Hipotermi ve Donuk

1. Hipotermi ve Donuk Uz. Dr. Ülkümen RODOPLU

2. Hipotermi • Tanım: • Vücut Sıcaklığının < 35Co olması (95F) • Ciddi hipotermi: • Vücut sıcaklığının < 28Co olması

3. Mortalite • Eğer şiddetli travma ve hipotermi birlikteliği varsa ölüm oranı %69’dir • Orta derecede hipotermide (< 32Co): mortalite % 0-10 • Altta yatan hastalığı olanlarda mortalite oranı % 90’ a kadar çıkabilir • Alkol alımı ile mortalite arasında direkt korelasyon yoktur.

4. 1. İleri yaş 2. Metabolik hastalıklar Hipotirodizm Diabet Böbrek Yetmezliği Hipoaldesteronizm 3. SSS Hastalıkları Serebrovasküler hastalık Dejeneratif hastalık Kafa travması Parkinson Hastalığı 4. Şok AMI/KKY Hemoraji 5. Malnutrisyon 6. İlaçlar SSS depresanları Alkol 7. Dermal Hastalıklar 8. Paget hastalığı 9. İnfeksiyonlar 10. Pankreatit Hipotermiye Eğilimi Arttıran Durumlar

5. Travma Hastalarında Hipotermi • Travma hastalarında hipotermi oluşmuşsa, beklenenden daha fazla mortalite görülebilir. • Acil servise getirildikten sonraki birkaç dakika içinde hipotermi gelişebilir. • Yara ve yanıkta kullanılan ıslak tampon uygulaması hipotermi riskini arttırabilir. • Hipoterminin ilk bulgusu kapiller kanama ve ani, koagülopati şeklinde olabilir. • Erken dönemde vücut ısısının değerlendirilmesi yeterli olmayabilir, vücut merkezi (Core)ısısının devamlı ölçümü gerekebilir . • Hipotermi yaralanmaların oluşturduğu ağrıyı maskeleyebilir.

6. Isı derecesine göre tipik klinik bulgular • 35 Co ‘de ; hafif konfüzyon, letarji, titreme • 34 Co’de ; Amnezi • 32 Co’de ; Yarı uyanıklık, kas rijiditesi, midriazis • 30 Co’de ;Bilinç kaybı, tendon reflex kaybı, solunum sayısının 10/dk. altına düşmesi görülebilir.

7. Hipotermi’de Görülebilen Kardiyak Ritimler Vücut Isısı (Co) Ritimler 33-36 Sinüs Taşikardisi 32-35 Sinüs Bradikardisi 28-32 Atrial Fibrilasyon <28 Ventriküler fibrilasyon <26 Asistoli

8. Osborn J wave

9. Osborn J wave in another patient

10. Hipotermide Laboratuar Değerleri • Arterial Kan Gazları;% 30 asidoz,% 25 alkaloz • CBC; Hemokonsantrasyon, lökopeni, trombositopeni • Glukoz; Akut dönemde yüksek;kronik ve subakut dönemde düşük olabilir. • Amilaz: %50’sinde yükselme olduğu rapor edilmiştir. • PT/PTT; 35 derecenin altında koagulopati sıktır

11. Merkezi Vücut Isısı Ölçüm Teknikleri • En iyi teknikler • Özefagial • Santral I.V. Kateter veya Swan-Ganz kateteri içinde ısı ölçme cihazı (thermistor) kullanılarak • Timpanik yoldan • İdrar yolu vasıtasıyla foley sondadan thermistor • Rektal; Yeniden ısıtma sırasında özefagusun altında kalan bölgeye yavaşça ilerleyerek . • Hipotemi olgularında düşük seviyedeki ısıları ölçebilen termometreleri kullanmak gereklidir (Oral ve rektal ısı ölçümünde kullanılan standart civalı termometreler 33-34Co’ye kadar ölçebilir).

