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Maladie artérielle périphérique (MAP) 2006

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Maladie artérielle périphérique (MAP) 2006. Épidémiologie Approche clinique et diagnostique Impact du contrôle des facteurs de risque Interventions thérapeutiques pour la MAP Consensus canadien 2005 MAP (SCC). André Roussin MD, FRCP Laboratoire de médecine vasculaire Hôpital Notre-Dame

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    Presentation Transcript
    1. Maladie artérielle périphérique (MAP) 2006 • Épidémiologie • Approche clinique et diagnostique • Impact du contrôle des facteurs de risque • Interventions thérapeutiques pour la MAP • Consensus canadien 2005 MAP (SCC) André Roussin MD, FRCP Laboratoire de médecine vasculaire Hôpital Notre-Dame Professeur adjoint Université de Montréal .org

    2. André Roussin MDDisclosures AstraZeneca Bristol-Myers Squibb Boeringher-Ingelheim GlaxoSmithKline Leo Pharma Merck Frosst Pfizer Roche Diagnostics Schering Canada sanofi aventis I have been on advisory boards or received honorarium as consultant or speaker or received research funds from the following companies:

    3. Prévalence: Maladie artérielle périphérique (MAP) Prévalence: > 40 ans : 4% > 70 ans: 14 % Symptomatique 25% Asymptomatique 75% Claudication Prévalence jusqu’à 30% dans d’autres études Adapté en partie de: Selvin E, Erlinger T. (NHANES) Circ 2004; 110: 738-743

    4. Conséquences périphériques et CV de la claudication Adapté de Witz et al. Circulation 1996;94:3026-49.

    5. MAP = Ischémie sévère , revascularisation, amputationHistoire naturelle Progression vers l'ischémie sévère ou l' amputation 1.4 % / an Criqui MH et al. Circ 1985, 71;510-515

    6. San Diego Artery StudyMAP Survie long terme (mortalité totale) Normal ASO - asymptomatique ASO - symptomes modérés ASO - symptomes sévère 1.00 0.75 Survie 0.50 0.25 RR mortalité: Globale: 3.1 CV: 5.9 MCAS: 6.6 0 2 4 6 8 10 12 Années Après ajustement pour facteurs de risque Criqui MH et al.

    7. MAP et prévalence de MCAS: pts à haut risqueDormandy J et al. J Cardiovasc Surg 1989, 30:50 - 57 • Diagnostic de MCAS • Avec histoire + ECG: 19 à 58% • Avec ECG d'effort: 62% • Avec thalllium dipyridamole: 63% • Avec coronarographie: 90%

    8. MAP et prévalence de maladie cérébro-vasculaireDormandy J et al. J Cardiovasc Surg 1989, 30:50 - 57

    9. CCS PAD 2005 CONSENSUSScreening and Diagnosis • Taking a directed history for symptoms of PAD. • A validated questionnaire, such as the Edinburgh Questionnaire, can help diagnose arterial claudication in patients suspected of suffering from PAD • Grade 1A recommendation Roussin A, et al. Can J Cardiol 2005; 21(12): 997-1006.

    10. MAP symptomatique: ClaudicationQuestionnaire d'Edinburgh • Avez-vous une douleur ou incomfort de la (les) jambe(s) en marchant ? O • Cette douleur débute en position assise ou debout immobile ? N • Cette douleur est-elle provoquée en accélérant ou montant une côte ? O • L'avez-vous en marchant normalement en terrain plat ? N /O • Qu'arrive-t-il si vous vous arrêtez ? • La douleur dure plus de 10 minutes N • La douleur disparait en 10 minutes ou moins O • Où ressentez-vous la douleur ou incomfort ? Désignez l'endroit

    11. MAPExamen physique: l'abdomen Souffle ? Anévrisme ?

    12. Recommendations CCS 2005Aneurysm Screening Tom Lindsay

    13. Recommendations CCS 2005AAA Follow-up Based on Initial Size Tom Lindsay

    14. PADAAA : Follow-up Sakalihasan N et al. Lancet 2005; 365: 1577-89

    15. CCS PAD 2005 CONSENSUSScreening and Diagnosis • Performing a directed examination focusing on physical findings that have been proven useful to detect PAD as defined as an ABI < 0.9 • Grade 1A recommendation Roussin A, et al. Can J Cardiol 2005; 21(12): 997-1006.

