TRAITEMENT DE LINSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE EN TUNISIE

2. INTRODUCTION

3. En Tunisie, l’IRC terminale constitue un problème préoccupant de santé publique et ce en raison du : Nombre de patients de plus en plus croissant (6146 patients au 31/12/2004) Impact du coût de son traitement sur les dépenses de santé (70 millions de dinars ~ 50 millions de dollars en 2004)

4. Démarrage du traitement de l’IRC en Tunisie: Hémodialyse Périodique : 1968 à l’hôpital : 1976 au privé Dialyse Péritonéale : 1983 Greffe Rénale : 1986

5. Il existe un cadre juridique défini par un décret fixant les conditions de création et d’exploitation des centres d’hémodialyse (décret n° 98-795 du 04/04/98) Le traitement de l’IRCT en Tunisie est pris en charge : Les assurés sociaux (82 %): les deux caisses d’assurance sociale (CNSS : 57%,CNRPS 25 %) Les indigents (18 % ) sont pris en charge par l’état dans les hôpitaux

6. EPIDEMIOLOGIE DE L’IRCT EN TUNISIE Les données épidémiologiques proviennent du registre national de dialyse dont le suivi est assuré depuis 1986 par le MSP qui reçoit tous les semestres les rapports d’activité de tous les centres de dialyse publiques et privés

7.

9. AGE DES PATIENTS (Décembre 2004)

10. MOYENS THERAPEUTIQUES DISPONIBLES EN TUNISIE (Déc 2004) Hémodialyse : 97% Dialyse péritonéale : 2,80 % Greffe rénale : 0,69 % Hémofiltration online : 0,11 % Bio filtration à 84 %0 : 0,03 %

11. HEMODIALYSE CONVENTIONNELLE

12. INFRASTRUCTURE Secteur public : 23 Unité de la CNSS : 06 Secteur privé : 99

13. Qualité de l’hémodialyse en Tunisie Bain bicarbonaté dans 98,27 % Très bonne qualité des membranes (Poly sulfone,TAC ou DAC) 3 séances par semaine de 4 h à 4 h 30 en moyenne dans 82,5 % Qualité de l’eau de dialyse avec R < 10 µS et qualité des équipements Taux de mortalité en baisse Nette régression des infections nosocomiales : Incidence HCV = 1,4 % total patients (94 : 30,56 %) Incidence HB = 0,5 % total patients ( 94: 4,17 %) Développement de la dialyse vacance dans notre pays Exportation de consommables de dialyse

14. COUVERTURE SOCIALE DES PATIENTS HEMODIALYSES

15. Tous les tunisiens IRC au stade terminal sont traités . Dans la législation tunisienne , il n’y a pas de critères d’exclusion des patients candidats au traitement par suppléance extra rénale.

17. MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE

18. COÛT DE LA PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR HEMODIALYSE PERIODIQUE

20. 4,5 % des dépenses nationales de la santé publique Le plus onéreux de tous les traitements pris en charge par les caisses (chimiothérapie, cardio-vasculaire…) La tarification de la séance de dialyse: 1977: 89 dinars. 1994: 87 dinars (Prélèvement de 2 dinars pour le fond de la promotion de greffe d’organes, le contrôle des centres privés et la prévention de l’IRC)

21. Le forfait de 87 dinars prend en charge: Consommable pour la séance de dialyse (kit complet – concentré – sérum) Examens complémentaires réguliers fixés par le décret n°98-795 du 4/4/98 Vaccination contre l’hépatite B Repas servi à chaque séance Surveillance médicale de la séance de dialyse Garde médicale et para médicale au sein du centre

22. COÛT REEL DE L’HEMODIALYSE Frais à la charge indirecte des caisses: Les médicaments / EPO - Fer IV Coût EPO / 2004: 2 millions de dinars (14%IRCT). Traitement des tares associées, hospitalisations… Arrêt de travail 156 j / patient / an D’autres frais supplémentaires ignorés par le cahier de charge et non remboursés /Confection d’abords vasculaires

23. PROJECTION POUR LES 5 PROCHAINES ANNEES

24. DIALYSE PERITONEALE

25. Pas de cadre juridique pour la prise en charge de la DP en Tunisie (projet en cours). Démarrage en 1983 dans 2 CHU et depuis 2000 dans quelques hôpitaux régionaux A partir de 1997: les deux caisses prennent en charge le consommable uniquement pour un coût moyen annuel de 12 milles dinars / patient en 2004 Décembre 2004 : 173 patients ont été traités par DP (2.82% des IRCT): CNRPS : 64 patients en 2004. CNSS : 30 patients en 2004 dans les unités de la caisse. Le reste des patients est pris en charge dans le secteur publique

26. GREFFE RENALE

27. En Tunisie, la transplantation rénale semble trouver encore des difficultés à décoller (43 greffes en 2004) et ce malgré : Démarrage depuis 1995 de l’activité du CNPTO 4 centres « transplanteurs » Loi claire facilitant la pratique de greffe d’organes à partir de MEC et donneurs vivants Prise en charge totale des frais inhérents à la greffe.