12. Hipotermik Hastalara Genel Yaklaşım • ABC öncelikli ; sürekli oksijen ve gerekli durumda ventilasyon desteği • Düşük derecedeki ısıları ölçebilen termometre ile vücut ısısının belirlenmesi • Isıtma yöntemlerine başlamak • Rehidrate etmek.(Yaşlılarda sıvı resüsitasyonu sırasında dikkatli olunmalıdır; CVP kontrolünde uygulama gerekebilir. • Foley / NG tüp • Devamlı merkezi vücut ısısı kontrolü ve kardiak monitorizasyon • Beraberinde hastalık veya yaralanma varsa değerlendirmek ve tedavi etmek • Yoğun bakım ünitesine yatış için düşünülmeli

13. Hipoterminin Şiddeti ve Prognozunu Etkileyen Faktörler • Vücut Isısı (<28Co ise ciddi seyreder) • Hasta yaşı • Bilinç Durumu • Kardiyorespiratuar durum • Metabolik Durum • Beraberinde olan hastalıklar • Beraberinde yaralanmaların olması • Hipotermi nedeni • Hipotermi süresi • İlk müdahaleye cevabı

14. Hipotermide Yeniden Isıtma • Isıtmada amaç • -Vücut sıcaklığını saatte 1 Co ve üstü olacak şekilde yükseltmek • -Eğer bu sağlanamazsa daha agressif ısıtmaya ihtiyaç duyulabilir veya resüsite edilemez duruma gelir ve ölür

15. Hipotermide Internal Isıtma Teknikleri • Yüz maskesi ve endotrakeal tüpden O2 (42Co)’ile ısıtma • IV Sıvı ile ısıtma (42Co) • NG Tüp Lavajı • Rektal Tüp Lavajı • Periton Dializ kateteri ile lavaj • Toraks Tüpü İle lavaj • Torakotomi/ Mediastinal lavaj • Kardiyopulmoner Bypass (fem-fem)

16. Yüz maskesi ile ısıtma cihazı

17. External Isıtma Teknikleri • Isıtma Battaniyeleri(Kafa Derisini Ört) • Çevreyi Isıtmak(Odayı Ve ambulansı) • Hipo-Hipertermik battaniye ( Su pompalı ) • Sıcak Sulu Küvet • Aksiller /uyluk bölgesine sıcak kompres

18. Yalnızca Aktif External Isıtma Yöntemi Uygulamanın Sakıncaları • Merkezi vücut ısısı tekrar düşebilir (after drop) • Ventriküler Fibrilasyon • Periferik vazodilatasyon nedeniyle hipotansiyon /kardiyovasküler kollaps gelişebilir. • Periferal metabolizma artışı nedeniyle hipoksi ve asidoz artar, fakat soğuk kalp bunu kompanse edemez

19. ‘Afterdrop ‘Fenomeni • External ısıtma başladıktan sonra vücut ısısının düşmesi olarak tanımlanır • External ısıtma ile vazodilatasyonun uyarılması ve soğuk kanın deri ve extremiteden vücut merkezine doğru şant oluşturması sonucu geliştiği düşünülmektedir. • Eskiden yayınlanmış serilerde external ısıtmanın pasif ısıtmaya göre mortalitesinin fazla olmasının nedeninin afterdrop fenomeni olduğu belirtilmiştir. • Bu ölümlerden bir kısmının nedeni periferik vazodilatasyona bağlı kollaps olabilir.

20. İmmersiyonla Merkezi Isıtma • Bu tekniğin uygulandığı iki yeni yayının 18 hastada; birinde 0 diğerinde 1mortal seyretmiştir. • Hubbard tankında 40-42 derecelik su kullanılmıştır • Bir yayında tüm hipotermik hastalar doğrudan yanık merkezine yatırılmıştır • Bir yayında tüm hastalar 3 saatin altında bir süre içinde 37Co’ye kadar ısıtılmıştır.

