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預防接種概念

預防接種概念. 蘋果日報 2 月 16 日刊登 關於 台中縣「接種 3 疫苗女嬰猝死」. 兩個月大的陳小妹妹，在接種 B 型肝炎、三合一及口服小兒麻痺疫苗後隔日猝死的事件，她的猝死與疫苗接種是否相關，抑或有其他因素造成，仍須待進一步的解剖和檢驗。. 疑問 ?. 打錯針 ? 醫護人員未適當評估 ? 醫護人員未適當說明 ? 其他 ………. 1. 是否醫療疏失 ?. 病患家屬的”情緒”反應 ?. 疫苗本身有問題 ? 疫苗保存有問題 ?. 2. 是否疫苗有問題 ?. 事件發生時的醫療急救 事件發生後的醫療溝通 事件發生後的行政處理. 3. 事件的處理方式 ?.

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預防接種概念

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  1. 預防接種概念

  2. 蘋果日報2月16日刊登 關於台中縣「接種3疫苗女嬰猝死」 兩個月大的陳小妹妹，在接種B型肝炎、三合一及口服小兒麻痺疫苗後隔日猝死的事件，她的猝死與疫苗接種是否相關，抑或有其他因素造成，仍須待進一步的解剖和檢驗。

  3. 疑問? 打錯針? 醫護人員未適當評估? 醫護人員未適當說明? 其他……… 1.是否醫療疏失? 病患家屬的”情緒”反應? 疫苗本身有問題? 疫苗保存有問題? 2.是否疫苗有問題? 事件發生時的醫療急救 事件發生後的醫療溝通 事件發生後的行政處理 3.事件的處理方式?

  4. 疫苗來源及接種方式 非活性死毒疫苗 活性減毒疫苗 疫苗種類 疫苗來源 接種方式 疫苗種類 疫苗來源 接種方式 DwPT DaPT 乙肝疫苗 日本腦炎 乙型嗜血桿菌 IPV 甲肝疫苗 流感疫苗 肺炎疫苗PPV 肺炎疫苗PCV 狂犬病 類毒素,類毒素 細菌成份 遺傳工程 鼠腦組織培養 多醣結合蛋白 組織培養 組織培養 雞胚胎培養 多醣類 多醣結合蛋白 組織培養 IM IM IM SC IM SC/IM IM IM IM IM IM PC PO SC SC SC SC SC 卡介苗 OPV 麻疹 腮腺炎 德國麻疹 水痘 黃熱病 活性牛結核菌 組織培養 組織培養 組織培養 組織培養 組織培養 雞胚胎培養

  5. 病毒致病機轉與保護(疫苗效果) 表層黏膜感染 全身性感染 #病毒種類 #病毒血症 #潛伏期 #感染後抗 體持久性 #免疫機轉 #疫苗目的 輪狀病毒, 流感病毒及 RSV, Pertussis, Sp, Hib 無 1 - 4 天 短 SIgA 修飾病程 MMR, Polio及 水痘病毒 有 8 - 14 天 長 B & T 細胞 長期預防

  6. 疫苗的免疫反應 死疫苗免疫反應 活疫苗免疫反應 1:replicate effective 2: Immune response similar to natural infection 3: Effective with one dose 4: Severe reaction possible 5: Interference from circulating antibody 6: Unstable

  7. 預防接種前的評估 預防接種前的問診 -成長發育史、接種史、過去及 目前疾病史、服藥狀況….. 預防接種前的說明及檢查: -預防接種前幼兒健康評估表 (圖表):理學檢查項目 -疫苗的目的、效果、副作用、觀察事項 預防接種時的注意事項:活力、固定、生命徵 預防接種後的注意事項:觀察

  8. 預防接種前的問診 a.成長發育史：是否異常 b.接種史：預防接種及時間記錄表 c.過去疾病史：先天性與後天性 d.目前疾病史：影響免疫力 e.服藥狀況： f.理學檢查：檢查重點 - 生命徵象 、皮膚(疹,病變)

  9. 預防接種前的問診及衛教 a.接種前須瞭解接種對象的身體狀況， 評估是否有接種禁忌 b.衛教：包括接種後的免疫反應及 可能之副作用 c.疫苗不良反應的聯繫與求助

