第三节 职业性毒物与职业中毒

1. 第三节 职业性毒物与职业中毒

2. 基本概念 职业性毒物（occupational toxicant)： 生产过程中存在的可能对人体产生有害影响的化学物，主要经呼吸道吸收，其次为皮肤。 职业性中毒(occupational poisoning)： 劳动者在从事生产劳动过程中，由于接触生产性毒物而发生的中毒。

3. ◆生产性毒物的存在形式： 气体、液体、固体 气溶胶(aerosol) ◆生产性毒物进入机体的途径： 1.呼吸道 (为主要途径) 2.皮 肤 (为其次) 3.消化道 (多为意外事故)

4. 职业中毒的临床类型： 1.急性职业中毒（acute occupational poisoning) 短时间内大量毒物进入体内，一般为意外事故。 2.亚急性职业中毒（subacute occupational poisoning) 接触毒物数天至3个月 3.慢性职业中毒（chronic occupational poisoning) 接触毒物3个月以上。 迟发性中毒：

5. 职业中毒的诊断与治疗原则： 职业中毒的诊断： 遵循职业病诊断的一般原则，注意鉴别诊断； 注意慢性中毒的诊断，注意工人的多次转岗。 职业病的治疗： 病因治疗、对症治疗、支持疗法。

6. 职业中毒的预防： 控制毒物来源 降低毒物浓度 注意个体防护 卫生宣传 生产环境监测 健康监测 加强安全卫生管理

7. 常见的职业中毒： 金属与类金属：铅、汞、锰、砷 刺激性气体：SO2、Cl2、氮氧化物、HF 窒息性气体：CO、HCN、H2S、CH4 有机溶剂：苯 苯的氨基和硝基化合物：苯胺、硝基苯 高分子化合物：氯乙烯、丙烯腈 农药：有机磷农药

8. 一、刺激性气体 • 刺激性气体（irritative gas)是指对皮肤及眼和呼吸道粘膜产生刺激性效应的一类有害气体。 • 多具有腐蚀性。常因设备、容器被腐蚀导致气人外漏，引起急性中毒。

9. 1.酸：H2SO4、HNO3、HCl、HCrO3 2.成酸的氧化物：SO2、SO3、NO2、NO 3.成酸的氢化物：HCl、HF、HBr 4.成碱的氢化物：NH3 5.卤族元素： F、 Cl2、 Br、I 6.无机氯化物：光气（COCl2）、PCl3 7.醛类：甲醛、丙稀醛 8.其他：卤烃、酯类、强氧化剂、有机氧化物、金属化合物 • （一）刺激性气体的种类

10. （二）毒理 • 刺激性气体对机体产生的生物学效应的共同点是引起眼、呼吸道粘膜以及皮肤的刺激作用，其肺水肿是最严重的病变之一。 • 其毒作用与水溶性、空气浓度及接触时间有关。 大→局部损害明显：Cl2、SO2、NH3、HCl 1.水溶性 小→呼吸道深部→肺水肿（最严重），如 NxOx、COCl2

11. 2.接触的浓度和时间 1）浓度低、时间短—局部刺激为主 2）高浓度—引起局部损害和全身反应， 如喉痉挛、支气管痉挛。反射性中枢抑制→ 昏迷、休克或电击样死亡。

12. 1.急性中毒：短时间内大量接触所致 （1）局部刺激症状（NH3、SO2、Cl2、HCl） （2）喉头水肿或痉挛 （3）化学性气管炎、支气管炎及肺炎 （4）中毒性肺水肿 • （三）临床表现

13. 2.中毒性肺水肿的临床表现 • 刺激反应： • 潜伏期：一般为2h－12h • 肺水肿期：潜伏期后，呼吸系统症状突然加重 咳粉红色泡沫痰，BP↓，两肺可 闻湿啰音。X线、胸片可见肺纹理增粗，边缘模糊，大小不等的大 片状阴影，如不及时控制，可发展成呼吸窘迫综 合征（ARDS） • 恢复期：3-4d可减轻，7-11天可逐渐恢复。

