Enfoque actual del tratamiento del dolor crónico

1. Enfoqueactual del tratamiento del dolor crónico Fernando Cagigao Morante Medico fisiatra, especialista en medicina física y rehabilitación Terapia contra el dolor músculo esquelético y articular

3. introducción • El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado con un daño de tejidos presente o potencial • Puede ser inmediato, agudo y crónico • Constituye la principal percepción de un estimulo doloroso • Existen señales no dolorosas que son mal interpretadas como dolor • Puede presentarse sin que haya un estimulo externo, ejemplo el dolor radiculopático

4. El dolor inmediato o nociocepción, es un aviso inmediato de amenaza o de daño del tejido a través de las fibras A delta y C • El dolor agudo ,es causado por inflamación y por los mediadores de ella como la Histamina, bradiquinina, prostaglandinas, se agrega al dolor el rubor, aumento de la temperatura local,edema,es autolimitado • El dolor crónico , es persistente y no cede con los medicamentos ni terapias.

5. FIGURA

6. Dolor crónico • Puede presentarse si la nociocepción o inflamación persiste, si hay factores psicológicos como el trastorno de somatización, depresión o si hay alteraciones funcionales y estructurales dentro del SNC o del SNP. • Con frecuencia se inicia y persiste en forma indefinida en ausencia de una lesión o inflamación permanente que pueda ser detectada con los métodos de ayuda al diagnostico.

7. Dolor músculo esquelético crónico • El dolor miofascial • La afectación articular • Los tendones • La entesopatia • Existe además hallazgos sensitivos, motores, y autonómicos • Los nervios presentan alteraciones funcionales y-o cambios patológicos • El origen común de muchas condiciones dolorosas es una radiculopatia

8. ESPONDILOSIS

9. Causas de la radiculopatia • La principal es la espondilosis • Los traumas • Alteraciones metabólicas • Inflamaciones • Degenerativos • Tumores • Existen descargas prolongadas de señales dolorosas

10. FIGURA • Sensaciones de dolor quemante o ardiente, penetrante • Dolor breve • Paroxístico • Lancinante • O • Punzante • Acumulación de lesiones grandes • Leves sobre un segmento dado • Perdida del rango de movimiento • Acortamiento muscular

11. Disfunción radiculopatica • No necesariamente se acompaña de dolor, a menos que se involucren las vías nocioceptivas • Hiperhidrosis • Debilidad muscular • Acortamiento en los músculos paravertebrales • Áreas focales sensibles y dolorosas en los músculos, puntos gatillo • Manifestaciones autonómicas y tróficas

12. RADICULOPATIA

13. TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS los aines medidas terapeutitas sencillas • No obtención de resultados • Remisión del paciente a especialistas • Desconocimiento del modo de utilizar medidas eficaces para tratar una gran variedad de trastornos músculo esqueléticos que se presentan en la asistencia primaria • Existen técnicas que ofrecen nuevas posibilidades a los médicos de atención primaria • Se favorece el diagnostico y la confianza terapéutica del medico

14. Los relajantes musculares • Sus efectos adversos ,la somnolencia • Sus contraindicaciones , enfermedades de la próstata • La presentación como crema relajante muscular • La aplicación intramuscular del relajante asociado a un AINE • Las excesivas dosis el fenómeno de la tolerancia ,su ineficacia • La reacción de los tejidos musculares • La no predisposición a usar medicamentos

15. La fisioterapia • Los agentes físicos terapéuticos • EL CALOR Y EL FRIO • EL CONTRASTE • MASAJES TERAPEUTICOS • ULTRASONIDO • CORRIENTES ANALGESICAS

17. LAS INFILTRACIONES • REPRESENTAN UNA PRACTICA VALIOSA • AYUDAN A ALIVIAR EL DOLOR Y MEJORAN LA FUNCIÓN • AMPLIAN LAS CAPACIDADES DEL MEDICO • RESULTA ESENCIAL UTILIZAR ESTOS PROCEDIMIENTOS CON CUIDADO Y PRESICION • SON UNA Opción MAS DENTRO DEL TRATAMIENTO • PUEDE HABER RECURRENCIA SI NO SE COMPLEMENTAN CON REPOSO VENDAJE COMPRESIVO, FÉRULAS ,FRIÓ, CALOR ULTRASONIDOS FISIOTERAPIA Y LA ADMINISTRACION DE Fármacos, aines • EL MEDICO DEBE VISUALIZAR EL TRAYECTO DE LA AGUJA • CONOCIMIENTOS ANATOMICOS CONSIGUEN MEJORES RESULTADOS,SE COLOCA EL ANESTESICO Y EL CORTICOIDE EN EL PUNTO EXACTO • SE MINIMIZAN LAS COMPLICACIONES DERIVADAS DELTRAUMA DE LA AGUJA SOBRE LAS ESTRUCTURAS QUE ATRAVIESA

22. l dolor 1 CONSULTA • Interrogatorio breve • Ubicación del dolor • Cuantificación palpación • Algometria `por presión • Elección del tratamiento anestésico local • Tipo bloqueo de raíz`, • Tipo infiltración muscular • Evitar tendones y articulaciones • Desinfectar ,técnica estéril, asepsia, bioseguridad • Colocar hielo y cloruro de etilo 5 % EN LA PIEL • USAR AGUJA ADECUADA • RETIRAR AGUJA • LIMPIAR • ALGODÓN Y PRESIÓN • HEMOSTASIA • ULTRASONIDO POR 10 MINUTOS

23. ELECCION DE LOS MEDICAMJENTOS A APLICARLOGRAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADOANESTESICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