21. Hipotermide Hastane Dışı Bakım • Vücut iç ısısı <28 Co • Aşağıdaki durumlarda resüsitasyona devam edin • Monitör yoksa • Hastada herhangi bir hareket gözleniyorsa • Solunum hızı 4-6 soluk/dakika ise • Monitörde atriyal fibrilasyon veya bradikardi varsa • Nabız varsa (yavaş bile olsa)

22. Hipotermide Hastane Dışı Bakım CPR uygulayın; • -Monitörde asistoli veya VF varsa • -Arrest ve hafif hipotermi varsa (32-35 Co) **IV glukoz yada stick kan şekeri kontrolü rutin olarak yapılmalı (+/- naloksan)

23. Hipotermide hastane öncesi bakım Algoritması Spontan Solunum Evet Hayır Entübe etme; maske ile oksijen ver Entübasyon / ventilasyon – Sıcak O2 uygulama Soğuğa maruz kaldığından şüphelenilen şuuru kapalı hasta I.V. Yol;kan şekeri kontrolü, I.V.Naloksanı düşün

24. Hipotermide Hastane Öncesi Bakım Algoritması Evet Hayır Sinus bradikardisi Atrial Fibrilasyon Junktional ritm Vücut iç ısısı >30 ise Asistol Ventriküler fibrilasyon İç ısı <30Co ise Kardiyak Monitör var mı? Gögüs masajına başla;defibrilasyon Göğüs masajından kaçının Nazikçe ve hızlıca acil servise transfer edin

25. HipotermiPotansiyel Komplikasyonlar • Vücut ısısı <28 Co olduğunda ventriküler fibrilasyona yol açabilecek girişimler; • Endotrakeal Entübasyon • Nazogastrik Entübasyon • Santral (İntra kardiyak) IV kateterler • Göğüs Kompresyonu

26. Hipotermide SteroidKullanımı • Miksödem koması veya adrenal yetmezlik şüphesi varsa IV Kortikosteroid (En azından 100 mg Hidrokortizon yada eşdeğeri endikedir) • Bazı yazarlar ciddi hipotermi ve egzersize bağlı tükenme mevcutsa rutin kullanımını savunmaktadırlar. • Birçok olguda özellikle de minör etkilenmesi olan olgularda bariz bir faydası görülmemiştir.

27. Travma Hastalarının Hipotermiden Korunmaları • Travma resüsitasyon odasının ısıtılması • Acil servisin diğer kısımlarının ısısının ayrı bir termostat ile ayarlanması • Oda içine giriş çıkışların sınırlandırılması • Isıtma Lambaları • Isıtma Battaniyeleri • Hasta sedyeye alınmadan önce serilmeli • Tüm vücut sıvı ve kanlarının ısıtılması • Muayene edildikten sonra hastanın başının örtülmesi • Vücut muayenesi bittikten sonra hastanın örtülü tutulması

28. Hipotermiye maruz kalmadan kaçınmak için alınması gerekli genel önlemler • Yeterli kat giysi giyilmeli • Başın örtülmesine dikkat edilmeli • Alkol ve sedatiflerden kaçınılmalı • Rüzgara maruz kalmanın sınırlandırılmalı • Sıvı alımı temin edilmeli • Islak giysiler derhal çıkarılmalı • Islak kalma kaçınılmaz ise ıslak iken bile yalıtım yüzeyi sağlayan yünlü giysiler kullanılmalı • Geziyi planla • Soğuk suya dalmışsa; grup içine alarak ve H.E.L.P. postürüne getirerek hayatta kalım süresi uzatılmaya çalışılmalıdır.

29. -10 Co’da Hayatta Kalma Zamanları • Durumu Canlı Kalma Saati Can yeleği yok iken Suda boğulma 1.5 Suda yürüme 2.0 Can yeleği ile Yüzme 2.0 Hareketsiz Kalma 2.7 H.E.L.P. 4.0 Toplu duruş 4.0

31. Donuk (Frostbite) Dondurucu soğuk yaralanması=Donuk Dondurucu olamayan soğuk yaralanmaları; -Siper ayağı:Islak soğuğa 1-2 gün boyunca maruz kalma nedeniyle oluşur,parsiyel kalınlıkta yanıklar oluşur derin yanıklar nadirdir.