    16. ASO périphérique . Arch Intern Med 1998 Jun 22; 158: 1357-64Valeur de l’examen physique par rapport à l’index tib/hum

    17. MAP: Méthodes diagnostiques • Doppler: ITH, pressions segmentaires • Duplex couleur • (Tapis roulant: protocole approprié) • Artériographie digitale conventionnelle • Angio-RMN et Angio-CT

    18. Évaluation non-invasive Index tibio-huméral (ITH) ou cheville-bras (ICB)

    19. Évaluation non-invasive Index tibio-huméral (ITH) normal TA cheville ≥ TA bras 130 Normal Index tibio-huméral (ITH) ITH normal : > .9 et < 1.3 120 120

    20. Évaluation non-invasive MAP : ITH abaissé 130 Index tibio-huméral Sténose de l'artère fémorale superficielle ITH = = 0.62 80 130 80 Index tibio-huméral (ITH) ITH anormal : < .9 MAP 120

    21. Évaluation non-invasive: Duplex couleur Sténose de l'artère fémorale superficielle

    22. Évaluation non-invasive dynamique Épreuve de tapis roulant spécifique pour MAP 2 mph à 12% de pente jusqu'à 5 minutes; équivalent de 4 à 5 Mets Utile pour le diagnostic différentiel et la quantification de la claudication

    23. Évaluation invasiveArtériographie conventionnelle Thrombose des artères fémorales superficielles Collatérales

    24. Angiographie RMN Angio conventionnelle Thrombose aorte Angio RMN démontrant reprise fémorale

    25. Angio-RMN avec gadoliniumAvantages • À peu près aucun effet adverse • Pratiquement pas de néphrotoxicité • Pas de réaction allergique • Absence de produit de contraste iodé • Pas de radiation ionisante • Excellente résolution tissulaire • Caractérisation de la plaque • Pas de ponction artérielle

    26. Angio-RMN avec gadoliniumDésavantages • Accessibilité limitée • Coût élevé • Légère sur-estimation des lésions • Claustrophobie • Pace-maker • Artefacts métalliques avec certains stents

    27. Angio-CT: Patiente 80 ans avec claudication 3D Curved MPR

    28. Angio-CT: 8 channels Fleischmann D et al. JVIR 2006; 17: 3-26

    29. Angio-CT: 16 channels Sub-millimétrique Fleischmann D et al. JVIR 2006; 17: 3-26

    30. Angio-CT: 64 channels Fleischmann D et al. JVIR 2006; 17: 3-26

    31. Angio-CTAvantages • Excellente résolution • Accessibilité • Coût avantageux • Pas de ponction artérielle

    32. Angio-CTDésavantages • Utilisation d’un produit de contraste iodé • Problématique si diabète avec protéinurie, insuffisance rénale ou allergie • Exposition à une dose élevée de radiation • Calcifications peuvent être gênantes

    33. Imagerie pour MAP • Duplex pour le dépistage • Claudication & créatinine normale • Angio-CT • Claudication & diabètes ou insuffisance rénale • Angio-RMN • Ischémie critique • Angio-RMN

    34. MAP: Consensus canadien 2005Approche thérapeutique • Tx fact risque • Tx antiplaquettaire • Autres Tx • Tx invasifs

    35. Medical Therapies to Reduce Cardiovascular Events in PADCCS 2005 Recommendations S. Anand, A. Turpie

    36. CCS position statement 2006Treatment of dyslipidemia and prevention of CVD Adapté de: Can J Cardiol 2006; 22 (11): 913-927

    37. MAP symptomatiqueLa claudication 4S % des patients avec claudication nouvelle ou déteriorée 4.5 4.0 réduction risque 38%p = 0.013 3.5 Placebo 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 Simvastatine 0.5 0 0 1 2 3 4 5 6 Years A post-hoc analysis of 4SPedersen TR et al Am J Cardiol 81; 1998

