Glomerulopatias
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Glomerulopatias. Dra Graciela Filannino Miembro Fundador ANN Miembro Titular SAN ISN Member. Indicaciones del SU. Síndrome nefrótico del adulto o recidivante del niño (excep. diabetes) Síndrome nefrítico, en todos los casos. Proteinuria no nefrótica sin causa secundaria conocida.

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Presentation Transcript
Glomerulopatias

Glomerulopatias

Dra Graciela Filannino

Miembro Fundador ANN

Miembro Titular SAN

ISN Member.


Indicaciones del su
Indicaciones del SU

  • Síndrome nefrótico del adulto o recidivante del niño (excep. diabetes)

  • Síndrome nefrítico, en todos los casos.

  • Proteinuria no nefrótica sin causa secundaria conocida.

  • Hematurias macro y microscópicas no traumáticas.

  • Colagenopatías que ya tengan diagnóstico serológico, y en su seguimiento durante el tratamiento de la nefropatía.

  • Sospecha de pielonefritis (ya que las infecciones urinarias bajas son de primordial diagnóstico clínico semiológico)

  • En la Insuficiencia Renal con riñones ecográficamente normales.

  • En la IRA.

  • NO: DBT, IRC


Microhematuria
MICROHEMATURIA

  • Dejar de lado el recuento de Addis por inexacto.

  • MICROHEMATURIA, es 5 o más GR por campo x 400 (40 obj x 10 ocl). Pero…

  • Los GR pueden ser EUMÓRFICOS ó DISMÓRFICOS.

  • Los dismórficos pueden ser también ACANTOCITOS que son patognomónicos de enfermedad glomerular.

  • 80 % de dismorfismoES enf. glomerular

  • 5 – 25 % de acantocitosES enf. glomerular.



Glomerulopatias 1340131

CLASIFICACION DE

GLOMERULOPATIAS

El riñón como manifestación

De lesión primitiva.

El riñón como una parte

más del compromiso

Sistémico.

* PRIMARIAS

* SECUNDARIAS


Glomerulopatias 1340131

CLASIFICACION DE

GLOMERULOPATIAS

Agudas

Rápidamente progresivas

Subagudas

Crónicas

LES/Vasculitis/Inmunológicas

Heredofamiliares/Metabólicas

DBT/Infecciosas/Tumorales

Embarazo/Obesidad/Hepáticas

Tóxico/Drogas/Disproteinemia

* PRIMARIAS

* SECUNDARIAS


Glomerulopatias 1340131

CLASIFICACION

ANATOMOPATOLOGICA DE

GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

Mesangial

Endocapilar

Membrano proliferativa

Extracapilar

Cambios mínimos

Membranosa

Focal y segmentaria

* PROLIFERATIVAS

* NO

PROLIFERATIVAS


Glomerulopatias 1340131

GLOMERULOPATIAS

HIPOCOMPLEMENTEMICAS

Extracapilar Tipo II

Endocapilar

Membrano proliferativa

LES

Vasculitis

Crioglobulinemia

SHU

PTT

* PRIMARIAS

* SECUNDARIAS


Glomerulopatias 1340131

DEPOSITOS INMUNES

- GN post-infecciosa

- GN membranosa

  • IGA

  • Membranoproliferativa

  • G.N.R.P.

  • Membranosa

  • Membrano proliferativa

  • Tipo I

  • IGA

  • Esclerosis focal

  • IGM

  • G.N.R.P.

* SUBEPITELIALES

* SUBENDOTELIALES

* INTRAMEMBRANOSOS

* MESANGIALES


Glomerulopatias 1340131

SINDROMES GLOMERULARES

PRIMARIOS

  • GNF AGUDA=SIND. NEFRÍTICO.

  • GNF RAP. PROGRESIVA.

  • GNF CRÓNICA.

  • ANORMALIDADES URINARIAS

  • ASINTOMÁTICAS

  • .SINDROME NEFRÓTICO.


Glomerulopatias 1340131

FORMAS DE PRESENTACION

  • SINDROME NEFRITICO

  • SINDROME NEFROTICO

  • PROTEINURIA PERSISTENTE

  • HEMATURIA - A.U.A.