32. Soğuk Sızısı (Frostnip) • Soğuğa maruz kalma sonucu görülen geçici ilk klinik yanıttır • Soğuğun aniden kesilmesini takiben deri soyulmuş ve hissiz hale gelir. • Yeniden ısıtma ile hızlıca tedavi edilirse donuğa dönüşmez.

33. Donuk: İki tipi • Yüzeyel; deri soğuk, soluk, gri, kansız fakat yüzeyin altı esnek ve yumuşaktır • Derin doku tahta ya da taş gibidir. • Bunların tanısı ancak çözülme gerçekleşmeden önce konulabilir

34. Yüzeyel Donuk • 24 saat içinde geniş temiz büller oluşur • 2-7 gün sonra deri kararır demarkasyon (kuru gangren oluşur) • Birkaç ay sonra soyulma sonucu yeni sensitif deri açığa çıkar

35. Derin donuk • Kas ,kemik ve tendon nekrozunu içerir • Distal kısımlar ısıtma sonrası soğuk ve siyanotik kalır • Rabdomiyoliz riski artar

36. Donuk: Klinik Görünüm • Birinci derece; Eritem,sarımsı plaklar • İkinci derece; Berrak ya da süt renginde sıvı ile içleri dolu deri vezikülleri • Üçüncü derece; Kanlı sıvı ile dolu veziküller • Dördüncü derece; Dermisi aşan zedelenmeler;derin yapılarda hasar ve fonksiyon bozukluğu

37. Donuk: Tedavi • 42 Co’de hızlı ısıtma (Yeniden donma gelişebilmesi olası ise olay yerinde ısıtma veya çözme yapmayın) • -Narkotikler • -Tetanoz proflaksisi • -2. derece yanıklara topikal antibiyotik • -Yaş gangren veya enfeksiyon gelişmedikçe birkaç aya kadar debridman yapılmaz • -Doku tutulumu geniş alanı kapsıyorsa rabdomiyoliz veya böbrek yetmezliği açısından gözlem altında tutulmalıdır.

38. Donukta Etkinliği Kanıtlanmamış Tedaviler • Heparin • Oral Antikoagülanlar • Dextran • Cerrahi Sempatektomi • Steroidler • Vazodilatatör İlaçlar

39. Çözünmeden Sonra Donmuş Dokuda Prognozu Etkileyen Bulgular • Memnuniyet Verici Kötü • İğneyi Hissetme Soğuk, Siyanotik distal parça • Normal Renk Küçük koyu bülün geç görülmesi • Sıcak Doku Ödem olmaması • Büyük,temiz bülün erken görülmesi **Bu bulgular yakından takip edilmelidir; Hasar tahmin edilenden fazladır

40. Donuk: Sekel • Hiperhidrozis • Eklem Katılığı • Yara oluşumu • Kemik zedelenmesi • Epifizlerin erken kapanması • Tırnak ve tırnak rengi anormallikleri • Soğuk intoleransı

41. Donuktan Genel Korunma Yöntemleri • Yeterli elbise ve ayakkabı • Parmak ve kulakların kapatılması • Rüzgara maruziyetin sınırlandırılması • Soğuk sızısı (Frostnip) oluşunca hızlı ısıtma • Uygun tıbbi bakım sağlanıncaya kadar donmuş parçayı ısıtmayın-çözmeyin • Uygun tıbbi bakıma ulaşıncaya kadar donmuş ayak üzerine ağırlık vermeyin

43. İkinci derece

46. Üçüncü derece

47. Rhabdomyolysis riski yüksek olan ileri derecede donuk olgusu

48. Dördüncü derece donuk

49. Donuğa bağlı gelişen kuru gangren

50. Hipotermi ve DonukÖZET • Önce ABC değerlendirilmeli ve desteklenmelidir • Termometre ile ısı kontrol edilmelidir • Derin hipotermiklerde önce iç ısıtmaya başlanılmalıdır • Eğer ısı artışı yeterli değilse daha agressif ısıtma denenmelidir • Aynı zamanda muhtemel donuk alanları direkt ve hızlıca ısıtılmalıdır • Hasta ısınana kadar ilaç kullanımı sınırlanmalıdır