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Relaxatio diaframmatica nell’adulto Approccio combinato toracotomico -videolaparoscopico. A. Donfrancesco, A. Basso, R. Cresti, A. Cuviello, S. Rampado, L. Griggio. Dipartimento Area Chirurgica U.O.A di Chirurgia Direttore: L. Griggio Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino.

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Presentation Transcript
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Relaxatio diaframmatica nell’adultoApproccio combinato toracotomico -videolaparoscopico

A. Donfrancesco, A. Basso, R. Cresti, A. Cuviello, S. Rampado, L. Griggio

  • Dipartimento Area Chirurgica
  • U.O.A di Chirurgia
  • Direttore: L. Griggio
  • Ospedale di Arzignano
  • ULSS 5 Ovest Vicentino
  • Società Triveneta di Chirurgia
  • Padova, 18 dicembre 2009
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S.K., Maschio 39 aa

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA :

Obesità BMI: 33,8

Ipertensione arteriosa in trattamento con Ace-inibitori

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ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

• Trauma toracico sinistro 2 anni prima

• Dolore toracico sinistro ricorrente

•Dispnea da sforzo ingravescente

• Reflusso gastro-esofageo

• Ortopnea

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ESAME OBIETTIVO

  • Assenza di trasmissione del fremito vocale tattile a livello basale sinistro
  • Rantoli crepitanti a livello medio basale sinistro
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ESAMI STRUMENTALI PREOPERATORI

Radiografia del torace:

Sollevamento dell’emidiaframma sinistro e spostamento controlaterale del mediastino

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TC TORACO-ADDOMINALE:

Dislocamento in torace di stomaco, colon sinistro e rispettive strutture vascolari

Compressione delle strutture bronco-parenchimali dei segmenti basali del lobo inferiore sinistro

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ESAMI STRUMENTALI PREOPERATORI

Fibro-broncoscopia:

Deformazione ab-estrinseco dei bronchi segmentari del lobo superiore sinistro.

Emogas: Po2 93 mmHg

PCo2 36.8 mmHg

Sat 97%

Spirometria:

Deficit ventilatorio a prevalenza restrittiva di grado notevole.

FVC: 58% teor FEV1: 66%

relaxatio diaframmatica
RELAXATIO DIAFRAMMATICA

Sopraelevazione permanente di un emidiaframma senza soluzioni di continuità, né modificazioni delle inserzioni muscolari

relaxatio diaframmatica etiopatogenesi
RELAXATIO DIAFRAMMATICAETIOPATOGENESI

Neonato (Eventratio):

  • Ipoplasia congenita
  • Trazione al momento del parto sul plesso cervico-brachiale

Adulto (Relaxatio):

  • Slatentizzazione di ipoplasia congenita
  • Lesioni del nervo frenico
  • Sesso maschile 70% dei casi
  • Emidiaframma sinistro 75% dei casi
lesioni del nervo frenico
LESIONI DEL NERVO FRENICO
  • Traumi cervicali – toracici
  • Lesioni iatrogene
  • Malattie neuro-muscolari
  • Infiltrazione neoplasica
  • Malattie infiammatorie con linfoadenopatie mediastiniche
  • Eziologia sconosciuta
fisiopatologia
FISIOPATOLOGIA
  • Atrofia muscolare e progressiva distensione della cupola diaframmatica
  • Movimento paradosso durante la respirazione
clinica
CLINICA

Sintomi cardio-respiratori:

  • Tosse
  • Dispnea da sforzo
  • Ortopnea
  • Polmoniti ricorrenti
  • Aritmie cardiache
  • Cianosi

Sintomi addominali:

  • Dispepsia
  • Disfagia
  • Reflusso gastroesofageo
diagnostica strumentale
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
  • Radiografia del torace
  • Radioscopia del torace (movimento paradosso)
  • Rx transito gastro-duodenale
  • Tc toraco-addominale
  • Broncoscopia
  • Spirometria (riduzione del FEV1, FCV)
  • Emogasanalisi arteriosa
terapia
TERAPIA

Soggetti asintomatici:

  • Controllo clinico-strumentale

Soggetti sintomatici:

  • Tentativo di fisioterapia respiratoria per 8-12 mesi (McNamara)
  • Trattamento chirurgico
trattamento chirurgico
TRATTAMENTO CHIRURGICO

Toracotomia al V spazio intercostale:

  • Incisione e sutura a doppio petto con eventuale resezione del diaframma
  • Plicatura in doppio strato con punti ad U introflettenti, non riassorbibili (preferibilmente in senso trasversale)
  • Eventuale posizionamento di protesi in e-PTFE

Toracoscopia con minitoracotomia?

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INTERVENTO CHIRURGICO

Primo accesso addominale VLS

Assenza di aderenze tra i visceri traslocati in torace ed il diaframma

Movimento paradosso dell’emidiaframma sinistro assottigliato

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INTERVENTO CHIRURGICO

Accesso toracotomico

Toracotomia sinistra al quinto spazio intercostale

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INTERVENTO CHIRURGICO

Accesso toracotomico

Plicatura diaframmatica trasversale in duplice strato con filo non riassorbibile (Prolene 0)

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INTERVENTO CHIRURGICO

Accesso toracotomico

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INTERVENTO CHIRURGICO

  • Secondo accesso addominale VLS
  • PNP 8 mmHg
  • Verifica della buona tenuta della plastica
  • Separazione di piccole porzioni di omento incarcerate nella sutura
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ESAMI STRUMENTALI POST-OPERATORI

Radiografia del torace:

Abbassamento dell’emidiaframma con netto miglioramento dell’espansibilità parenchimale

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ESAMI STRUMENTALI POST-OPERATORI

Emogas:

Po2 98 mmHg

PCo2 36 mmHg

Sat 98%

Spirometria:

Deficit restrittivo lieve

FVC: 73% teor (preop 58%)

FEV1: 76% teor (preop 66%)

follow up
FOLLOW UP

A 2 mesi dall’intervento chirurgico il paziente riferisce un netto miglioramento dei disturbi respiratori e la scomparsa dei disturbi digestivi.

conclusioni
CONCLUSIONI

Riteniamo che l’accesso chirurgico combinato, toracotomico e videolaparoscopico, nella relaxatio diaframmatica, fornisca maggiore sicurezza nel confezionamento della plastica dell’emidiaframma.

conclusioni1
CONCLUSIONI

Vantaggi:

  • Possibilità di verificare preventivamente la presenza di aderenze viscero-peritoneali, senza dover incidere il diaframma.
  • Verifica di tenuta della plicatura e controllo di eventuali lesioni accidentali dei visceri addominali.