14. 3.急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS） • 也称成人呼吸窘迫综合征，是创伤、中毒、感染、烧伤、休克等严重疾病过程中继发的，以进行性呼吸窘迫和低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。刺激性气体中毒是引起ARDS的重要病因之一。本病起病急，发展快，预后差，死亡率高达50％以上。死亡率可高达50%。

15. 2. 慢性中毒 慢性结膜炎 慢性鼻炎、鼻中隔穿孔 长期接触 慢性支气管炎 牙齿酸蚀症

16. ㈣诊断及分级 ⒈刺激反应 ⒉轻度中毒 ⒊中度中毒 ⒋重度中毒

17. （五）治疗与处理 • 积极防治肺水肿是抢救中毒的关键。 • 1.阻止毒物的继续吸收，处理灼伤 • 2.预防肺水肿：尽量早期应用糖皮质激素。 • 3.限制静脉补液量：出入为负平衡 • 4.对症治疗：解痉、止咳、化痰。 • 5.发生肺水肿后的治疗：

18. 1）给氧，保持呼吸道通畅，就在缺氧。 2）应用去泡沫剂，如1％的二甲基硅油雾化吸入。 3）早期、短期，足量应用肾上腺皮质激素。 4）使用脱水剂或利尿剂，常用20%甘露醇或25%山梨醇静脉滴注，但每天不超过1000ml。 5）减低胸腔压力，预防和控制感染。

19. 二、窒息性气体 • 窒息性气体（suffocating gas)是指阻碍机体氧的供给、吸入、运输、利用，从而导致机体缺氧状态的一类有害气体。 • 单纯窒息性气体：如氮气、甲烷和二氧化碳等本身毒性很低或惰性气体，如在空气中浓度很高，使空气氧分压降低，导致肺内氧分压降低，随之动脉血氧分压降低，引起机体缺氧窒息。 • 化学性窒息性气体：如一氧化碳、硫化氢、氰化氢等，进入机体后，使血液运输氧的能力和组织利用氧的能力发生障碍，导致组织缺氧，引起“细胞内窒息”。

20. （一）一氧化碳（carbon monoxide，CO） • 1.理化特性及接触机会 • 无色、无臭、无味，无刺激性，微溶于水，易溶于氨水。空气中含量达12.5%时可发生爆炸。 含碳物质的不完全燃烧过程均可产生一氧化碳。如:冶金工业中的炼焦、炼钢、炼铁；机械制造工业中的铸造、锻造车间；一氧化碳也是化学工业的原料。

21. 2.毒理 • 吸收：呼吸道 • 分布：80%～90%与Hb结合→HbCO • 10%～15%与含铁的肌红蛋白结合 • 排泄：以原形态从呼气排出 • 发病机制：CO＋Hb→HbCO • Hb运氧能力↓→组织缺氧，中枢神经对缺氧最敏感→脑水肿→急性中毒性脑病，同时，影响HbO2解离，阻碍氧的释放和传递，导致低氧血症和组织缺氧。

22. 急性CO中毒以急性脑缺氧表现为主。 接触反应：头痛、头晕、心悸、恶心等； 轻度中毒：头痛剧烈、轻至中度意识障碍（HbCO>10%）； 中度中毒：浅至中毒昏迷； 重度中毒：（HbCO>50%） 急性CO中毒迟发脑病： 又称神经精神后发证，指CO中毒意识恢复后，经2~60d的“假逾期”，又出现了一系列脑部症状。 3.临床表现和诊断

23. 4.治疗与处理 • 首要措施：迅速将患者移至通风处，保持呼吸道通畅，注意保暖。 • 根据中毒程度采取合适的给氧方式，积极防治并发症及迟发性脑病。 脑水肿——应用高渗脱水剂、激素，给予血管扩张剂，脑微循环障碍，使用促进脑代谢药物。 迟发性脑病——给予高压氧、皮质激素、血管扩张剂等，并采取相应治疗。

