HİPOTİROİDİ TANI VE TEDAVİSİ

1. TEMD Tiroid Hastalıkları Kursu TİROKURS-BURSA 18 ocak 2014 Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD HİPOTİROİDİTANI VE TEDAVİSİ

2. Hipotiroidi: Dokudüzeyindetiroidhormonuyetersizliğiveyanadirenetkisizliğisonucuortayaçıkanbirhastalıktır. Tersiyer : TRH yetmezliğinebağlı Sekonder : TSH yetmezliğinebağlı Primer:TiroidbezininYetmezliği

3. Hipotiroidi tanısı • laboratuara dayalıdır sTSH ve Serbest T4

4. Alt sınırı tüm yaşlar için aynıdır Üst sınırı Yaşa göre değişir • 4mIU/L Erişkin • 6 mIU/L 70-79 yaş • 7.5 mIU/L 80 yaş üzeri • 2.5 mIU/L gebelik 1. trimester • 3.0 mIU/L gebelik 2.-3. trimester • 0.5 mIU/L

5. subklinik klinik klinik subklinik FT4 TSH FT4 TSH 4..................0.5 mIU/L TSH ötiroidi Hipotiroidi Hipertiroidi

6. Aşikar ve subklinik hipotiroidi sıklığı • Aşikar hipotiroidi prevalansı 0.1-2% • subklinik hipotiroidi prevalansı 4- 8.5% > 60y kadınlarda %14-20

7. Primer hipotiroidi nedenleri • Kronik otoimmün tiroidit (hashimato hastalığı) • Radyoaktif iyot tedavisi • Tiroidektomi sonrası • Anti-tiroid ilaçlar (PTU, Metimazol) • Lityum,Amiodoron • İyot eksikliği • Subakut tiroidit • İnfiltratif hastalıklar • Agenez

8. Hipotiroidide Semptomlar Nonspesifiktir Halsizlik kas güçsüzlüğü soğuk intoleransı kilo alımı kognitif disfonksiyon Konstipasyon büyüme geriliği İşitmede azalma miyalji ,parestezi Depresyon Artralji İnfertilite Kuru cilt Ses kısıklığı Ödem Sinir sıkışmaları

9. Hipotiroidide Semptom ve bulgular

10. Hipotiroidide bulgular • Hareketlerde yavaşlama konuşmada yavaşlama • reflekslerde azalma Bradikardi • Cillte kalınlaşma • Yüzde şişkinlik • Periorbital ödem • Dilde kalınlaşma • Distolik hipertansiyon • saç kaybı • plevral effüzyon, asit • Galaktore • ataksi

11. Hipotiroidi – Galaktore bağlantısı • TSH↑ • prolaktin↑ • galaktore

12. Primer hipotiroidi tanısı Aşikar hipotiroidi TSH >4.0 mIU/L, sT4düşük Subklinik hipotiroidi TSH >4.0 mIU/L, sT4 Normal TSH 0.5-4.0 mIU/L, sT4 Normal ötiroidi TSH, mIU/L 10........ 0 4 Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.

13. Sekonder ve tersiyer hipotiroidi tanısı • TSH düşük veya normal • sT4 düşük

14. Hipotiroidi taraması Yüksek riskli kişilerde: • kadınlar> 60 • Aile öyküsü olan kadınlar • Tiroid hastalığı öyküsü olanlar • Hipotiroidi semptom ve bulgularıolanlar • Guatrı olanlar • Hiperlipidemi • Tip1 diyabet • Hiperprolaktinemi • CPK yükseliği • Otoimmün hastalık öyküsü Consensus group :ATA, AACE, & ES

15. Ek tetkikler • Anti TPO : Etyolojiye yönelik • Prognozu belirlemede faydalı • Tiroid USG: muayenede patolojik bulgu varsa • Hiponatremi (uygunsuz ADH) • Kreatinin yüksekliği • Hiperlipidemi • CPK yüksekliği • AST/ALT yüksekliği Klinik tabloya eşlik edebilir Rutin ölçümleri gerekli değildir

16. Kimler tedavi edilmelidir ? Tüm aşikar hipotiroidi vakaları tedavi edilmeli • TSH > 10 mIU/L • TSH >4 mIU/L, sT 4 ↓ • TSH 4- 10 mIU/L ve T4 N (subklinik hipotiroidi) Semptom varlığı veya Tiroid otoantikor pozitifliği (Anti TPo, Anti TG) • Gebelerde ilk trimesterde TSH > 2.5 mIU/L İkinci veya 3. trimesterde TSH > 3 mIU/L

17. 45 y kadın Şikayeti yok Rutin tetkiklerde: TSH :6.5 mIU/L T4: 1.1 ng/dl (N) Ne yapmalıyım? • Ne yapayım? Semptom sorgusu : halsizlik, uykuya eğilim Açıklanamayan Kilo alımı, depresyon, algıda azalma Normal değerler: TSH : 0.5- 4 mıu/L sT4 :0.7-2.1 ng/dl subklinik hipotiroidi + semptomlar Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

18. 72 y, Kadın Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon TSH: 4.5 mıu/L, sT4 :0.9 ng/dl ( N: 0.7-2.1 ng/dl) Tedavi başlarmısınız ? >70 yaş ,TSH Normal değeri: < 6 mIU/L Tedavi başlanması önerilmez Yıllık periodlar ile takibi önerilir