    38. Traitement de l’HTA (CHEP-PECH 2006)avec maladie artérielle périphérique Tx HTA non compliquée ou HTA associée à d'autres conditions ou facteurs de risque Légère ASO Peuvent aggraver symptomes Sévère Beta-bloquant  Discutable

    39. The HOPE StudyPAD Subgroup Analysis PAD 4046 22.0 No PAD 5251 14.3 Incidence of Composite Outcome in Placebo Group No. of Patients 0.8 1.0 1.2 0.6 Relative Risk in Ramipril Group The Heart Outcomes Prevention and Evaluation Study Investigators N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145-153

    40. Étude HOPE-TOO: IM, AVC et Mortalité CVCirculation 2005; 112:1339-1346

    41. MAP et diabèteComplications périphériques DIABETE • 12 X risque d'amputation infra-poplitée sur 25 ans • Risque cumulatif d'amputation majeure: 11% Jonason T et al. Acta Med Scand 1985, 218:217

    42. MAP et diabète: efficacité d'un contrôle serréUKPDS 35 BMJ 08-2000

    43. MAP et tabagismeComplications périphériques Usage persistant du tabac 10 X risque d'amputation sur 7 ans Jonason T et al. Acta Med Scand 1987, 221:253

    44. Impact des antiplaquettairesAPT coll. Study BMJ 2002; 324: 71-86

    45. Clopidogrel : étude CAPRIERRR selon le critère d’entrée RRA / an 5.83 à 5.32 7.71à 7.15 4.84 à 5.03 4.86à 3.71 10.74 à 8.35 8.7 Tous patients 7.3 AVC - 3.7 IM 23.8 Claudication 22.7 Claudication ou AVC et IM ancien - 40 - 30 - 20 - 10 0 10 20 30 40 AAS meilleur Clopidogrel meilleur Réduction risque relatif (%) CAPRIE. Lancet 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339.

    46. Clopidogrel : CAPRIE Risque cumulatif d’IM, AVC et mortalité vasculaire 20 RRR 8.7 % / an 24 pour 1000 16 MAP ou AVC + IM ancien 12 AAS Clopidogrel Cumulative risk (%) 8 5 pour 1000 4 P = 0,043 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Temps depuis randomisation (mois) CAPRIE. Lancet 1996; 348:pp. 1 329 à 1 339.

    47. Choice of Anti-Platelet Agent Given Current EvidenceCCS PAD 2005 Consensus S. Anand, A. Turpie

    48. Study Design Clopidogrel75mg daily(n = 7,600) Patients aged 45 years or older All patients receive low-dose ASA(75-162 mg daily) as background therapy R at high-risk of atherothrombotic event Placebo 1 tab daily(n = 7,600) 42 monthor final visit 1 month visit 3 month visit R = Randomizationn = 15,200Event driven trial Bhatt et al, Am Heart J 2004;148:263–8.

    49. Inclusion Criteria • Patients aged 45 years and older • with • at least 1 of the following: • 1)2 majoror1 major and 2 minoror 3 minor risk factorsand/or • 2) documented cerebrovascular disease • and/or • 3) documented coronary disease • and/or • 4) documented symptomatic PAD • with written informed consent • withoutnon-inclusion criteria Bhatt et al, Am Heart J 2004;148:263–8.

    50. Overall Population: Primary Efficacy Outcome(MI, Stroke, or CV Death)† Placebo + ASA* 7.3% 8 Clopidogrel + ASA* 6.8% 6 Cumulative event rate (%) 4 RRR: 7.1% [95% CI: -4.5%, 17.5%] p=0.22 2 0 0 6 12 18 24 30 Months since randomization † First Occurrence of MI (fatal or non-fatal), stroke (fatal or non-fatal), or cardiovascular death *All patients received ASA 75-162mg/day Median follow-up was 28 months Bhatt D et al. NEJM 2006 Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. 2006, in press.