全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況

1. 全民健康保險呼吸器依賴患者整合性 照護試辦計畫之緣起與執行概況 中央健康保險局 醫務管理處

2. 大綱 • 計畫緣起及概述 實施背景、緣起 計畫目的、內容 • 執行概況 試辦現況 醫療利用情形 • 研擬修訂方向

3. 計畫緣起及概述

4. 實施背景(一) • 長期呼吸器患者占用加護病房部分資源 • 加護病房床位一位難求 • 醫療資源無法有效運用 • 呼吸器依賴患者缺乏整合性之專業照護

5. 實施背景(二) • 連續使用呼吸器21天以上者，一年之門住診費用約71億元，約占全年(86)總醫療支出3%。 • 平均每人住加護病房41天。

6. 計畫緣起(一) • 衛生署於87年提出「改善醫院急診重症醫療計畫」 • 訂定設置標準 • 急性呼吸治療病床 • 呼吸照護病床 • 責成健保局研訂相關支付標準

7. 計畫緣起(二) • 健保局配合研擬「呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫 • 計畫推動時程 • 規劃期（88.01.01~89.01.31） • 推動期（89.02.01~89.05.31） • 實施期（89.07.01~迄今）

8. 計畫目的 • 提供支付誘因，整合醫療服務，提升照護品質 • 鼓勵院所進行垂直性及水平性服務整合 • 引進管理式照護，促使醫療資源合理使用 • 鼓勵設置RCC、RCW或發展居家照護模式 • 評估各段支付方式之醫療照護品質及成效 • 全面實施之品質監控及支付方式設計之參考

9. 實施對象 • 17歲以上(就醫年減出生年大於等於17)之全民健康保險保險對象。 • 連續使用呼吸器21天以上。 • 「呼吸器」係指使用呼吸器之處置項目為57001B (侵襲性呼吸輔助器使用)、57002B(負壓呼吸輔助器使用)或57023 B (非侵襲性陽壓呼吸治療如Nasal PAP、CPAP Bi-PAP、) • 使用57023B之呼吸器依賴患者，須由加護病房或呼吸照護中心使用57001B後，因病情好轉改用57023B之呼吸器依賴患者。

10. 給付範圍 • 符合前述定義之呼吸器依賴患者，使用呼吸器期間之總體住院醫療費用 • 含病患住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢查費、藥費、診察費及病房費…...等

11. 計畫內容 • 建立整合性照護系統 • 提供個案管理制度 • 前瞻性支付制度設計 • 照護品質維護與監測

12. 整合性照護模式(IDS MODEL) 個案管理 品質監控 急性照護醫院 (IDS) 居家照護構構 呼吸器依賴患者 健保局 慢性照護醫院 慢性照護醫院 提供照護 簽約 急性照護醫院 (IDS) 居家照護構構 風險分擔 資訊共享

13. 個案管理模式 急性呼吸 衰 竭 期 (ICU) 加護病房 積 極 嘗 試 脫離呼吸器 (RCC) 呼吸照護中心 呼吸器依賴 ( RCW ) 呼吸照護病房 or (HOME CARE) 居家照護 ≦21天 >63天 22~63天(42日) 經判斷不易脫離呼吸器 需符合回轉ICU條件

14. 個案管理制度 • 試辦院所應設有個案管理制度，由專任個案管理員評估個案適合之照護階段，負責協調、溝通及安排個案轉介事宜 • 個案管理人員可由醫師、呼吸治療人員、護理人員或社工人員擔任 • 每一個案於各照護系統內(同一IDS)或各照護系統間(不同IDS)之下轉、延長、回轉、結案之變動，醫療院所應上網登錄

15. 前瞻性支付制度 • ICU：論量計酬 • RCC：論日計酬 • RCW：論月計酬 • HOME CARE：論月計酬 • 應下轉未下轉者，按下一階段支付標準支付 • 訂定回轉條件，不符回轉條件回轉者按原階段支付標準支付。

16. 支付標準_93.7.1起

17. 照護品質維護與監測 • 規劃整合性照護系統 • 建立管理式照護模式 • 訂定品質監測指標 • 進行呼吸照護品質評估 • 分析試辦計畫成本效益

18. 執行概況

19. 執行概況 試辦現況

20. 試辦規模-家數 註：成長率係以前次統計結果為基值計算

21. 試辦規模-床數 註：成長率係以前次統計結果為基值計算

22. 各分局RCC床數占率

23. 各分局RCW床數占率

24. 各分局試辦家數統計 註：統計至95.09.30止

25. 各分局試辦床數統計 • 統計至95.09.30止

26. 執行概況 醫療利用情形

27. 呼吸器依賴患者費用統計 • 1.資料期間：94.01.01至94.12.31 • 2.醫療費用：含括呼吸器依賴患者住院當時之疾病治療處置費、手術費、檢 查費、藥費、診察費及病房費…...等申請費用