24. （二）氰化氢(HCN) 理化特性和接触机会  无色、苦杏仁味的气体  电镀、钢铁热处理、贵重金属提炼、制药、合成纤维、 灭鼠剂、杀虫剂 2. 毒理 氰化物 CN- Fe3+ —— × 细胞色素氧化酶 阻断呼吸链→细胞不能摄取和利用血液中的O2→细胞内窒息 动静脉血氧差下降，静脉血鲜红色，表现为皮肤粘膜鲜红色

25. （二）氰化氢(HCN) 3. 临床表现  急性中毒——电击样死亡：0-60s无预兆突然昏倒； 2-3min呼吸停止死亡。  慢性中毒：可出现刺激症状。皮肤长期接触可引起皮疹。 前驱期：刺激症状、恶心呕吐等 呼吸困难期：极度呼吸困难、患者恐怖感、 听力和视觉下降，皮肤粘膜樱桃红色 痉挛期：强制或阵发性抽搐、角弓反张、大小便失禁、大汗、血压骤降、呼吸表浅、意识丧失、体温降低、各种反射消失，但皮肤粘膜鲜红色 麻痹期：全身肌肉松弛，反射消失，呼吸停止，心跳停搏

26. CN- 氰化高铁血红蛋白 NaNO2 + Hb MeHb Na2S2O3 SCN硫氰酸盐- （二）氰化氢(HCN) 4. 急救与治疗  脱离现场：  去除污染： 纠正缺氧：纯氧或高压氧治疗 解毒治疗：亚硝酸钠—硫代硫酸钠法，i.v.  对症治疗： 4-二甲基氨基苯酚 (4-DMAP)

27. 某公社天平厂女保管员刘××于1982年4月16日上午8时半进入地下仓库取物，10多分钟后有人发现她昏倒在地，不省人事。入院抢救时为9时半左右，病人当时呼吸浅表、频数、脉微弱、口唇鲜红。随从人员介绍库内存有机油、煤油、稀料和氢氧化钠等。医院按急诊苯中毒抢救，见效不大，1小时后医院打电话报告所在区卫生防疫站劳动卫生科。某公社天平厂女保管员刘××于1982年4月16日上午8时半进入地下仓库取物，10多分钟后有人发现她昏倒在地，不省人事。入院抢救时为9时半左右，病人当时呼吸浅表、频数、脉微弱、口唇鲜红。随从人员介绍库内存有机油、煤油、稀料和氢氧化钠等。医院按急诊苯中毒抢救，见效不大，1小时后医院打电话报告所在区卫生防疫站劳动卫生科。 区卫生防疫站劳动卫生科进行调查。该地下仓库有1.5m2左右的入口，面积约为8m2、高2m2，无任何通风措施。地下库内除有煤油味外，有明显苦杏仁味。

28. 库内有成桶的机油、煤油，及两箱白色结晶物，木箱未加盖。经测定苯浓度仅为痕量。因库内苦杏仁味重，考虑该白色结晶物是氰化物，经证实该白色结晶物是热处理用的氰化物，而不是氢氧化钠。根据调查结果，基本肯定该病人为氰化物中毒。 医院得知是氰化物中毒后，因无解毒药品，速寻求支援。中午12时，才开始用解毒药。下午1时许患者出现强直性痉挛，每3～5分钟1次，晚10时半肺水肿明显，经各种抢救措施无效，于4月17日清晨5时死亡。

29. （三）硫化氢(H2S) 理化特性  无色、臭鸡蛋味、可燃性气体、易溶于水及乙醇、汽油等； 2. 接触机会 •  含硫矿石冶炼，石油开采、提炼及使用 • 生产和使用硫化燃料 • 生产人造纤维，合成橡胶  造纸、制糖、皮革加工等，原料腐败后产生  下水疏通、粪坑清除、酱菜生产等：有机质腐败

