药物过量性头痛

1. 药物过量性头痛 吉林大学第二医院神经内科 于挺敏

2. 药物过量性头痛 （Medication-overuse headache，MOH） 原发性头痛患者规律地过量使用一种或几种急性对症治疗药物后发生的每日或几乎每日（≥15天/月）的头痛，并持续达3个月以上。是慢性每日头痛的原因之一。

3. 药物过量性头痛的认识过程 1951年：Peters G A：麦角胺频繁过量应用导致头痛，停用麦角胺后症状改善。 后来陆续发现很多药物（镇痛剂及其它复合制剂等）都能导致患原发性头痛的病人出现头痛。 当时定义为反跳性头痛（rebound headache）、药物滥用性头痛（drug abuse headache）、药源性头痛（drug-induced headache） 3. 1988年，国际头痛协会在头痛疾病的国际分类第一版（ICHD－I）中将其归类于慢性物质或物质戒断引起的头痛。 4. 2004年，国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版（ICHD－II）中，在慢性物质或物质戒断引起的头痛中专门设立了MOH这一亚型，正式使用了MOH这一术语，并制定了MOH的诊断标准。

4. 药物过量性头痛的流行病学 1.MOH在成人约占1％，青少年约占0.5％。 2.我国尚缺乏大规模流行病学调查资料，于生元等报道102例慢性每日头痛，其中91例（91/102）符合MOH/很可能的MOH诊断标准，提示我国MOH并不少见。 3.Silberstein的研究显示，72％的慢性每日头痛与药物过量有关，Nathew证实，慢性头痛患者66％－87％有药物过量。

5. 导致药物过量性头痛的常见药物 国内：含咖啡因的复方制剂，包括去痛 片（索密痛）、米格来宁、复方 阿司 匹林、脑清片及某些中成药， 另有少数过量使用布洛芬、对乙 酰氨基酚、曲马多、麦角胺者。

6. 美国：Meskwnas等对1990年－2005年美国头痛中心共美国：Meskwnas等对1990年－2005年美国头痛中心共 1200例MOH 病人进行总结，评价了15年间不同 药物在导致MOH中所占比例的变化 结果显示： 麦角胺引起的MOH从19％ 下降到0％ 复合止痛剂从42％下降至14％ 单方止痛剂从9％上升到32％ 急性复方制剂从10％上升到23％ 曲普坦类从0％上升至22％ 阿片类过量导致的MOH在15年间没有显著 性的变化。

7. 不同种类药物在引起MOH中所占比例变化的原因，可能与曲普坦类等治疗偏头痛新药的出现及广泛应用有一定关系。不同种类药物在引起MOH中所占比例变化的原因，可能与曲普坦类等治疗偏头痛新药的出现及广泛应用有一定关系。 中美引起MOH的常见药物种类不同，其原因可能为： ①国外曲普坦类药物、单方或复方止痛剂多，并易获得， 而国内仅有极少数种类的曲普坦类药物，而且市场布局 窄，价格较贵。 ②国内含咖啡因的复方制剂品种多，并为非处方药，价格 便宜，容易获得，且服用后起效快，易导致过量服用。 ③中药为我国特有的药物品种，很多人误认为中药无毒副 作用，故长期大量服用导致MOH的发生。

8. 药物过量性头痛发生的危险因素 常见危险因素包括如下几个方面： ①患者对头痛疾病缺乏认识，将急性对症药物当成预防用药而每日服用。 ②对头痛和头痛导致的功能障碍的恐惧：例如偏头痛病人头痛发作时会影 响日常生活、工作和社交，病人为了提高生活质量和工作效率，常常提 前用药，无意间就导致了药物过量。 ③有些医生对头痛病人的诊断往往只重视鉴别原发性和继发性，当排除了继 发性头痛之后，未对原发性头痛进行分类及制定规范的治疗和预防措施， 只建议病人头痛时应用对症止痛药 （如各种含咖啡因制剂）或中（成）药， 导致了药物过量滥用。 ④含咖啡因止痛剂中咖啡因引起的精神兴奋，导致病人对药物的依赖，以致药 物过量滥用。 ⑤头痛共患精神疾病（主要为抑郁、焦虑）者，也易导致药物的过量应用；撤药 后头痛的发生则使病人对药物依赖，有利于过量药物的持续使用。

9. 药物过量性头痛的临床表现 头痛 伴随症状

10. MOH的临床表现-头痛 • 几乎每天发生头痛是MOH的共同特征。 • 不同药物过量引起的头痛特点有所不同. 曲普坦过量的头痛 类似偏头痛 麦角胺或止痛剂过量引起的MOH具有偏头痛和紧张型头 痛的特点。 • Limmroth等的观察发现从第一次摄入药物到发生每日头 痛的时间，曲谱坦类平均为1.7年，麦角类为2.7年， 止痛剂为4.8年。 曲普坦过量服用引起的MOH与麦角类和止痛剂相比，发生更早。