  10. 疫苗投與注意事項 • 施打疫苗的醫護人員應確定已有保護力 • 最好能在接種後觀察15~20分鐘再離開 • OPV無法順利吞下或在10分鐘內有嘔吐的情形，應重新投與 • 肌肉注射：22-25號針頭，長度2-4公分，大腿上部前外側（小於一歲的嬰兒）或上臂三角肌的部位，避免接種在臀部外上方 • 含佐劑的疫苗（DTaP, DTP, DT, dT, A肝及B肝疫苗）和免疫球蛋白必須肌肉注射，否則會引起局部炎症反應，肉芽腫甚至壞死 • 皮下注射：23/25號，1.5~2公分長針頭，大腿或上臂前外側 • 皮內注射：25/27號，0.5~2公分長的針頭，前臂內側部位施打，避免打到皮下 • 若同時施打多種疫苗，應接種於不同部位，至少相隔2~5公分，避免局部反應相重疊，注射後輕壓3~5分鐘，減少出血機會

  11. 多種疫苗同時接種 A. >2種不活化疫苗：絕大多數的疫苗可以同時接種 B. 不活化疫苗與活性減毒疫苗：可同時或間隔任何時間分開 不同部位接種 (但黃熱病與霍亂疫苗宜間隔3週以上) C. >2種活性減毒疫苗：可同時接種，如不同時接種最少要 間隔一個月(如第二種活性疫苗注射間隔不到一個月， 此疫苗應重新再接種) 1.日本腦炎和DPT不建議同時接種，要間隔一個月 2.不同疫苗同時接種時，應使用不同針筒，不同部位， 同一側肢體需間隔1英吋以上 3. 不可隨意混合疫苗，除非仿單建議可混合在同一針筒 Plotkin SA. Vaccine. 4th 2004. pp.103

  12. 活性減毒疫苗的禁忌 a.免疫不全與正接受免疫抑制治療的病患： 這時接種活性疫苗，可能會因為病人的免疫功能不佳， 而引起疫苗本身的全身散發性感染。 b.惡性疾病：理由同上。 c.懷孕：理論上，活的疫苗株可能穿過胎盤而感染胎兒。 d.嚴重的營養不良：會使得免疫功能低下，也是怕會引起 全身的散發性感染。 e.不宜注射活性減毒疫苗: -接受免疫球蛋白治療三個月內， -接受靜脈注射高劑量免疫球蛋白十一個月內 f.活性減毒疫苗注射後二週之內，不宜接受免疫球蛋白治療： 免疫球蛋白會中和掉活性疫苗，而使得疫苗失效，此規定只 適用於麻疹-德國麻疹-腮腺炎與水痘等肌肉注射的活性減毒疫苗。

  13. 非疫苗接種禁忌 a.輕微不適或發燒：經過理學檢查認為無大礙後，仍可接種疫苗 b. 抗生素治療 c. 疾病恢復期 d. 家中有其他成員懷孕 e.哺乳的母親 f. 早產兒 g. 對疫苗的其他成分，包括微生物, gelatin, yeast protein

  14. 對與蛋有關的抗原過敏 • 麻疹，腮腺炎疫苗由雞胚胎組織製備而得，所含可能與蛋產生交叉反應的蛋白量並不高直接接種MMR，不需皮膚測試，(留置1個半小時再離開) • 不活化的流感疫苗：對蛋有全身性過敏反應的兒童（蕁麻疹，低血壓，上或下呼吸道阻塞症狀）不建議注射流行性感冒疫苗? (風險，需每年注射，有抗病毒藥物可使用)

  15. 宜延遲疫苗接種的情況 a.接受一般肌肉注射免疫球蛋白治療或HBIG者： 宜間隔三個月後再接種MMR或水痘疫苗 b.輸過血或接受靜脈注射血液製品者： 宜間隔六個月後再接種MMR或水痘疫苗 c.曾接受靜脈注射高劑量免疫球蛋白治療時： 宜間隔十一個月後再接種MMR或水痘疫苗 d.施打疫苗後因7~10天後才能產生有效的免疫反應： 兩星期後才能給予免疫製劑

  16. 特殊情況下的疫苗接種 a.早產兒和低體重兒 b.懷孕 c.免疫功能低下的兒童 d.患有癲癇或有癲癇家族史的兒童 e.患有慢性疾病的兒童

  17. 早產兒和低體重兒 a.懷孕週數＜37週，出生體重＜2500公克 b.依實際年齡接種常規疫苗 c.疫苗不應減量 d.體重＞2.2Kg 即可施打B型肝炎疫苗 e.體重＞2.5Kg 即可施打卡介苗 f.出生後六個月，流感季節來臨前，間隔一月，施打2劑不活化流感疫苗 g. <32週早產兒，患有慢性肺病變或心血管疾病，年齡小於2歲者，在RSV流行季節每月給palivizumab (RSV monoclonal Ab)不會干擾常規疫苗接種