  • INSUFICIENCIA RENAL : IRA/IRC

  • HIPERTENSION ARTERIAL


Glomerulopatias 1340131

ANORMALIDADES URINARIAS

ASINTOMÁTICAS

  • ES FRECUENTE COMO INDICACIÓN

  • DE BIOPSISAS RENALES EN REGISTROS

  • NO HAY CLÍNICA SE OBTIENEN POR

  • SCRINING

  • TIENEN IMPORTANCIA ANTECEDENTES

  • FAMILIARES

  • EL DIAGNÓSTICO LUEGO DE UN TIEMPO DE

  • EVOLUCIÓN


Glomerulopatias 1340131

SINDRÓME NEFRÍTICO

  • ES LA PRESENCIA DE HEMATURIA MACRO

  • O MICRO, OLIGURIA, HTA, PROTEINURIA

  • VARIABLE.

  • PUEDE TENER ALTERACIONES DE LA FX

  • RENAL.

  • HAY VARIAS GNF QUE SE MANIFIESTAN ASÍ

  • EL MODELO ES LA GNDA.


Glomerulopatias 1340131

SINDRÓME NEFRÓTICO

  • ES LA PRESENCIA DE PROTEINURIA >3GRS,

  • DISLIPEMIA, EDEMAS E HIPOALBUMINEMIA

  • PUEDE LLEGAR A LA ANASARCA.

  • EN ADULTOS: GNF MEMBRANOSA

  • NIÑOS: GNF CAMBIOS MÍNIMOS


Glomerulopatias 1340131

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

  • SIND.CLÍNICO SECUNDARIO A MÚLTIPLES

  • ETIOLOGÍAS,QUE SE CARACTERIZA POR UN

  • DETERIORO BRUSCO DE LA F.R, Y CUYA

  • EXPRESIÓN COMÚN ES UN AUMENTO DE LOS

  • PROD.NITROGENADOS EN SANGRE EN UN 60%

  • DE LOS CASOS CURSA CON OLIGURIA .

  • SUELE SER REVERSIBLE.


Glomerulopatias 1340131

INSUFICIENCIA RENAL

RAPIDAMENTE PROGRESIVA

  • SE DEFINE COMO LA CAÍDA DE LA FX RENAL

  • AL 50% EN MENOS DE 3 MESES.

  • .ANATOMOPATOLÓGICAMENTE SE

  • CORRESPONDE CON GNF A SEMILUNAS

  • .EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO SEGÚN

  • LA ETIOLOGÍA.


Glomerulopatias 1340131

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

  • PÉRDIDA DEFINITIVA DE LA FUNCIÓN RENAL

  • DE GRADO VARIABLE QUE LLEVA A LA TERAPIA

  • SUSTITUTIVA SIN UN TRATAMIENTO QUE NO

  • SIEMPRE ES EFICAZ DEBIDO A LA GRAVEDAD

  • DE LAS LESIONES GLOMERULARES.

  • . EN MUCHOS CASOS HAY DIAG. PREVIO DE ENF.

  • RENAL NO TRATADA.


Glomerulopatias 1340131

HEMATURIA MACRO Y MICRO

  • PRESENCIA DE SANGRE EN ORINA O ERITRO

  • DISMÓRFICOS.

  • .PUEDE SER: PERMANENTE, RECURRENTE O

  • INTERMITENTE.

  • .PUEDE ACOMPAÑARSE DE PROTEINURIA O

  • MICROALBUMINURIA.

  • .MICROHEMATURIA ASINTOMÁTICA AISLADA:

  • “TEMA APARTE PBR EN SIT. ESPECIALES”.


Glomerulopatias 1340131

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

  • EN GRAL NO ES CONSIDERADA FORMA DE

  • PRESENTACIÓN DE GNF.

  • .PUEDE SER LA PUNTA DEL ICEBERG.

  • .SIENDO LO MÁS DESTACABLE DE LA FORMA

  • DE PRESENTACIÓN CLÍNICA.

  • .“HIPERTENSIÓN INADECUADA”.


Indicaciones de pbr
Indicaciones de PBR

CM en el niño – DBT avanzada y

conocida

Post estreptocóccica

  • Síndrome nefrótico, salvo…

  • Síndrome nefrítico, salvo…

  • Hematuria, salvo…

  • Alteraciones del sedimento urinario (proteinuria entre 200 mg y < 3 gr).

  • IRA sin explicación.

  • IR con riñones ecográficamente normales.

  • Caída de la función renal entre 6 días y 3 meses (RP).

