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TEG 监测患者血栓及出血风险

TEG 监测患者血栓及出血风险. 指导成分输血及抗血小板用药. 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌. 血液凝固过程. 最大血凝块. 血凝块增多. 血凝块 降解. 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成. 血凝块溶解 损伤修复. 启动. 常规凝血检测. 血小板计数 / 功能. PT A PTT. 评估凝血全貌. D- 二聚体 FSP. 出凝血时间. TEG ® 5000 血栓弹力图仪原理. 杯体震荡旋转，周期为 10 秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析. 血块速率.

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TEG 监测患者血栓及出血风险

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Presentation Transcript

  1. TEG监测患者血栓及出血风险 指导成分输血及抗血小板用药

  2. 常规凝血检测难以评估凝血状态全貌 血液凝固过程 最大血凝块 血凝块增多 血凝块 降解 血小板栓子形成 纤维蛋白链形成 血凝块溶解 损伤修复 启动 常规凝血检测 血小板计数 /功能 PT APTT 评估凝血全貌 D-二聚体 FSP 出凝血时间

  3. TEG® 5000 血栓弹力图仪原理 杯体震荡旋转，周期为10秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析

  4. 血块速率 最大血块强度 血块稳定性 凝血时间 纤维蛋白血小板 血块强度的减弱 （血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 IIa 生成，纤维蛋白形成 凝血旁路 血小板 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%) 纤维溶解 凝血旁路 LY30 30 min a MA R EPL K LY30 > 7.5% EPL > 15% ¯ MA • K (min) ¯a (deg) ­ R (min) ­ MA ¯ K (min) ­ a (deg) N/A ¯ R (min) 参数r 凝血状况 凝血成分 53°- 72° 0-8% 凝血因子 纤维蛋白溶解 0-15% 纤维蛋白原 血小板聚集功能 5-10 min 1-3 min 50-70 mm 功能紊乱 低凝 高凝

  5. TEG图形介绍

  6. 常用TEG检测类型介绍

  7. 常用TEG检测类型介绍- 肝素酶杯测试 绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色 = 高岭土(K) R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在 R 时间 KH < K 提示血样本中有 肝素存在

  8. 常用TEG检测类型介绍- TEG PlateletMapping®原理 血小板功能 100% 活性 42.5% 抑制 57.5% 活性 % inhibition = 100 – [(MApi-MAf)/(MAt-MAf)] * 100 MApi = MAADP or MAAA； MAf= Mafibrin； MAt = MAthrombin or MAKH

  9. Rapid TEG Annals of Surgery • Volume 251, Number 4, April 2010

  10. r-TEG的检测时间短r-TEG比相对应的普通检测出结果的时间要短r-TEG的检测时间短r-TEG比相对应的普通检测出结果的时间要短 检测出结果所需的中位时间（分钟） J Trauma. 2011;71: 407–417 德克萨斯大学健康医学中心的研究 研究了272例严重外伤的患者

  11. TEG临床应用 • 出血和输血管理 • 更好地预测出血和输血需求 • 指导血制品的使用，节约用血 • 更好地诊断肝素残留和纤溶亢进 • TEG分析出血原因，监测治疗效果 • 血栓风险管理 • 肺栓塞 • 支架血栓风险的评估

  12. 根据血小板ADP抑制率选择手术时机 Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994–2002 • 入选标准：拟行OPCABG患者，给予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/天，持续1周以上； • 排除标准： • LVEF<40% • 红细胞压积<33% • 血小板计数<100×109/L • 血肌酐>1.4mg/dL • 100例患者入选，分为2组，各50例，其中1组使用阿司匹林（氯吡格雷）至术前1天；另一组使用至术前3天

  13. 根据血小板ADP抑制率选择手术时机 Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994–2002 按术前患者检测ADP抑制率的高低，分为三组