  18. 影響疫苗接種的治療與藥物 a.治療感冒的藥物：抗組織氨(1 & 2)、化痰 藥、氣管擴張劑、茶鹼類藥物、退燒藥 (Acetaminophen, NSAID & aspirin etc.)、 胃腸藥等 b.抗生素：種類? c.類固醇藥物：劑量與時間? d.免疫抑制劑：劑量與時間? e.免疫球蛋白：劑量與時間? Plotkin SA. Vaccine. 4th 2004. pp.105

  19. 疫苗引起的神經系統副作用 a.免疫過敏反應：最常見 -流感疫苗、狂犬病疫苗、天花疫苗、黃熱病疫苗 -德國麻疹疫苗、麻疹疫苗、腮腺炎疫苗、日本 腦炎疫苗等 b.疫苗之直接侵害： -小兒麻痺口服疫苗(VAPP)、水痘疫苗(輕) c.疫苗之毒性反應： -DwPT/DaPT 百日咳成份

  20. 患有痙攣或有痙攣家族史的兒童 • 接種DPT或measles (or MMR) 後痙攣的機會增加。大部分是短暫、全身性和自限性的發作，常伴隨發燒，意味著大部分是熱痙攣，並不會造成永久性的腦損傷、癲癇或惡化原來的神經學障礙 • 除非有進行性的神經學異常或最近有不明原因抽筋者，應延遲接種者兩類疫苗外，其餘均應按時接種

  21. 疫苗漏打或延遲，是否會影響效果，如何補救？ 各項疫苗規定的接種時程一般是經研究符合 該國防治所需及達到最佳的免疫效果， 如疫苗的基礎接種兩劑間隔太久，會影響效果， 其中日本腦炎第一、第二劑如間隔超過三個月， 建議從頭接種。 漏打的疫苗雖不用從頭接種， 但應依衛生單位規定補種。

  22. 1999年臺灣地區國小新生預防接種完成率 P D Herd immunity threshold %

  23. 台灣地區疫苗預防接種時程表 1st 2nd 3rd 1st 2nd 3rd 4th dT * * * * 1st 2nd 3rd 4th 5th 1st 2nd 1st/2nd 3rd 4th * 5 in 1: DTaP + Hib + IPV

  24. BCG vaccination

  25. 卡介苗(Bacille Calmette-Guerin, BCG)副作用 1.大多會有局部的反應：接種部位出現小結節最常見，然後 慢慢結痂。一般在八至十二 週後消失，然後留下小疤痕。 2.嚴重的話，可造成皮膚潰瘍，同時引起接種部位一致的 化膿性淋巴腺炎，發生率視不同疫苗株而異，約0.1~5/1,000。 3.更厲害的反應有皮下膿瘍或骨髓炎(發生率0.1~5/100,000)， 4.散發性卡介苗感染(發生率1~10/10,000,000)： 幾乎都發生在免疫不全的小 孩。 BCG副作用處理： a.局部反應，大部分都不需要特別處理。 b.皮膚潰瘍，可能會有少量的滲出液，只要保持局部的清潔即可。 c.局部潰瘍+多量的膿液：表繼發性細菌感染，需抗生素治療。 d.腋下淋巴腺腫大，處理並無定論，但可考慮 isoniazid 治療3個月

  26. HBsAg Prevalence ≥ 8% - High 2-7% - Intermediate < 2% - Low 全球B型肝炎患者分布情形 大部分慢性B型肝炎患者分布在亞洲、大洋洲及非洲， 其中將近75％的患者來自亞洲。 資料來源： Centers for Desease Control and Prevention (CDC)

  27. B 型肝炎與疫苗 1983年奉院核定B型肝炎預防注射十年實施計畫 1984年開始自高危險群新生兒開始實施B型肝炎疫苗注射 1985年開辦民眾自費接種 1986年於台北市試辦幼稚園學童自費接種 1987年擴大免費施打對象至所有新生兒、未感染醫護人員 及全面推動學齡前幼兒自費接種 1990年學齡前幼兒及國小新生納入免費接種對象 1992年推動大專青年、成人自費接種 1998年推動警消外勤人員自費接種 1996年研究顯示，六歲幼兒之B型肝炎帶原率已由10.5%下降 為1.7%，而小孩肝細胞癌發生率已明顯下降 成效已成為國際矚目的典範，也開創疫苗可以減少癌症的新紀元