30. Na+ H2S Na2S （三）硫化氢(H2S) 3. 毒理 眼、呼吸道粘膜刺激作用 缺氧（hypoxia） H2S Fe3+ 细胞色素氧化酶 呼吸抑制 颈动脉窦及主动 脉弓化学感受器 H2S

31. （三）硫化氢(H2S) 4. 临床表现及诊断分级  接触反应：上呼吸道粘膜刺激症状，神经系统症状  轻度中毒：轻、中度意识障碍，急性气管-支气管炎或支气管周围炎  中度中毒：意识障碍为浅、中度昏迷，急性支气管肺炎  重度中毒：深昏迷、肺水肿、猝死（“电击样”死亡），多器官衰竭 5. 治疗

32. 三、汞(mercury,Hg) （一）、理化特性 为银白色液态金属，自然界以HgS的形式存在。在常温下即可蒸发，金属汞表面张力大，易形成汞珠。 （二）、接触机会 汞矿开采；含汞仪器、仪表；化学工业中用汞作阴极；冶金工业用汞齐法提炼金、银等；口腔医学中用银汞合金充填龋齿；军工生产中使用雷汞。

33. （三）毒理 1、吸收 高度弥散性 高度脂溶性 汞 呼吸道 血循环 肺泡壁（70%以上） 消化道 极少，约为摄入量的0.01% 皮肤 约为呼吸道摄入量的1%

34. （三）毒理 2、分布 汞 与血浆蛋白结合 血循环 全身各器官 向肾脏集中 其次是肝、心、 中枢神经系统 初期 数小时后 汞硫蛋白 汞+金属硫蛋白 近曲小管 上皮细胞 金属硫蛋白与汞结合而耗尽时，汞开始对肾脏产生毒性

35. （三）毒理 3、排泄 主要途径：肾脏 →尿（70%） 次要途径：唾液、汗腺、乳汁、粪便、 月经 生物半衰期：60天 胎盘 母体 胎儿 血脑屏障

36. （三）毒理 含硫、氧、氮的基团 巯基、羰基、羧基、羟基、氨基 4、毒作用机理 电子供体基团 酶 酶失活 共价结合 Hg-SH反应是汞产 生毒作用的基础 Hg2+(高度亲电子性) 共价结合 生物活 性物质 生物活性物质失活 电子供体基团

37. 四、临床表现 1、慢性中毒（较常见） ⑴ 早期：神经衰弱综合征；发展：易兴奋性。 ⑵ 震颤： 神经性肌肉震颤，上→下，细微→粗大，无节律→意向性，局部→全身性震颤。 ⑶ 口腔-牙龈炎：流涎，牙龈酸痛、红肿、压痛溢脓、易出血，牙齿松动或脱落，口腔溃疡 ⑷ 其他 可出现胃肠功能紊乱及脱发、肾功能损害等。

38. （四）临床表现 （2）急性中毒 短时内吸入汞蒸气 神经系统及全身症状：头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、发热 口腔-牙龈炎：流涎、口内金属味、牙龈红肿酸痛、糜烂出血 急性胃肠炎 汞毒性皮炎 间质性肺炎 尿蛋白、红细胞、管型 口服汞盐 急性腐蚀性胃肠炎； 汞毒性肾炎 急性口腔-牙龈炎； 急性肾衰

39. （五）诊断及处理原则 诊断依据： ①职业史 ② 临床症状及实验室检查 ③ 职业卫生现场调查 诊断分级：汞吸收 轻度中毒 中度中毒：性格改变、粗大震颤、明显肾损伤 重度中毒：慢性中毒性脑病

