TSH beneden normaalwaarden!

13. (Levo)thyroxine (T4)

14. Controles • Prik eens breder bloed: glu nu, Hb • Bij instelling elke 6 weken • Elke 3 maand in eerste jaar nadat pat is ingesteld en klachtenvrij is. • Stabiel dan jaarlijks

15. Subklinische hypothyreoïdie • TSH < 6 kans groot op spontaan herstel • TSH > 10 kans groter op klinische hypothyreoïdie • Herhaal na 3 maand lab: 2 keer afwijkend TSH is officieel subklinische hypothyreoïdie • Jaarlijks controle, staken na enkele jaren stabiele waarden • Rol TPO discutabel

16. Voorlichting hyper • Kinderwens uitstellen totdat hyperthyreoïdie goed gereguleerd is. TSH-R antistoffen bepalen. • Stille/pijnloze lymfocytaire thryreoïditis of subacute thryreoïditis geen medicamenteuze remming schildklier. Symptomatisch bètablokker voorschrijven • Graves wel behandelen: internist of zelf • Behandeling hier buiten beschouwing gelaten

17. Samenvatting • Komt vaak voor en relatief 4-5 x vaker bij vrouwen • Klachtenpatroon kan aspecifiek zijn • Screenen alleen met TSH bepaling • Behandeling hypothyreoïdie: niet te bang zijn onder de 60 jaar en zonder HVZ! • Pas op uw zwangere! • Anti-TPO rol blijft onduidelijk bij hypothyreoïdie • Hyperthyreoïdie • TSH-R bepaling en inschatting maken wanneer te verwijzen naar internist

18. Vragen voor FTO-overleg • Wanneer doorverwijzing naar tweede lijn? • Moet je screenen? En zo ja hoe? • Moet struma altijd behandeld? • Hoe behandel je thryreoïditis • Moeten subklinische hypo- en hyperthyreoïdie worden behandeld of is follow-up voldoende? • Hoe pakken jullie de follow-up aan? Tips? • Waar moet men alert op zijn bij voorschrijven en afleveren van thyreostatica of mimetica? • Wordt routinematig gecontroleerd op schildklierfunctie bij langdurig amiodarongebruik? Werkafspraak?

19. Casuistiek • Hand-out