28. Prise en charge de la greffe: la 1ére année: 18 200 dinars. A partir de la 2éme année HMPIT: Prise en charge annuelle réglée par facturation à la fin de chaque année. Hôpitaux de la santé publique : Carnet de soins + PEC médicaments spécifiques Ex: Immunosuppresseurs ~ 1 million de dinars (CNSS 2004)

29. DECISIONS PRISES A PARTIR DE 1998

30. Création d’hôpital de jour dans les polycliniques de la CNSS dans le but de prévenir l’IRC (HTA et diabète = 40 % des nouveaux IRCT en 2004) Plafonnement de la capacité des centres privés de dialyse à 10 générateurs et 2 séances /J avec un max de 40 patients /centre 2001: Arrêt d’octroi d’agrément pour la création de nouveaux centres privés Implantation de centres de dialyse au sein des hôpitaux régionaux sur tout le territoire tunisien (2 centres en 1992 - 23 en 2004)

31. Prendre en charge les patients indigents Préparation des patients à la greffe rénale Diminution du coût pour les assurés sociaux: Séance de dialyse au privé : 87 dinars Séance de dialyse à hôpital : 60 dinars vu la contribution des caisses à l’acquisition de l’équipement.

32. CONSEQUENCES DE CES DECISIONS

33. Surbooking du secteur public CHU : 3 - 4 /séances quotidiennes Taux d’occupation 9,21 patients / générateur Hôpitaux régionaux : Manque de moyens Humains: impossibilité de créer une 3éme séance Matériel: nombre limité de générateurs.

36. Secteur privé Parc sous exploité : 2 rotations /poste /jour Inégalité dans les normes d’exploitation entre les unités privées entre 10 et 19 générateurs fonctionnels

37. QUELLES SOLUTIONS ? Adéquation entre qualité des soins et maîtrise du coût

38. Prévenir l’IR La dépister le plus tôt Ralentir sa progression sont les 3 axes de la politique de prévention qui doivent être développer pour lutter contre l’IRC Prévention

39. Le secteur publique aura pour missions : La prévention La prise en charge initiale des patients ainsi que l’hospitalisation lors des complications La préparation à la greffe rénale La recherche scientifique et l’enseignement Rentabiliser les centres dans les hôpitaux régionaux par la création d’une 3éme séance et l’augmentation du parc des générateurs par centre Rattacher chaque centre régional à un CHU Développer la complémentarité entre les services publiques et privés

40. Rentabiliser le Secteur Privé Augmenter la capacité d’exploitation des centres existants en uniformisant les normes en nombre de postes (15 par centre) et en nombre de séances (3 par jour) Encourager la « vraie » séance de nuit qui permet une réinsertion socioprofessionnelle du patient Prévoir une classification des centres de dialyse de l’auto dialyse aux centres lourds

41. Solutionner le problème de la prise en charge des indigents Le nombre des indigents dialysés ne cesse d’augmenter Il est passé de 7,1% en 1992 à 18 % en 2004 Le service publique ne pourra pas investir indéfiniment pour prendre en charge ces patients Un consensus devrait permettre de sous traiter le trop plein de ces patients dans le secteur privé

42. Encourager la DP surtout chez les patients jeunes et actifs Prise en charge de ce traitement par les caisses de sécurité sociale . Développer l’industrialisation locale du liquide de DP aux pays du Maghreb vu que celui-ci est actuellement importé et revient par conséquent cher pour le pays.

43. Promouvoir la greffe rénale Élaborer un programme de prélèvement d’organes à partir de morts encéphaliques pour promouvoir la greffe qui reste le traitement de choix de l’IRCT. Encourager les responsables des centres d’hémodialyse à sensibiliser l’entourage des dialysés au don de rein et à la préparation du patient à la greffe par l’affectation de 2 dialysés par la commission chaque fois qu’un patient est greffé.

44. CONCLUSION

45. Vu l’implication des caisses d’assurance sociale en tant que principal organisme payeur du traitement de l’IRCT en Tunisie connaissant la limite de nos moyens toute mesure permettant de retarder le besoin de dialyse, de limiter la morbidité et de diminuer le coût est donc précieuse.

46. Pour nous tunisiens, la décision de démarrer un traitement pour un insuffisant rénal chronique au stade terminal et le choix de la thérapeutique restent entre les mains du médecin traitant qui doit bien peser le pour et le contre en étudiant tous les aspects relatifs au patient , à ses conditions socioéconomiques et avec un moindre coût pour la communauté .

47. Soigner mieux et le faire au meilleur coût possible constituent deux obligations éthiques qui ne sont pas nécessairement incompatibles