1 / 67

INDICACIONS URGENTS DE LES IMMUNOGLOBULINES EV

INDICACIONS URGENTS DE LES IMMUNOGLOBULINES EV. Dra. M. Payès Servei d´Urgències Hospital Parc Taulí de Sabadell Novembre 2008. CAS CLINIC (1). Pacient home de 34 a, sense cap AP d´interès. MC: quadre de 12 hores d´evolució de febre fins a 39º, amb calfreds, nausees i vòmits.

tanner-humphrey
Download Presentation

INDICACIONS URGENTS DE LES IMMUNOGLOBULINES EV

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. INDICACIONS URGENTS DE LES IMMUNOGLOBULINES EV Dra. M. Payès Servei d´Urgències Hospital Parc Taulí de Sabadell Novembre 2008

  2. CAS CLINIC (1) • Pacient home de 34 a, sense cap AP d´interès. • MC: quadre de 12 hores d´evolució de febre fins a 39º, amb calfreds, nausees i vòmits. • EF: Febril, HDN estable. Afectació de l´estat general. EF per aparells normal.

  3. CAS CLINIC (2) • Expl. Complementàries: analítica bàsica, sed urinari i Rx Tòrax normals. • Hemocultius i urinocultiu. • S´orienta com a bacterièmia sense focus, s´inicia tract ATB empíric amb amoxicil.lina-clavulànic, i es manté en observació.

  4. CAS CLINIC (3) • A les 48 hores, el pacient persisteix febril, molt postrat, i apareixen a l´EF signes meningis. • Es realitza Tc cranial que només mostra sinusopatia maxil.lar D, essent la resta normal. • Es practica PL.

  5. CAS CLINIC (4) Estudi LCR: • LCR macroscòpicament en cristall de roca. • BQ: Gluc 36 mg/dL, prot 1.56 g/L, cèl.lules 365/mm3 (N 5%, L 95%), Hties 20/mm3, T. Gram negativa.

  6. CAS CLINIC (5) • S´orienta com a meningitis linfocitaria vs abortada per tractament ATB inicat, i es decideix modificar la cobertura antibiòtica: ceftriaxona + ampicilina + aciclovir. • Ingrés a Neurologia. • El pacient es queda afebril a les 48 hores.

  7. CAS CLINIC (6) • 24 hores després, el pacient inicia quadre d´al.lucinacions visuals, diplòpia, bradipsíquia, disartria, miosi pupil.lar, discreta ptosi palpebral D, arreflèxia d´EEII i atàxia de tronc, amb augment de la base de sustentació i impossibilitat per la bipedestació.

  8. CAS CLINIC (7) • Es realitza nova PL que mostra augment de les proteïnes, persistint la pleocitosi linfocitaria. • RNM: normal.

  9. CAS CLINIC (8) • Davant la sospita d´una polirradiculoneuritis associada a un procés infecciós, es realitza EMiG que confirma la sospita clinica.

  10. CAS CLINIC (9) • OD: ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF • S´inicia tractament amb IGIV durant 5 dies, amb progressiva milloria clínica del pacient i descens de les prot i les cèl.lules a la PL de control a la setmana de tractament.

  11. CAS CLINIC (10) • A l´alta, el pacient només presenta una paràlisi facial central lleu, marxa atàxica, però sense limitació per la bipedestació, i arreflèxia.

  12. ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF • Sdre caract per l´aparició sobtada d´oftalmoparesia, ataxia i alt del nivell de conciència, precedida dies abans per un procés infecciós, st del tracte respiratori superior. • Símptomes pals: diplòpia, alt de la marxa, alt pupil.lars, paràlisi facial i Babinsky.

  13. ENCEFALITIS DE BICKERSTAFF • L´estudi del LCR mostra unes proteines elevades, que encara poden augmentar les 2-3 setmanes posteriors, i en 1/3 dels casos, es troba una pleocitosi linfocitaria. • El tractament es basa en la plasmafèresi o l´administració d´IGIV.