  14. 根据血小板ADP抑制率选择手术时机 术前血小板抑制率最高的组，其24h出血量最大，需要浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆的病人也显著增高 Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:1994–2002 研究发现术后出血及输血量与停药时间没有显著相关性。

  15. 根据入院时的MAADP的值，预估停药时间 Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269; 目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天； 2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究 在CABG术前采用TEG指导停药天数， 研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。 同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。

  16. 预测大的输血- TEG-ACT用于预测早期的大输血 r-TEG 能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液 J Trauma. 2011;71: 407–417 • 枸橼酸化的血样 • 德克萨斯大学健康医学中心的研究 • 从入院到采血完成，平均需要7分钟； • 从送血到开始检测，平均需要5.5分钟； • 采用远程软件，得到及时的信息； • 结果 • ACT>128s,预示6小时内的大输血（超过10个单位）；P=0.01 • ACT<105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.04

  17. 1974例外伤患者的研究证实r-TEG比传统检测更能预测输血需求1974例外伤患者的研究证实r-TEG比传统检测更能预测输血需求 • ACT 比 PT/PTT 或者 INR更能预测患者的出血和红细胞输注。(p = 0.03) • a角度比纤维蛋白原定量检测更能预测血浆的输注 (p < 0.001) • MA 比血小板计数更能预测血小板的输注(p < 0.001) • LY-30 能够很好地检测纤溶亢进 • 结论：因此r-TEG比传统检测更能预测血液制品的使用，在外伤患者中r-TEG能够代替传统检测 Admission RapidTEG can replace conventional coagulation tests in the ED: Experience with 1974 consecutive trauma patients Holcomb JB, Cotton BA, et al , UT Health, Houston, Texas 德克萨斯大学，在1974例外伤患者中的研究结果，

  18. TEG临床应用 • 出血和输血管理 • 更好地预测出血和输血需求 • 指导血制品的使用，节约用血 • 更好地诊断肝素残留和纤溶亢进 • TEG分析出血原因，监测治疗效果 • 血栓风险管理 • 肺栓塞 • 支架血栓风险的评估

  19. 围手术期使用TEG指导成份输血 • 前瞻性、随机对照研究 • 105例心外科手术患者随机分为两组： • TEG指导输血组 • 常规方法指导输血 • 仅在临床显著出血（3分钟内出血超过100ml）的情况下给予输血 • 在红细胞压积<25%的情况下，输红细胞。其余成分输血按照常规检测和TEG检测结果决定。 • 常规检测及TEG检测时间点： • 术前基线状态 • CPB手术复温期 • 给予鱼精蛋白后

  20. 围手术期使用TEG指导成份输血 利用TEG指导输血的方法 Anesth Analg 1999;88:312-9

  21. 围手术期使用TEG指导成份输血 Anesth Analg 1999;88:312–9 • 研究结果： • 在给予鱼精蛋白后，TEG组发现有5例患者，出现肝素残留，额外给予鱼精蛋白 • 术中和术后的成分用血量，TEG组明显少于常规检测组

  22. R-TEG减少血制品的使用-丹佛医学中心的经验 TRANSFUSION 2012;52:23-33 选取了34例外伤后出血，（6h内输红细胞超过6个单位）的患者；另选取了34例未使用R-TEG的患者作为对照组 比较使用TEG后，是否能够减少血制品的使用，是否可以预测患者的死亡率

  23. 目标导向的输血方案 Transfusion. 2012 Jan;52(1):23-33.

  24. 使用TEG后红细胞、FFP、冷凝蛋白质的使用出现了减少的趋势使用TEG后红细胞、FFP、冷凝蛋白质的使用出现了减少的趋势 Transfusion. 2012 Jan;52(1):23-33.

