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臨床講義　２月６日　第２限 症例１

臨床講義　２月６日　第２限 症例１. 42 歳　男性 【 主訴 】 　呼吸困難 【 現病歴 】 12 月 1 日より 39.0℃ の発熱を認め内服　　　　　加療されていたが、同月 5 日夜頃より呼　　　　　吸困難感を自覚するようになり、翌 6 日　　　　　に当院救急外来を受診した。 【 既往歴 】 35 歳　胃潰瘍 39 歳　生体肝移植ドナー　 　　　　　　　　（レシピエント：弟） 【 家族歴 】 　弟　特発性門脈圧亢進症　 　　　　　　　　（生体肝移植術施行） 【 生活歴 】 　喫煙： 20 本 / 日 ×22 年（ 20 ～ 42 歳）　　　　　　　飲酒：機会飲酒.

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臨床講義　２月６日　第２限 症例１

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Presentation Transcript

  1. 臨床講義　２月６日　第２限 症例１

  2. 42歳　男性 【主訴】　呼吸困難 【現病歴】12月1日より39.0℃の発熱を認め内服　　　　　加療されていたが、同月5日夜頃より呼　　　　　吸困難感を自覚するようになり、翌6日　　　　　に当院救急外来を受診した。 【既往歴】35歳　胃潰瘍 39歳　生体肝移植ドナー　 　　　　　　　　（レシピエント：弟） 【家族歴】　弟　特発性門脈圧亢進症　 　　　　　　　　（生体肝移植術施行） 【生活歴】　喫煙：20本/日×22年（20～42歳）　　　　　　　飲酒：機会飲酒

  3. 来院時所見 ①　一般身体所見 ②　血液検査所見 ③　胸部X線写真 ④　心電図 ⑤　心エコー

  4. ①　一般身体所見 ・意識清明　苦悶様表情 ・SBP(収縮期血圧); 70-90 mmHg HR; 70/min SaO2;96％ (O2 8L/min投与下) ・心音：減弱、心雑音なし 　呼吸音：coarse crackles(水泡音)あり　 ・四肢末梢：冷感、チアノーゼあり ショック状態 肺うっ血など（左心不全） 末梢循環障害 (左心不全) 心不全症状・ショック状態

  5. ② 血液検査所見-１ ABG(Arterial Blood Gas) ＊O28L/min投与下で測定

  6. ② 血液検査所見-１ ガス交換能低下 ↓ 過換気 ↓ CO2の過剰な排出 ↓ PCO2低下 　　　　　↓初期変化 ｐH上昇 　　 　　　 ↓代償性変化 HCO3低下、ｐH上昇抑制 ↓ 呼吸性アルカローシスの完成 ABG(Arterial Blood Gas) ＊O28L/min投与下で測定 Henderson-Hasselbalchの式

  7. ② 血液検査所見-２

  8. ② 血液検査所見-２ 心筋梗塞、心筋炎の可能性が考えられる

  9. ③ 胸部X線写真 ・心胸郭比(CTR) B+C/A＝0.60 B C ・両肺うっ血 A

  10. ④心電図所見

  11. ④心電図所見 ⇒左主幹部の心筋梗塞、心筋炎 Ｐ波とＱＲＳのタイミングが不一致 →完全房室ブロック HR　約75 ST上昇 全体的にlow voltage R波が二峰性 →左脚ブロック V1～V4, I, aVLに異常Q波 Wide QRS →心房から心室の伝導遅延 →広範囲に前壁中隔梗塞

  12. ⑤心エコー所見　　　 中隔厚　15mm　（正常8~12mm） 後壁厚　15mm （正常8~12mm） 左室壁運動　 左室拡張末期径　36mm 左室収縮末期径　34mm 駆出率　14%　（正常55~80） ⇒浮腫 ⇒びまん性壁運動低下

  13. ここまでの所見で考えられること ① 一般身体所見 ⇒ 心不全 ② 血液検査所見 ⇒ MI,心筋炎 ③ 胸部X線写真 ⇒ 心不全 ④ 心電図 ⇒ MI,心筋炎 ⑤ 心エコー ⇒ 心筋炎 これらの所見に加え、現病歴（39℃の発熱）や若齢（42歳）であることを考慮した結果、 劇症型心筋炎と診断された

  14. ショック状態に対処するため、循環補助装置を使用したショック状態に対処するため、循環補助装置を使用した スワンガンツ カテーテル PCPS IABP

  15. スワンガンツカテーテル 血行動態検査、心血管造影に用いる

  16. IABP（大動脈内BP) 　　冠血流量の増加、左心仕事量の減少効果 但しCOの増加はせいぜい１５％

  17. PCPS(経皮的心肺補助法） ・左右心室の前負荷を 　減らし、COを７０％ 　まで増加 ・低酸素血症の是正 ・左室後負荷は増大

  18. 臨床経過 9:00 血管造影室入室　IABP 開始　 ・冠動脈造影：有意狭窄なし　 ・右心カテーテル： PCWP （肺動脈毛細管圧）　19mmHg　（正常１８未満）　 CI （心係数）　測定できず　 ・IABP+ノルアドレナリン投与でも収縮期圧は70mmHg →効果なし 10:12PCPS開始 （右房脱血、右大腿動脈返血） 11:00気管挿管　人工呼吸開始