  28. 台灣白喉、破傷風、百日咳接種成效 • 白喉：1989年後，臺灣地區完全消失 • 破傷風：1995年起，臺灣地區已無新生兒破傷風之病例 • 百日咳：近幾年來，每年確認病例約在20例左右

  29. 請民眾按時帶寶寶接種疫苗，以預防感染百日咳 衛生署疾病管制局於93及94年分別發現4及10起百日咳 家庭聚集案例。個案多為一歲以下幼童，經調查案例發 病前之家中成員曾陸續出現超過二週以上之咳嗽及 陣發性咳嗽症狀。百日咳對一歲以下的小孩極易引發 嚴重的合併症，接種疫苗對幼兒預防感染及減輕症狀有 相當好的效益，疾病管制局再次提醒家長，幼兒應確實 按時完成疫苗接種。而民眾如有持續2週以上的咳嗽 症狀，應提高警覺與家人避免密切接觸，並儘速就醫， 向醫師詳述症狀，以利即時治療。

  30. 台灣地區侵襲性ｂ型嗜血桿菌感染症病例分布

  31. 疫苗注射對b型嗜血桿菌去除效果 Finland PRP-D Incidence (cases/100,000) PRP-D/HbOC PRP-T

  32. Short term impact • Hib disease declines rapidly after mass vaccination Australia invasive Hib <18 month olds >70% decline 1993-1995 Canada invasive Hib 85% decline 1988-1992 Finland Hib meningitis <5 year olds 90% decline 1988-1990 NZ Hib meningitis & epiglottitis 80% decline Sweden 92% decline 1992-1994 Hib meningitis <5 year olds UK 87% decline 1992-1994 Hib meningitis <5 year olds US Hib meningitis <5 year olds 93% decline 1989-1993 Madore DV. Infectious Agents and Disease 1996; 5, 8

  33. 乙型嗜血桿菌疫苗的副作用與疾病關連性 》證據顯示有關聯 》證據傾向於接受 其關聯性 》證據傾向於排除 其關聯性 》證據不足以支持 或排除其關聯性 》無任何證據顯示 其關聯性 無 Early onset Hib disease (conjugate vac.) 過敏反應, 嬰兒猝死症 Guillain-Barre症候群, Transverse myelitis, 血小板低下症 Plotkin, Orenstein. Vaccine 4th. 2004;p1572

  34. 台灣地區急性無力肢體麻痺病例分布

  35. 小兒麻痺疫苗 • 注射型 (IPV) • 去活性疫苗 • 1950s即研發出來 • 肌肉注射 • 可提供體液免疫 • 不會引起VAPP* • 免疫不全者與其密切接觸者可接種 • 可與其他疫苗混合成為混合疫苗 • 口服型 (OPV) • 活性減毒性疫苗 • 自1960s開始廣泛接種 • 口服接種 • 可提供體液及腸道免疫 • VAPP* (第一劑OPV:1/750,000) • 免疫不全者與其密切接觸者不宜接種 *VAPP:因口服小兒麻痺疫苗兒引發之小兒麻痺相關症狀

  36. 印尼從2005年4月爆發小兒麻痺感染已超過155個案例印尼從2005年4月爆發小兒麻痺感染已超過155個案例 印尼政府衛生當局制定口服小兒麻痺疫苗全國接種日， 同時為全國2,440萬五歲以下兒童接種OPV疫苗。臺灣在1982年時亦曾爆發上千個兒童感染！經歷了十多年來長期口服小兒麻痺疫苗政策的努力， 終於在2000年得到WHO世界衛生組織的認定， 臺灣為小兒麻痺根除的地區。臺灣目前的小兒麻痺疫苗接種率大約95%， 預估35%部份嬰幼兒接種五合一疫苗，因而減低了OPV 群體免疫的保護效果。一旦有境外移入野生株小兒麻痺 時，會造成臺灣有部份兒童遭到小兒麻痺的侵害！調整成 “順序型接種”小兒麻痺疫苗，應該是最佳的疫苗接種方式。

  37. 全面使用IPV的接種時程 OPV 順序性小兒麻痺疫苗接種 (Sequential IPV-OPV vaccination) 6-8 歲 -族群免疫(herd immunity) -混合型疫苗減少接種針數(接受度高)

  38. 水痘疫苗 1997年起台北市實施1~2歲幼兒水痘疫苗免費接種計畫 1999年台中縣實施1~2歲幼兒水痘疫苗免費接種計畫 1999年台中市實施1~12歲兒童水痘疫苗免費接種計畫 2004納入全國常規接種