24. ESCALERA DE LA ANALGESIA VS ASCENSOR ANESTESICO • EL FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO CONTRA EL DOLOR ES ALIVIAR INMEDIATAMENTE EL DOLOR • DESPUES PREGUNTAR Y DOCUMENTAR • REGISTRAR LO ACTUADO • RESPONDER LA INTERCONSULTA • SUGERIR UN PLAN DE TRABAJO A CORTO PLAZO

26. LOS ANESTESICOS • XILOCAINA 2% , se consigue anestesia local rápida y por un breve periodo • BUPIVACAINA 0.5% , se consigue anestesia local mas lenta pero más duradera

27. LOS CORTICOIDES • Se utilizan en soluciones inyectables • Disminuyen el dolor y edema,reducen la dilatación capilar y la permeabilidad vascular • Modifican la síntesis proteica,disminuyen la presencia de las citoquinas y mediadores de la inflamación • Disminuyen el numero de macrófagos y células polimorfonucleares • Se utilizan en procesos inflamatorios de tejidos blandos y articulaciones

28. Propiedades de los corticoides • Corticoide potencia solubilidad vida hidrocortisona 1 ALTA 8-12 hs • Triamcinolona 5 media 12-36 h • Dexametasona 20-30 baja 26-54 h • Betametasona 20-30 baja 26-74 h

29. FIGURA

30. Consentimiento informado • Explicación clara del procedimiento • Similitud con cualquier otro inyectable intramuscular,varia la región donde se aplica • Describir el medicamento , sus propiedades • Quien no debe usarlo • Quien debe usarlo, sus beneficios y riesgos • Advertir que el efecto es local, no sistemico • El medicamento se agota en el lugar de la absorción • Se puede limitar las complicaciones sistémicas causadas por la supresión del eje HHA,la osteoporosis, aplicando entre 4 a 6 veces al año

31. FIGURA

32. POSIBLES RIESGOS ASOCIADOS • Rubor • Coloración blanquecina de la piel • Engrosamiento de la piel ,alteración hormonal • Alteración de la glucemia en diabéticos no controlados • Alteración de la respuesta inmune • Aumento de la inflamación articular • Rotura o debilitamiento tendinoso • Alteraciones menstruales

33. Terapia de la primera consulta • Inmediatamente despues del inyectable se coloca un gel con antiinflamatorio • Se aplica el ultrasonido por 10 minutos • El US de 1 HZ:las vibraciones de 16 a 20000ciclos por seg son audibles • As vibraciones mecánicas que sobrepasan este numero no son audibles • Una corriente aplicada sobre un cristal de cuarzo transforma las oscilaciones electricas en vibraciones mecánicas y estas son trasmitidas al cabezal del equipo • 1 millón de oscilaciones por segundo,logra penetrar 6 CMS • Se logra un efecto calórico • Se logra un micro masaje Terapia de la primera consulta • Se consigue la reactivación celular

34. EL ULTRASONIDO • La aplicación directa con abundante gel o con agua. • La profundidad se regula • Acción Hiperhemiante, vaso dilatación, mejor irrigación de la zona, activación de la circulación. • Duración prolongada después del tratamiento, actúa sobre el sistema neurovegetativo sobre excitado y disminuye el espasmo muscular.

35. EL ULTRASONIDO • BASICAMENTE ES UN MICROMASAJE • De muy alta frecuencia y pequeña amplitud • Los tejidos vibran y se activa el metabolismo • FIGURA

36. Dilata los vasos linfáticos • Resuelve los edemas • Activa la permeabilidad de las membranas y el metabolismo • Acción analgésica actúa sobre • Los nervios que regulan el tono • Estimula las raíces • Acción antiespasmódica y disminución del tono • Disminución del dolor • Las sustancias de acoplamiento • Son transductoras y evitan las quemaduras de los tejidos • La acción lubricante

38. FIGURA

39. CORRIENTES ANALGESICAS • TENS :ESTIMULACION NERVIOSA TRANSCUTANEA • Son impulsos rectangulares,bifásicos y simétricos o • asimetricos • Corriente alterna • De baja frecuencia • 1-50 HZ • Duración de 1 mseg • En rafagas • Intensidad de 100mA

40. TENS • El efecto analgésico de esta corriente se debe a : • Bloqueo de los impulsos nerviosos dolorosos de fibras A-DELTA y C • INCREMENTO DE LOS CIRCUITOS • NERVIOSOS INHIBIDORES METAMERICOS Y CEREBRALES • Liberación de endorfinas • Efectos vasomotores locales, con hiperhemia • Drenaje de sustancias algiógenas,resultantes del catabolismo celular

42. LA MANIPULACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL • FIGURA42

44. LA MANIPULACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL • ES UN PROCEDIMIENTO MEDICO • SE HACE PREVIAMENTE UNA PREPARACIÓN DE LOS MUSCULOS • SE EFECTUA EN LAS CHARNELAS CERVICODORSAL Y DORSOLUMBAR • SON MOVIMIENTOS BRUSCOS • SE LLEVA A LA ARTICULACIÓN AL LIMITE ANATOMICO DE SU RANGO ARTICULAR • PRESENCIA O NO DE FENOMENOS ACUSTICOS

45. RECOPILACION • DOLOR • ALGOMETRIA Y LOCALIZACIÓN • INYECCION AGUJA DE PUNCION • ULTRASONIDO • TENS • ESTIRAMIENTOS • TRACCION • MANIPULACION DE COLUMNA • ALIVIO DEL DOLOR

46. MUCHAS GRACIAS • ONG ACTITUD • SERVICIO DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION • TERAPIA CONTRA EL DOLOR MUSCULOESQUELETICO • TELEFONO 98036888 • ACADEMIA DE NATACION ISMAEL MERINO AV RICARDO PALMA 1331 MIRAFLORES • DR FERNANDO CAGIGAO MORANTE • LUNES A VIERNES 3PM A 8PM