  14. IMMUNOGLOBULINES IV • Es tracta d´uns preparats que contenen Ig, obtingudes de plasma de milers de donants (1000-3000). • Contenen majoritàriament IgG (90%) i solen tenir una mínima quantitat d´IgA.

  15. IMMUNOGLOBULINES IV • CRISI DE SUMINISTRAMENT • 45% INDICACIONS “NO APROVADES” • TRIPLICAT el consum des de 1992 fins el 2004 • COST APROXIMAT tract 0.4g/Kg/d durant 5 dies per pacient de 70 Kg (28g) 6.800 euros

  16. IMMUNOGLOBULINES IV

  17. IMMUNOGLOBULINES IV • S´administra en infusió lenta (0.6-1.2 ml/Kg/h), i si és ben tolerada les 1eres 2 hores, s´augmenta la v de perfusió (dosi max 2.4-8 ml/Kg/h) • Tª ambient • Precaucions:- Insuf renal - Efecte secundari

  18. IMMUNOGLOBULINES IV EFECTES SECUNDARIS: • Hematològics: hemòlisi, neutropènia, augment de la viscositat, hipoNa. • Anafilàxia • Toxicitat renal • Meningitis asèptica • CV: hipo/HTA, bradi-taquicardia, dispnea. • NRL: cefalea, irritabilitat, letargia. • Cutanis: rash, pruïja, urticaria. • GI: dolor abd, nausees o vòmits, diarrea. • Efectes locals a la zona d´infusió.

  19. IMMUNOGLOBULINES IV

  20. IMMUNOGLOBULINES IV INDICACIONS URGENTS DE LES IGIV: • PÚRPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA • SDRE GUILLAIN-BARRÉ • CRISI MIASTÈNICA

  21. PURPURA TROMBOCITOPÈNICA IDIOPATICA (PTI) • Malaltia AI adquirida caracteritzada per la destrucció de les plaquetes circulants, amb aparició de sagnats a nivell cutaneomucós. • Incidència poc coneguda. • Criteris dx: plaquetopènia + resta de series normal, i absència d´altres causes de trombopènia.

  22. PURPURA TROMBOCITOPÈNICA IDIOPATICA (PTI) MANIFESTACIONS CLINIQUES: • Petèquies o púrpura • Epistaxis, gingivorràgies, metrorràgies, hematúria o sagnat digestiu • Hemorràgia intracranial o diatesi hemorràgica fatal

  23. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) • Clínica variable segons l´edat i la xifra de plaquetes • En nens, antec frequent d´infecció en dies previs. • Dx d´EXCLUSIÓ (no GOLD STANDARD)

  24. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) CAUSES DE TROMBOPÈNIA:

  25. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) FARMACS QUE PROVOQUEN TROMBOPÈNIA

  26. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI) Altres expl. complementàries a realitzar: • Frotis de sang perifèrica • BMO • Funció Tiroidal • Serologia VIH, Hepatitis • Determinació d´AC antiplaquetars

  27. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT OBJECTIU: evitar sagnats majors EVITAR tractaments innecessaris El tractament anirà dirigit a mantenir una xifra de plaq > 40-50.000

  28. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT INDICACIONS: • Presència de SAGNAT • Risc de traumatisme • Risc de trombopènia, sagnat o infecció

  29. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT GLUCOCORTICOIDES: • Tract d´ELECCIÓ (Grau evidència 1B) • PREDNISONA 1 mg/Kg/d 2-4 set • 2/3 casos responen, però elevada RECIDIVA al disminuir o suspendre el tractament. • Si persisteix simptomatologia o plaq < 10-20.000, afegir un 2on tractament (Grau evidència 1B).

  30. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT GLUCOCORTICOIDES: DEXAMETASONA (ESTUDI GIMENA): Dosi: 40 mg/d 4-8 dies, en 4 cicles cada 14 dies Therapy with high-dose dexametasone in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMENA experience. Mazzusoni, MG. Blood, 2007.