  39. 減毒活性水痘疫苗的適用時機 ◎建議適用時機： -年齡介於 12 個月至 13 歲之無抗体易感個體：乙劑 -年齡大於 13 歲之無抗体易感個體：兩劑(間隔四至八週) ◎使用禁忌： -先天性免疫功能缺陷、惡血質 -除緩和期之急性白血病(ALL)外之其它白血病、淋巴瘤或腫瘤 -有症狀的愛滋病患(AIDS) -高劑量類固醇治療(> 2 mg/kg/d，超過一個月) -孕婦 -21 天內有接觸水痘或帶狀皰疹病患 -對新黴素過敏 -急性疾病中 -五個月內曾接受免疫球蛋白或血液製品治療 -六週月內曾接受水楊酸(Salicylate)治療 Clin Microbiol Rev 1996; 9:361-81

  40. 水痘接種後可能發生的反應及注意事項 • 接種部位可能有發紅、疼痛或腫脹等局部反應。 • 可能有輕微的發燒，偶有發生高燒、抽搐之現象。 • 接種後一個月內可能產生輕微的水痘症狀， 但是發生率很低。 • 嚴重全身反應，如肺炎、腦病變或過敏等，極少發生。 • 與自然感染一樣，水痘疫苗的病毒可能潛伏體內， 在免疫功能低下時，病毒可再活化而成帶狀庖疹， 但其發生率與症狀都遠低於自然感染。 • 水痘疫苗後六週內宜避免使用水楊酸類藥品。 • 育齡婦女接種水痘疫苗後，於三個月內應避免懷孕。

  41. 台灣地區1999~2005日本腦炎病例月份分布

  42. 日本腦炎與疫苗 1967年台灣血清疫苗研究製造所開始生產疫苗 1968年實施全省2至4歲兒童預防接種 1974年預防接種的劑數增加一劑 1983年對小學一年級學生追加一劑 目前每一小孩均接受四劑疫苗之接種 台灣地區日本腦炎已獲控制， 近十年來每年確定病例數約在10至40例之間

  43. 為什麼要打3劑，還有國小1年的追加劑呢？ 日本腦炎疫苗是由受感染的新生白鼠腦部組織的懸浮液加以純化，再製成去活性（死菌）的疫苗，效力可達 95%以上，注射為皮下注射於上臂外側。至於為何要打那麼多劑，那就牽扯到「基礎劑」和「加強劑」的問題。「基礎劑」是指刺激體內產生最起碼抗體量及保護力所需的疫苗劑量及次數；「加強劑」是指注射後可以提高正在下降的抗體效能且維持保護力。日本腦炎的打法是滿1 歲 3 個月後接種第 1 劑，隔 2 週後接種第 2 劑，1 年後再追加 1 劑； 國小 1 年級入學再確認追加 1 劑。

  44. 肺炎雙球菌疫苗 • 》死菌疫苗(黏多醣夾膜)與複合型疫苗 • 》美國14價疫苗(1977),23價疫苗(1983),7-9價疫苗 • 》接種建議： • 1.>65歲 • 2.2-64歲慢性心肺疾病、糖尿病、酒癮、肝疾病患等 • 3.2-64歲無脾臟或具脾臟功能障礙者(鐮型血球病) • 4.2-64歲具特殊社會環境因素考量：醫護人員 • 5.>2歲具免疫功能缺陷：AIDS、白血病、癌症、 • 慢性腎臟病或常期使用免疫抑制劑等 • 》單次肌肉或皮下注射0.5ml; 低抵抗力宿主與 • <10歲可考慮3-5年後加強劑，>10歲考慮5年後加強劑

  45. 黃疸與A型肝炎 淋巴腺腫大 4% 黃疸 <70% 肝腫大85% 脾腫大15% 紅疹14% 關節痛8-19%

  46. 臺灣A型肝炎病例分佈(2002~2005)

  47. 台灣地區A型肝炎實施時間及接種對象 接 種 對 象 實施時間 84年6月 85年5月 87年11月 91年2月 30個山地鄉出生滿15月大以上孩童 擴大至山地鄉出生滿15月以上孩童 至國小六年級學童 擴大至9個平地鄉*出生滿15個月以 上孩童至學齡前兒童 金馬地區2歲至12歲幼兒 *花蓮縣玉里鄉、新城鄉、吉安鄉、壽豐鄉、瑞穗鄉；台東縣卑南鄉、關山鎮、池上鄉；屏東縣琉球鄉

  48. Recommended childhood and adolescent immunization schedule,1 by vaccine and age — US, 2005 BCG JE x2 JE JE MMWR January 7, 2005 / Vol. 53 / Nos. 51 & 52

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