  25. 因此多项指南推荐在围手术期使用TEG指导临床用血因此多项指南推荐在围手术期使用TEG指导临床用血 • 英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南-2008 • CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。 • 术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。 • 欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 • TEG用于指导术后输血 • 研究证实采用TEG算法，可以减少血和血制品的使用

  26. TEG临床应用 • 出血和输血管理 • 更好地预测出血和输血需求 • 指导血制品的使用，节约用血 • 更好地诊断肝素残留和纤溶亢进 • TEG分析出血原因，监测治疗效果 • 血栓风险管理 • 肺栓塞 • 支架血栓风险的评估

  27. 合理使用肝素和鱼精蛋白 肝素的作用未能完全逆转。 出血风险增加 经验性地过多使用鱼精蛋白，可能引起纤溶，造成迟发的出血。随着血液中鱼精蛋白浓度的升高，其血凝块形成的速度减慢，出现纤溶的程度越高。 TEG® Ann Thorac Surg 2006;81:1720 –7

  28. TEG能够很好地体现不同类型肝素不同浓度的下的凝血状态TEG能够很好地体现不同类型肝素不同浓度的下的凝血状态 随着肝素浓度的升高，R时间和K时间延长，a角度缩小 Am J Clin Pathol 2000;113:725-731

  29. TEG能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态TEG能够很好地反映使用各类型肝素和给予鱼精蛋白后的凝血状态 1.正常对照组；2.使用三种肝素， 0.5 U/mL；3. 使用肝素+鱼精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+鱼精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶 Am J Clin Pathol 2000;113:725-731

  30. TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断 Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81 患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术； 既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史； 术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天； 术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常 术中失血1000ml，给予2个单位悬红液

  31. TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断 Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81 术前检测TEG：显示凝血状态正常 术中监测TEG：R时间、K时间延长、α角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态

  32. TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断 • 后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗 Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81 术后30min监测TEG：提示纤溶亢进

  33. TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断 • 5h后，TEG恢复正常 Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81 3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常

  34. r-TEG早期诊断急性创伤后的纤溶亢进 Ann Surg 2010;252: 434–444 • 连续观察了14个月创伤后凝血病的患者，其中 • 非枸橼酸化血样本，检测r-TEG； • EPL>15%,判断为纤溶亢进 • 结果： • 在大输血的患者中有34%有原发性纤溶亢进 • 原发性纤溶亢进明显与死亡相关（P=0.027） • 原发性纤溶亢进在创伤后平均1h发生（1.2-95.9min） • G值每下降1个单位，原发性纤溶亢进的风险增加30%，死亡率增加10%

  35. TEG诊断创伤患者原发性纤溶亢进 2012 HYPERFIBRINOLYSIS ON ADMISSION IS AN UNCOMMON BUT HIGHLY LETHAL EVENT ASSOCIATED WITH SHOCK AND PRE-HOSPITAL CRYSTALLOID ADMINISTRATION  Bryan A Cotton* MD, MPH, John B Holcomb MD et al, UT Houston • 1996例创伤患者 • 原发性纤溶亢进的发生率为2.4%，其中76% 死亡 • 原发性纤溶亢进与晶体液的使用相关 • 处理的方法包括: • 在LY30 > 3%时，使用6-氨基己酸 • 避免过多使用晶体液 Eastern Association for the Surgery of Trauma 已接受，等待发表 

  36. TEG临床应用 • 出血和输血管理 • 更好地预测出血和输血需求 • 指导血制品的使用，节约用血 • 更好地诊断肝素残留和纤溶亢进 • TEG分析出血原因，监测治疗效果 • 血栓风险管理 • 肺栓塞 • 支架血栓风险的评估

  37. 案例-基线 (1) • 术前检测血小板功能，血小板功能未被抑制 • TEG图形正常 CK A AA CK A ADP

  38. TEG图形正常，提示凝血功能正常 血小板功能稍稍降低 基线 复温后肝素酶杯测试 案例-复温（2）

  39. 案例-给予鱼精蛋白后（3） Kaolin检测 肝素酶杯检测 • (无肝素残留,Rkaolin= Rheparinase) • 患者未出血

  40. 案例-术后1小时（4） Kaolin检测 肝素酶杯检测 • (无肝素反弹,Rkaolin= Rheparinase) • 患者出现了出血，什么原因？

  41. TEG显示： 血小板功能正常，排除抗血小板药物引起出血 凝血因子功能正常，无肝素残留。排除由于凝血因子缺乏或肝素残留引起出血。 未见明显纤溶亢进，排除纤溶亢进引起出血。 排除vWF因子缺乏后， 考虑为外科原因出血。 案例-手术原因出血