  31. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT RESULTATS ESTUDI GIMENA: Therapy with high-dose dexametasone in previously untreated patients affected by idiopathic thrombocytopenic purpura: a GIMENA experience. Mazzusoni, MG. Blood, 2007.

  32. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT IGIV: • Dosi: 0.4 g/Kg/d durant 5 dies vs 1g/Kg/d durant 2 dies * • Resposta RÀPIDA, però TRANSITÒRIA * Intravenous immunoglobulin for adults with autoimmune thrombocytopenic purpura: results of randomized trial comparing 0.5 abd 1 g/Kg b.w.. Godeau, B. Br J Haematol, 1999.

  33. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT INDICACIONS IGIV: • Sagnat actiu important i xifra de plaq < 10.000 • CI corticoides • Manca de resposta als 10-14 dies de tto corticoides

  34. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT ESPLENECTOMIA: Tract de 2ª linia RITUXIMAB: Tract alternatiu TROMBOPOIETINA

  35. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT TRACTAMENT CASOS GREUS: Tranfussió de plaquetes +: • IGIV 1g/Kg/d 1-2 dies + prednisona oral • Bolus de metilprednisolona 1 g/d 3 dies + prednisona oral Intravenous immunoglobulin or high-dose methylprednisolone, with or without oral prednisone, for adults with untreated severa autoimmune thrombocytopenic purpura: a randomized, multicentre trial. Godeau, B. Lancet, 2002.

  36. PURPURA TROMBICITOPÈNICA IDIOPÀTICA (PTI): TRACTAMENT

  37. SDRE GUILLAIN-BARRÉ • Polirradiculoneuropatia desmielinitzant inflamatòria aguda, d´origen AI, freqüentment greu, i de curs fulminant. • 75% dels casos, precedida per procés infecciós agut, sobretot respiratòri o intestinal.

  38. SDRE GUILLAIN-BARRÉ • Es caract per una PARÀLISI motora flàccida, SIMÈTRICA i ARREFLÈXICA, d´inici a EEII, ASCENDENT en hores o dies, fins afectar EESS, musculatura respiratòria i PPCC. • És frequent l´afectació de PPCC baixos i l´afectació bulbar. • És caract l´abolició dels ROTs.

  39. SDRE GUILLAIN-BARRÉ • Absència de febre. • Dolor muscular. • Afectació del sist nerviós autònom.

  40. SDRE GUILLAIN-BARRÉ: DIAGNÒSTIC • Paràlisi motora aguda ascendent i simètrica • Abolició de ROTs • DISSOCIACIÓ ALBUMINO-CITOLÒGICA al LCR • EMiG

  41. SDRE GUILLAIN-BARRÉ: TRACTAMENT OPCIONS TERAPÈUTIQUES: • PLASMAFÈRESI: 2-4 sessions • IGIV: 0.4 g/Kg/d 5 dies No diferències significatives*. * “EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases” Eur J Neurol 2008.

  42. REVISIÓ COCHRANE 2008

  43. REVISIÓ COCHRANE 2008

  44. REVISIÓ COCHRANE 2008

  45. REVISIÓ COCHRANE 2008

  46. REVISIÓ COCHRANE 2008

  47. SDRE GUILLAIN-BARRÉ: TRACTAMENT ALTRES TRACTAMENTS: • HBPM • Analgèsia • Tract dels trast de la TA • Tract de l´ili • Tract de les aritmies

  48. SDRE GUILLAIN-BARRÉ: TRACTAMENT CRITERIS D´INGRÉS A UCI (ROPPER): • CVF < 12 mL/Kg • CVF < 18-20 mL/Kg + signes de fatiga diafragmàtica • Tos escassa, acúmul de secrecions a vies respiratòries, pneumònia per aspiració • Debilitat progressiva + alt deglució • Alteracions autonòmiques majors • Sèpsia o pneumònia • Dolor toràcic • Inestabilitat hemodinàmica

  49. SDRE GUILLAIN-BARRÉ: PRONÒSTIC • 85% casos recuperació complerta. • 10-15% sequeles permanents. • <5% MORTALITAT (30% casos greus)

More Related