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Houston, we have a problem (do we ?)

La sicurezza del paziente e la ricerca dell’eccellenza : gli standard dell’Aviazione anche in Sanità capt . alfonso piro. Houston, we have a problem (do we ?).

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Houston, we have a problem (do we ?)

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Presentation Transcript

  1. La sicurezza del paziente e la ricerca dell’eccellenza:gli standard dell’Aviazione anche in Sanitàcapt. alfonso piro

  2. Houston, wehave a problem(do we?) • 5,17% dei 10 milioni ricoveri annui in Italia il malato subisce un "evento avverso", cioè un "incidente inatteso e indesiderato, incluso nella cartella clinica e attribuibile alla gestione sanitaria piuttosto che alla patologia di base del paziente”. (forum del Risk Management in Sanità – Arezzo 2011)

  3. Effetti - Conseguenze Mediatici • La malasanità Assicurativi • Coperture fino a 3.000.000 hanno premi fino a 30.000 euro netti Medicina difensiva • Iperdiagnosi, ipercautele Responsabilistici • Conseguenze per i singoli civili e penali Contenzioso • Richieste per risarcimento per milioni di euro, decine di siti specializzati

  4. ?

  5. Analogie Di sistema: • Complessità • Interdipendenza dal sistema paese • Alta tecnologia • Potenziale lesivo

  6. Ed ancora…….. Operating Room Vs Cockpit • Ambiente segregato • Team • Dipendenza dalla tecnologia • Time pressure • Errorexposure • Human machine interface

  7. Differenze • Differenti valori gerarchici • La responsabilità è itinerante nel processo • Lavoro attivo vs monitoraggio • Variabili e margine di incertezza • La patologia si sovrappone alla performance • Enorme stratificazione normativa • Limitatamente proceduralizzabile

  8. ?

  9. Il sistema è ugualmente complesso, L’ambiente e le professioni sono radicalmente diverse, La cultura è specifica LE SOLUZIONI APPLICABILI SONO UGUALI

  10. Avvento della Simulazione Human Factor

  11. I 5 elementi di successo nella sicurezza di sistema • Organizzazione • Strumenti • Cultura • Formazione • Norme

  12. SAFETY MANAGEMENT SYSTEM RISK MANAGER QUALITA’ ACCREDITAMENTO D.L.81 BUROCRAZIA SOVRAPPOSIZIONE DI PROCESSI CONFLITI DI COMPETENZE ESPANSIONE DEI COSTI

  13. UN UNICO PROCESSO ORGANIZZATIVO CHE ESERCITI TUTTE LE PREROGATIVE ATTE A MASSIMIZZARE LA PERFORMANCE

  14. REPORTING SYSTEM • RACCOLTA E DISSEMINAZIONE DEI FENOMENI NEAR MISS O CLOSE CALL • IN AGGIUNTA AL SISTEMA DI RIPORTO EVENTI SENTINELLA • A LIVELLO NAZIONALE • VOLONTARIO E CONFIDENZIALE • CHE SUPPORTI L’AZIONE DI RISK MANAGEMENT

  15. HUMAN FACTOR • MODELLO UNIVOCO A LIVELLO NAZIONALE/COMUNITARIO • ADDESTRAMENTO OBBLIGATORIO • UTILIZZATO NELL’ANALISI DEGLI EVENTI • INVESTIMENTI NELLA FORMAZIONE “TEAM RESOURCE MANAGEMENT”

  16. ADDESTRAMENTO E SIMULAZIONE • STANDARD DEI MEZZI DI SIMULAZIONE • REQUISITI • PROGRAMMI ADDESTRATIVI • FIGURE PROFESSIONALI: ISTRUTTORE, FACILITATORE • REQUIREMENT E PRIVILEGES • CONCETTI DI PROFICIENCY, RECURENCY

  17. REGOLE! MA SOPRATUTTO….

  18. NORMATIVA COMUNITARIA • REGOLAMENTI E INDIRIZZI DEL MINISTERO E DELLE AGENZIE • REGOLAMENTI ED IMPLEMENTAZIONI DELLE REGIONI • ESERCIZIO DELLE AZIENDE

  19. COERENZA CON L’ATTIVITA’ REGOLAMENTARE COMUNITARIA

  20. www.isob.it alfonso piro piro@isob.it

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