  42. TEG临床应用 • 出血和输血管理 • 更好地预测出血和输血需求 • 指导血制品的使用，节约用血 • 更好地诊断肝素残留和纤溶亢进 • TEG分析出血原因，监测治疗效果 • 血栓风险管理 • 肺栓塞 • 支架血栓风险的评估

  43. 一、高凝患者中TEG的应用- 筛选肺栓塞高风险患者 • 研究要点 • 1225 名外伤患者接受快速TEG(r-TEG) 检测 • 2.7% 的患者出现 PE（33 人） • 最大凝块强度 (MA) 预示着出现 PE • 最大凝块强度 (MA) 大于 65 mm 的患者出现 PE 的几率是其他患者的 6 倍 2011年美国外伤协会年会的报告 Cotton BA、Radwan ZA 以及 Holcomb JB 德克萨斯大学 快速TEG(RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。 43

  44. TEG临床应用 • 出血和输血管理 • 更好地预测出血和输血需求 • 指导血制品的使用，节约用血 • 更好地诊断肝素残留和纤溶亢进 • TEG分析出血原因，监测治疗效果 • 血栓风险管理 • 肺栓塞 • 支架血栓风险的评估

  45. 血栓弹力图血小板图检测原理 • ADP (Adenosine diphosphate) – 检测ADP抑制剂 • 氯吡格雷 (波立维) • 普拉格雷 (Effient®) • 噻氯吡啶 (Ticlid®) • AA (Arachidonic Acid) – 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 • 阿司匹林 • NSAIDs (非甾体类抗炎药) • Full (ADP & AA) 血小板功能 整体 药物作用 纤维蛋白

  46. 观察血小板抑制率，评估缺血性事件的发生 J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666 • 100例非急诊PCI患者； • 用药： • PCI术前给予氯吡格雷75mg/d超过1个月，未给予负荷剂量的氯吡格雷；术后持续使用6个月以上 • PCI术前至少给予阿司匹林81mg/d持续7天以上，当天及PCI术后给予325mg/d • 对于高血小板反应性的定义： • ADP： • > 50% 聚集率(LTA) • < 30% 抑制(TEG-PM) • 血样本的采集： • PCI术前、术后3h、18h到24h间 • 观察缺血性事件的发生率

  47. 血小板抑制率评估缺血性事件的发生 TEG-ADP诱导的血小板活性与缺血性事件的相关性 剩余的ADP诱导的血小板反应性 高血小板反应性 伴缺血性事件的发生 （N=23） 不伴缺血性事件的发生 （N=77） 以ADP抑制率<30%为标准，预测缺血事件，其阳性预测值为67%，阴性预测值为94%。 J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666

  48. 个体化抗血小板治疗个性化血小板分析 48

  49. 3. 观察使用药物后剩余的血小板功能 -MAADP（ ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度） 方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件 患者用药情况： 所有病人在PCI当日均给heparin 所有病人在PCI当日均给ASA 325mg，然后 QD（81-325mg） 66 患者PCI术后给Plavix（300/600mg），然后 75mg，QD 123 患者给 Eptifibatide (Integrilin) 检测方法: LTA and TEG 时间点: PCI术后18 -24 小时 (非Integrilin 患者) 5 天 (Integrilin 患者) 终点: 主要事件：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造 次要事件：出血 49

  50. MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件 缺血风险 合适的治疗范围 出血风险 缺血事件组 非缺血事件组 Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.

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