  • DBT con proteinuria masiva, de nueva instalación, que no se relaciona con los años de hiperglucemia.

  • Riñón transplantado a las 3 hs., 1, 3 y 6 meses

    del procedimiento (Controversies in Nephrology - Protocol biopsies should be part of the routine management of kidney transplant recipients - David Rush, MD - Winnipeg Transplant Program Winnipeg, Manitoba, CanadaAm J Kidney Dis. October 2002 • Volume 40 • Number 4 )

Hematuria aislada y asintomática *


Contraindicaciones
Contraindicaciones

ABSOLUTÍSIMAS:

  • Transtornos de la coagulación, medicación con anticoagulantes y/o antiagregantes (todos ellos).

  • Enfermedad poliquística familiar.

  • Psicosis.

  • Negativa del paciente (ley de Murphy).

  • Problemas para firmar la conformidad legal.

    ABSOLUTAS:

  • HTA no controlada.

  • IRC con uremia mayor de 1,5 mg ( 45 min. antes, gotear con vasopresina).

    RELATIVAS:

  • Riñón único.

  • Tumor renal.

  • Amiloidosis.

  • Obesidad mórbida.

    IMAGINADAS POR LOS NEFRÓLOGOS:

  • Creatininemia alta (vale la pena!!)

  • Edad mayor a 65 años.

  • Que el ecografista lo hace mejor…


Por qu una pbr
Por qué una PBR?

  • Establecer un diagnóstico específico en pacientes con disfunción renal.

  • Conocer la extensión del daño renal.

  • Seleccionar la terapia apropiada.

  • Determinar el pronóstico.

  • No olvidar, que la estimación del daño túbulo intersticial, indica pronóstico en enfermedades glomerulares como no glomerulares.

La biopsia renal en el diagnóstico de las enfermedades glomerulares – Orestes Benitez Llanes y cols. – Rev Cubana Med 2002; 4(2):87-92


Riesgos de la pbr
Riesgos de la PBR

  • El 100 % tienen hematuria microscópica.

  • Es frecuente la macro hematuria

  • Es muy infrecuente la necesidad de reponer sangre.

  • Es auto limitado el sangrado.

  • Es más infrecuente la necesidad de intervenir quirúrgicamente al paciente para frenar el sangrado o bien realizar la nefrectomía.

  • Está muy alejada la posibilidad de muerte.


Hematuria post pbr
Hematuria post PBR

  • In about 1 in 10 biopsies there is visible bleeding in the urine that settles by itself.

  • In less than 1 in 50 biopsies there is more bleeding that requires a blood transfusion.

  • In less than 1 in 1500 biopsies the bleeding may continue and require urgent X-ray tests or even an operation to stop the bleeding. In less than 1 in 3000 biopsies the kidney may have to be removed to stop the bleeding. Although deaths have occurred following complications of biopsies this is extremely rare.

  • UK NATIONAL KIDNEY FEDERATION - 2005


Glomerulopatias 1340131

BIOPSIA RENAL EN

SITUACIONES ESPECIALES

* ANCIANOS

* EMBARAZADAS

* MICROHEMATURIA

* DIABETES MELLITUS

* PROTEINURIA AISLADA


Glomerulopatias 1340131

PBR en ancianos

IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo

Enfermedad glomerular o sospecha de

la misma

La PBR en ancianos se plantea fundamentalmente

ante dos posibilidades:


Glomerulopatias 1340131

IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo

Estas formas de presentación de enfermedades son comunes

en ancianos (60%)

La PBR ha sido cuestionada, pero la discordancia entre los

hallazgos post biopsia, y la sospecha clínica es manifiesta.

Las patologías más frecuentes halladas fueron:

a) GNF pauci-inmune con semilunas, con o sin arteritis (31,2%)

b) Nefritis interticial aguda (18,6%)

c) Necrosis tubular aguda con Síndrome Nefrótico (7,5%)

d) Embolia arterial (7,1%)

e) Necrosis tubular aguda sola (6,7%)

f) Nefropatía por cadenas livianas (5,9%)

g) Glomerulopatía post-infecciosa (5,5%)

h) Glomerulopatía con anti-membrana basal (4%)

i) IgA y/o H-S (3,6%)

j) Nefroesclerosis (3,2%)


Glomerulopatias 1340131

IRA/ Fallo renal rápidamente progresivo

En resumen......