19. 50 y erkek Şikayeti Kilo alımı Son 1 yılda 10 kg almış, uykuya eğilim Tarif ediyor TSH: 11.2 mıu/L sT4: 0.9 ng/dL ( N:0.7-2.1 ng/dl) Anti Tpo (+) Hasta aşikar hipotiroididir Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

20. Levotiroksin (LT4) replasman tedavisi • LT4: T4 hormonunun sentetik formudur • Doz ayarlaması kişiye özeldir ve TSH düzeyine göre yapılır • Terapötik sınır dardır. Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir. Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer

21. Levotiroksin (LT4) • Sabah aç karnına • Günde tek seferde • Ezilmeden su ile alınmalıdır • Yemek yemeden önce 30 dk beklenmeli • Asit ortamda çözünür,PPI den etkilenir • mutivitamin, demir, kalsiyum, sükralfat ,kolestiramin vb preparatlarla birlikte alınmamalıdır • Bu tür preparatlar LT4 dozundan • en az 4 saat sonra alınmalıdır

22. Levotiroksin preperatları LT4 preparatları aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde 8-12 hafta sonra TSH kontrol edilmelidir

23. Hipotiroidi:Tedavi hedefi TSH :o .5 – 2.5mIU/L Yüksek Kardiyovasküler risk Osteoporoz Atrial fibrilasyon TSH: 1-4 mIU/L Gebelerde : 1.trimesterde 0.1-2.5 mIU/L 2. trimesterde 0.2-3.0 mIU/L 3. trimestrde 0.3-3.0 mIU/L

24. Aşikar hipotiroidide LT4 tedavi başlanması • Kardiyak sorunu olmayan hipotiroid vakalarda: • 1.6g/kg/gün (1.4-1.8g/kg/gün) • 8 hafta sonra TSH kontrolü • gerekirse 25g doz arttırımı • Kardiyovasküler riski yüksek vakalarda 12.5 g/gün başlanmalı 4-6 haftalık dönemler ile doz ayarlaması • Subklinik hipotiroidide 25-75 g/gün yeterli olabilir

25. 76 y ,K Koroner arter hastalığı (+) Atrial fibrilasyon (+) Hipertansiyon (+) TSH: 20 mIU/L sT4: 0.6 ng/dl Ne yapalım?

26. TSH : 20mıU/L LT4 12.5 mg/gün 3 hafta TSH 15.3 mIU/L LT4 25 mg/gün 3 hafta TSH 8.1 mIU/L 6- 12.5 mg/gün levotiroksin başlanıp 4 hafta sonra TSH düzeyine göre + 6-12.5mg/gün eklenebilir Hedef TSH :1-4 mıu/L LT4 37.5 mg/gün 3 hafta TSH 4.5 mIU/L LT4 37.5 mg/gün 2 ay sonra kontrol

27. Ç,A . 45 y kadın Halsizlik yakınması ile bakılan testlerinde TSH: 18 mıu/L sT4: 0.7 ng/ml Tedavi ? Levotiroksin 1.6 mg/kg başlanabilir 60 kg 60x 1.6= 96 mg/gün Hedef TSH: 0.5-2.5 mıu/L

28. ÇA 46 y, kadın 1 yıldır hipotiroidi , 125 mg/gün LT4 kullanmakta 2 ay önce bakılan TSH:2.1 öIU/L ST4:1.5 ng/dl 6 haftalık gebe Ne yapalım ? TSH düzey tespiti Levotiroksin dozunu %30 arttırılmalı Gün aşırı 125-150 mg/gün

29. 55 y erkek 3 yıldır hipotiroidi LT4 : 150 mg/gün düzenli kullanıyor En son 1 yıl önce kontole gitmiş 6 aydır çarpıntısı mevcut FM: ellerde ince tremor KTA:110 /R KB: 145/87 mmHg, VA:86 kg TSH :0.01 mIU/L, sT4: 2.1 ng/dl Öneriniz nedir ? İlaç dozu azaltılmalı 125 mg/gün

30. İlaç dozunun ayarlanması • İlaç başlandıktan 6 -8 hafta sonra TSH ölçülmeli • Hedef TSH değerlerine varıncaya kadar 6-8 haftalık periodlar ile TSH ölçülmerek doz attırımı/azaltımı yapılmaıdır • Hedef TSH değerlerine ulaştıktan sonra 6-12 aylık dönemler ile kontrol edilmelidir. • Gebelerde TSH ölçümü daha sık yapılmalıdır (3-4 hf) TSH ölçümü sabah aç karnına LT4 tedavisi almadan yapılmalıdır Singer et al. JAMA. 1995;273:808-812.

31. Uzun süreli takip Hedef TSH değerine ulaşıldıktan sonra 6-12 aylık periodlar ile izlem • Erken TSH ölçümü yapılması gereken durumlar • Cerrahi • Gebelik • İlaç değişimi • VKI hızlı değişim • Tiroid metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı

32. Hipotirodinin tanısı kolay, Tedavisi ucuz ve erişilebilirdir. Zor olan tedaviyi dengede tutabilmektir LT4 tedavisinde başarısızlık oranı %35-40

34. Teşekkür ederim

35. Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği resmi web sitesi www.turkendokrin.org Yayınlar bölümünden tam metin pdf ücretsiz indirilebilir