11. MOH的临床表现-伴随症状 • 恶心 • 呕吐 • 无力 • 躁动、焦虑、注意力不集中、健忘、烦躁 • 麦角胺类过量还可出现肢端发冷、心动过速、血压增高。

12. 药物过量性头痛的诊断依据 2004年，国际头痛协会头痛分类委员会在头痛疾病的国际分类第二版 （ICHD－II）诊断标准如下： A.头痛≥15天/月，并满足标准C和D B.规律地过量应用一种或多种头痛对症治疗药物和/或急性用药≥3个月。 C.在药物过量应用期间头痛加重或恶化。 D.停止过量应用的药物后，头痛在2个月内消失或恢复到原来的头痛形式。 根据上述诊断标准，MOH必须在戒断过量的药物2个月后头痛消失才能诊断，所以MOH的诊断只能是回顾性的，至少要延期2个月。这样它的临床实用性大为减弱，因此，2005年和2006年，分别对MOH的诊断标准进行修订

13. 目前推荐使用2006年修订的标准（ICHD－IIR），必须满足如下三项:目前推荐使用2006年修订的标准（ICHD－IIR），必须满足如下三项: A 头痛≥15天/月 B 规律地过量使用一种或多种急性/对症治疗的药物≥3个月 麦角胺、曲普坦类（任何种类）或阿片或复方止痛药，规律使用 ≥3个月，每月≥10天. b 单方止痛剂或麦角胺、曲普坦类、止痛药、阿片中任意联合应用 ≥15天/月，连续3个月，但任何一种药物的单独剂量并不过量。 C 在药物过量应用期间头痛加重或恶化。

14. 药物过量性头痛的治疗 治疗目的包括： 戒断过量药物、减少头痛发作，防止复发。 应该从如下几个方面达到目的： ①良好的医患沟通和详细的病情宣教. ②根据患者的特点，停药动机和依从性，与患者共同选 择最佳撤药方案。 ③在治疗全过程中鼓励和支持患者以达到撤药的最终目 的，并防止复发。

15. 药物过量性头痛的治疗-1 良好医患沟通和详细的病情宣教： （这是MOH病人治疗的第一步，而且是关键的一步） 首先：要取得病人的信任，采用适当的谈话技巧获得详尽的 用药史，告知患者药物过量会增加头痛发作频率、头 痛程度、对身体各器官组织产生严重的副作用； 其次：在患者接受撤药建议后，根据患者身体状况、心理特 点，制定撤药方案。

16. 药物过量性头痛的治疗-2 过量药物戒断： • 门诊治疗： 对于过量药物用量不大、自控能力强、依从性好、没有 戒断后复发史的病人，通过医生建议能够接受戒断的，在门 诊就可达到戒断目的。戒断症状严重者可给予替代治疗，但 不主张应用过去过量的药物作为急救药； • 住院治疗： 对镇静剂、阿片或巴比妥过量的病人主张逐渐停药，并 要求住院戒药，尤其对每日用药量较大的病人，住院治疗更 方便戒断综合征的处理。另外，对自控能力差、有戒断后复 发史、伴有躯体疾病的病人住院戒断会更有效和安全。

17. 戒断综合征表现： 头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、 不安、焦虑、紧张情绪等，持续时间2-10天，平均 3.5天。完全停药后，戒断性头痛的最长持续时间一 般是：曲普坦类4天，麦角类7天，止痛剂10天。 戒断综合症的治疗：止吐药、镇静药、镇痛药、曲普坦 类、催眠药、肌肉松弛药、皮质类固醇、二氢麦角 碱、补液等。

18. 药物过量性头痛的药物治疗-3 预防MOH的发生和防止MOH复发 无论病人还是医生，都要提高对MOH危险因素的认识和警惕，对偏头痛、紧张型头痛的病人给予合理的治疗和预防建议，每周2-3天应用急性对症的药物就可引起MOH，应该限制急性对症止痛药物的使用，不主张在头痛未发生时提前应用对症止痛药。

19. 很多研究把MOH戒断成功的判断标准定义为头痛消失或缓解50%以上，多项长期观察发现，MOH戒断治疗成功后30％－45％又会复发再次成为MOH，第1年复发率为22％－44％，对其进行长达6年的观察，复发率为24％－43％，大部分复发发生在戒断的1年之内。

20. 药物戒断后应该继续正确指导、教育和监督病人对原发性头痛（偏头痛、紧张型头痛）的规范治疗，包括预防性药物治疗和行为治疗等。没有循证医学证据指出预防用药在何时开始或哪种更好，有研究认为预防性治疗可以在开始戒断后的2-3个月才根据情况决定，多数研究认为预防用药应该在戒断期尽早开始，尤其对药物过量前头痛频率高者更应尽早预防。关于预防用药的种类，同样没有循证医学证据，一些研究肯定了托吡酯和丙戊酸的效果。 药物戒断后应该继续正确指导、教育和监督病人对原发性头痛（偏头痛、紧张型头痛）的规范治疗，包括预防性药物治疗和行为治疗等。没有循证医学证据指出预防用药在何时开始或哪种更好，有研究认为预防性治疗可以在开始戒断后的2-3个月才根据情况决定，多数研究认为预防用药应该在戒断期尽早开始，尤其对药物过量前头痛频率高者更应尽早预防。关于预防用药的种类，同样没有循证医学证据，一些研究肯定了托吡酯和丙戊酸的效果。

21. 小结 MOH是一种危害严重的继发性头痛，常由偏头痛、紧张型头痛治疗不当、急性止痛药长期过度应用引起，戒断过量应用的药物是治疗的第一步，但因复发率高，所以戒断之后对原发性头痛的有效预防性治疗是巩固疗效的关键。