40. （六）治疗 1、巯基络合剂: 作用：保护巯基酶； 竞争性争夺与巯基酶结合的Hg2+，恢复酶活性 药物：① 二巯基丙磺酸钠：肌肉注射 ② 二巯基丁二酸钠：静脉注射 ③ 二巯基丁二酸：口服 2、一般治疗 3、对症治疗：口服汞盐者不应洗胃 迅速灌服鸡蛋清、牛奶或豆浆；活性炭吸附 使汞与蛋白质结合，保护被腐蚀的胃壁

41. （七）、预防措施 1.改进生产工艺，降低汞的污染。 2.加强通风排气，消除生产环境汞污染。 3.注意个人防护，加强健康监护。

42. 五、苯（benzene, C6H6） （一）理化特性 无色透明、特殊芳香味的液体 沸点80.1℃，易挥发 蒸气比重2.77 易燃，燃点为562.22℃ 微溶于水，易溶于乙醇、氯仿、乙醚、 汽油、丙酮、二硫化碳等有机溶剂

43. （二）接触机会  苯的制造 焦炉气（煤焦油）的提炼、石油催化重整  有机化合物的原料 酚、药物、农药、塑料、合成纤维、合成 洗涤剂、合成染料、炸药  溶剂、稀释剂和萃取剂 油墨、油漆、树脂、粘胶剂、人造革、生药 浸渍、提取、重结晶

44. （三）毒理 1、吸收 苯 呼吸道（蒸气） 血循环 消化道 完全，但职业意义不大 皮肤 少量吸收

45. （三）毒理 2、分布 大脑 血液 肾上腺 一次性吸入高浓度苯 骨髓（血液浓度的20倍） 脑 神经系统 苯在体内的蓄积 （富含类脂质的组织）

46. （三）毒理 CO2 +H2O 3、排泄 呼气中苯含量反映接触苯程度 粘糠酸 邻苯二酚 对苯二酚 酚 50% 羟化 氧化 苯 呼吸道 环氧化苯 40% 谷胱甘肽 谷胱甘肽 硫酸根 葡萄糖醛酸 苯基硫醚氨酸 尿 尿酚量（3h）反映近期体内苯吸收情况（>10mg/L）

47. （三）毒理 4、毒作用机理 急性中毒：中枢神经系统麻醉作用(亲脂性) 慢性中毒:造血系统损害(酚类)  以骨髓为靶部位 抑制核分裂（多能干细胞、造血细胞） 细胞毒作用（核浓缩、毒性颗粒、空泡） 抑制巨噬细胞合成细胞因子 髓样、淋巴样细胞分化（IL-1↓、 IL-2↓） 未成熟造血祖细胞凋亡 与GSH、蛋白质、RNA、DNA共价结合 酶活性降低、多种细胞系受损 诱发氧化应激、细胞突变、凋亡  外周血细胞、骨髓细胞染色体畸变、姐妹染色单体 交换、含微核多染红细胞增加

48. （四）临床表现 1. 急性中毒：中枢神经系统麻醉作用 短时间吸入大量苯蒸气所致 症状： 轻度：呈醉酒状，有头晕、头痛、兴奋、步态蹒跚 中度：恶心、呕吐、神志恍惚、抽搐、脉细、 呼吸浅表、血压下降等 重度：呼吸和循环衰竭死亡 实验室检查：WBC先高后低 呼气苯、尿酚、血苯增高

49. （四）临床表现 2. 慢性中毒：造血功能异常  中毒性类神经症：早期  造血系统损害： ① WBC计数减少，中性粒细胞↓，淋巴细胞相对↑ ② 中性粒细胞可见中毒颗粒、空泡、破碎细胞 ③血小板减少 ，皮肤、粘膜出血及紫癜，出血时 间延长，女性月经增多 ④全血细胞减少，再生障碍性贫血 ⑤白血病（急性粒细胞白血病、红白血病） 皮肤接触 脱脂→干燥、脱屑、皲裂，过敏性湿疹

50. （五）诊断 急性苯中毒的诊断：意识障碍 慢性苯中毒的诊断：造血系统