28. 醫療利用情形(一) • 1.94年加強費用管控，呼吸器依賴患者人數及醫療費用之成長已趨緩 • 2. 95年1~6月之成長率係以94年1~6月申報資料計算同期成長率 • 3.死亡率係包含住院中死亡及出院一個月內死亡，惟因死亡檔僅至93年底，故94年 以後僅依轉歸為4、5者列計，出院後死亡者因無死亡檔故未予列計，死亡率有低估

29. 醫療利用情形(二) • 95年1~6月之成長率係以94年1~6月申報資料計算同期成長率

30. 醫療利用分析摘要 • 整體： • 人數、醫療費用自實施後即逐年增加，94年加強費用管控後之成長已趨緩；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數均呈負成長 • 試辦與非試辦： • 94年試辦個案數及醫療費用較93年增加；非試辦個則有下降趨勢；每人平均醫療費用、使用呼吸器天數及總住院天數不論試辦與否均呈負成長，惟RCW住院天數在非試辦有明顯增加

31. 品質監控指標 • RCC： • 呼吸器脫離率、呼吸器未脫離率、 回轉ICU率、死亡率 • RCW： • 呼吸器脫離率、平均住院日、死亡率

32. RCC呼吸器脫離率 • 分子：成功脫離結案數　　　　　　　　　　　 • 分母：成功脫離結案數＋未成功脫離轉出數＋回轉ICU數＋死亡數+ 自動出院 • 資料來源：健保局登錄系統

33. RCC呼吸器未脫離成功率 • 分子：未脫離成功下轉數　　　　　　　　　 • 分母：成功脫離結案數＋未成功脫離轉出數＋回轉ICU數＋死亡數+ 自動出院 • 資料來源：健保局登錄系統

34. RCC回轉ICU率 • 分子：RCC回轉ICU個案數　　　　　　　　　　　 • 分母：成功脫離結案數＋未成功脫離下轉數＋回轉ICU數＋死亡數 • 資料來源：健保局登錄系統

35. RCC死亡率 • 分子：RCC死亡數 • 分母：成功脫離結案數＋未成功脫離轉出數＋回轉ICU數＋死亡數+ 自動出院 • 資料來源：健保局登錄系統 • 92年因登錄系統更新,可能有登錄不全現象,且非依死亡檔，故可能有低估之現象

36. RCW呼吸器脫離率 • 分子：統計期間RCW成功脫離呼吸器結案數 　 • 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數 • 資料來源：健保局登錄系統

37. RCW平均住院日 • 分子：統計期間RCW總個案數之住院日數總和 • 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數 • 資料來源：健保局倉儲資料

38. RCW死亡率 • 分子：統計期間RCW死亡數　　　　　　　 • 分母：統計期間RCW異動及未異動總個案數 • 資料來源：健保局登錄系統 • 89.07-90.06為本局委託研究之統計

39. 呼吸器依賴患者死亡率 • 註：死亡率含住院中死亡及出院一個月內死亡，因戶政檔的死亡資 　　 料僅至93年底，故94年度出院後死亡者未列入統計，僅依轉歸 　　 為4（死亡）及5(自動出院)者列計，死亡率有低估。 • 資料來源：健保局申報系統、戶政檔的特殊註記為死亡者。

40. 品質監控指標分析摘要 • RCC • 呼吸器脫離率正成長 • 呼吸器未脫離成功率呈負成長 • 死亡率、回轉ICU率略微上昇 • RCW • 呼吸器脫離率、死亡率明顯成長 • 平均住院日數略微上昇 • 註：資料來源：健保局登錄系統

41. 研擬修訂方向

42. 研擬支付標準修訂方向 • 擴大全面實施 • 依健保法與醫界協商，將試辦計畫納入支付標準 • 合理管控費用 • 訂定品質監控指標，納入分級審查管理

43. 擴大全面實施 • 全面管理：所有呼吸器依賴患者全面登錄 • 監控病患來源及流向 • 監測照護品質指標 • 支付單軌化：減少醫院選擇性申報費用 • 維持RCC及RCW定額支付方式 • 一般病房採FFS申報，但以RCW定額為上限 • RCC之呼吸器脫離率≧45%給予加成

44. 合理管控費用 • 訂定品質監控指標，納入分級審查管理 • 擬由各分局自訂呼吸照護品質指標，進行品質評量，並將品質評量結果做為選擇性監控指標項目

45. 敬請指教

46. 問題檢討

49. 推動整合性照護模式之困難 • 分級醫療制度未落實 • 例如有些醫院各階段照護全包，層級間功能無明顯區隔 • 醫療機構垂直、水平整合機制未臻完善 • 例如個案管理轉介，資訊共享等意願不足 • 綜合性與連續性之長期照護體系尚未建立 • 替代性之居家、社區照護不足 • 結合社會福利之完整社會安全體系仍待建立 • 民眾觀念影響轉介 • 民眾選擇就醫自由，非強制性轉介制度

50. 呼吸器費用成長快速 • 因死亡率下降，平均住院日數延長，故每人平均醫療費用成長(92年84.5萬點→ 94年86.67萬點) • 呼吸器依賴患者人數成長(92年2.4萬人→94年3萬人)，是否有不當誘發使用呼吸器情形 • 94年各分局加強呼吸器費用管控，呼吸器費用成長情形已趨