  19. 臨床経過 FiO2(%) T-Bil(mg/dl) pO2 (mmHg) Day 7 Peak T-bil 9.9 心不全が落ち着いた LVのEF(%) 13 5 3 23 20 28 44 IABP PCPS ECMO intubation BiPAP γ-gl 30g/day hydrocortizone Sivelestat

  20. 第36病日心電図 ⇒洞調律に改善した やや右脚ブロック

  21. 劇症型心筋炎とは 心筋炎は一般的に予後良好の疾患とされるが、劇症型心筋炎は致死的不整脈や急激な心不全、心原性ショック、心静止を合併した予後不良群である。 劇症型心筋炎の疫学、劇症化の成因などは現在のところ不詳だが、大部分はウィルス性・特発性心筋炎と考えられている。

  22. 病期 急性期初期（→ウィルス等の直接侵襲による） 　・心筋壊死に細胞浸潤をほとんど伴わない。 　・心筋細胞内にウィルス抗原を確認。 急性期中期（→免疫学的機序による） 　・著明な炎症細胞浸潤。 　・壊死病巣の急速な拡大。 　・NK細胞、Tリンパ球などが心筋細胞を傷害。

  23. 症状 心症状・突然の心不全・不整脈・急性心筋梗塞（一部の症例） 心症状以外の初期症状・感冒様症状（発熱・頭痛・咳・咽頭痛）・消化器症状（悪心・嘔吐・腹痛・下痢）・関節痛・筋肉痛 自覚症状・胸痛、動悸、呼吸困難、失神など

  24. 心電図 通常、何らかの異常所見がみられる。・Ⅰ～Ⅲ度房室ブロック・心室性・上室性期外収縮・心室頻拍・心房細動・心室内伝導障害・低電位差・異常Q波・ST・T波の変化 異常QRS群、完全左脚ブロックを認める症例では、最初の心機能と関係なく予後が悪いとの報告もある。

  25. その他の所見１ 身体所見・頻脈、徐脈・心音減弱、奔馬調律、心膜摩擦音、収縮期雑音 血液検査所見（→炎症所見）・心筋逸脱酵素の上昇・CRP陽性・赤沈亢進・白血球増加 胸部X線像・心拡大が認められることも多い。

  26. その他の所見２ 心エコー図・左心機能低下・心膜液貯留 心内膜心筋生検・多数の大小単核細胞の浸潤（通例、心筋細胞と近接）・心筋細胞の断裂、融解、消失・間質の浮腫（時に、細線維増加）

  27. 鑑別診断 急性心筋梗塞との鑑別が必要な時もある。・冠動脈の閉塞の有無を確認する。 確定診断・通例、心内膜生検によるが陰性所見でも心筋炎は否定されない。

  28. 治療方針 急性および慢性心筋炎の診断・治療に関するガイドライン Guidelines for Diagnosis and Treatment of Myocarditis (JCS 2004) より転載

  29. 治療１ 安静病臥・酸素吸入を行うこともある。 発熱・胸痛・ NSAIDは急性期には禁忌（→IFNの産生を抑制し、ウィルスの増殖や心筋壊死を助長するため。慢性期の対処療法に限って使用する。） 不整脈・高度房室ブロック（→体外式のペースメーカーを挿入）・心室性頻拍症、心室細動（→電気的徐細動）

  30. 治療２ 心不全・利尿薬、血管拡張薬、カテコラミン 心原性ショック・IABP（大動脈内バルーン・パンピング）・PCPS（経皮的心肺補助装置）

  31. 予後 完全回復・重症例であっても短期的には可逆性であることが多く、何らかの形で急性期のショック状態を脱することができれば、救命できる可能性は十分にある。 拡張型心筋症様の病態・一部には見られることがある。 死亡・１ヶ月以内の死因は心原性ショックが多く、それ以降の死因は心不全が多いとされる。

  32. 結語 劇症型心筋炎は入院7日目までに壁運動改善を認めなければ、死の転帰を辿る致命率の高い疾患であるが、補助循環を行い入院7日までの急性期を乗り切れば救命することが望める疾患でもある。 先行感染があり心筋炎が疑われた場合には、すぐにIABP,PCPS を行える施設に転送する必要がある。（これを怠り裁判で敗訴となった事例も過去に存在する。） 4日目くらいまでに壁運動改善が認められなければ、治療と同時並行で心移植可能な施設に転送する等、次の治療選択を常に考える必要がある。

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