La PBR en pacientes mayores de 60 años, con fallo

renal agudo, pone diagnóstico definitivo, en más

del 90% de los casos y aporta información útil con

respecto a la sobrevida renal y potenciales opciones

terapéuticas


Glomerulopatias 1340131

Primarias (75%)

Secundarias (25%)

Enfermedad glomerular o sospecha de

la misma

Las mismas en el ancianos pueden ser:

GNF Membranosa

GNF rápidamente progresiva

pauci-inmune

Amiloide

GNF cambios mínimos

Diabetes

Vasculitis

Amiloidosis

LES

Con respecto a la Glomeruloesclerosis, depende del

informe anatomopatológico, y de la región de donde

provenga, varía el porcentaje y la frecuencia. Es un

frecuente hallazgo en el anciano.


Glomerulopatias 1340131

CONCLUSION

La enfermedad glomerular en el anciano no es

cualitativamente diferente que en el adulto joven.

Las patologías más comúnmente vistas son:

membranosa, amiloidosis, GNF con semilunas y

vasculitis.

La PBR es esencial para el manejo clínico en

situaciones tales como: IRA, Fallo Renal

Rápidamente Progresivo y Síndrome Nefrótico


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PBR y Embarazo

Tópico controversial

Debe hacerse o no ?

El embarazo cambia la Historia Natural de la GNF en determinadas

circunstancias

Debido al riesgo que toda biopsia implica, en muchos centros

tienen mayor temor a realizarla

El SME nefrótico está asociado con  parto prematuro,  bajo peso

al nacer, pero la viabilidad fetal no está alterada marcadamente

La HTA empeora el pronóstico

Se aconseja no biopsiar si el único diagnóstico probable es la

preeclampsia

En las series publicadas, casi 1/3 de las pacientes presentaron su

primer síntoma durante el embarazo, especialmente:

* FGS * Membranosa * GNF proliferativa

Debería ser realizada en casos puntuales


Glomerulopatias 1340131

PBR y Embarazo

INDICACIONES

* Deterioro de la función renal antes de la semana

32 sin causa aparente

* Sind. nefrótico sintomático antes de la semana 32

(hipoalbuminemia, edema intolerable, deterioro de

la función renal) con o sin HTA.

* Insuficiencia renal rápidamente progresiva en

pacientes con GNF previa.

* LES de comienzo en el embarazo con compromiso

renal.

* Cuando el diagnóstico de preeclampsia severa está

en duda


Glomerulopatias 1340131

PBR y Embarazo

INDICACIONES RELATIVAS ¿ EXISTEN ?

CONTRAINDICACIONES

* Sedimento urinario activo con proteinuria y

función renal borderline

* Sindrome nefrótico leve (discutido)

* HTA no controlada

* Diátesis hemorrágica

* Riñón único


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C O N C L U S I O N

LA PBR EN LA EMBARAZADA DEBE SER

CONSIDERADA SI OFRECE LA POSIBILIDAD

DE REALIZAR UN DIAGNOSTICO QUE CAMBIE

EL PRONOSTICO A PARTIR DE UNA CONDUCTA

TERAPEUTICA.

LA MISMA EN LOS PRIMEROS DOS TRIMESTRES

NO SE RELACIONARIA CON AUMENTO EN EL

RIESGO DE COMPLICACIONES.


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Microhematuria Aislada - Persistente

PBR

?

?

¿ Son realmente aisladas?

BUSCAR MICROALBUMINURIA

* Determinar que la hematuria es persistente y

aislada en tiempo prolongado

Puede ser transitoria por ejercicio o infección

* Buscar: dismorfismo, acantocitos y cilindros

hemáticos (ocasional)

* Tres entidades más frecuentes:

1- I.G.A

2- Sindrome de Alport

3- Membrana basal delgada


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Conclusiones

PBR:

1- Microhematuria elevada  100.000/ml (Kincaid - Smith)

2- Mayores de 45 años con eco renovesical normal y

cistoscopia normal (Topman)

3- Menores de 45 años con eco renovesical normal

(Topman)

4- Adultos jóvenes. Alto rédito diagnóstico. No cambia

el tratamiento pero tiene mayor riesgo de HTA, IGA

y la membrana basal fina (La HTA no se predice de

los hallazgos de la biopsia)

5- La PBR debe ser considerada si hay alguna evidencia

de enfermedad progresiva, inexplicable aumento de

la T.A. aún cuando el laboratorio se encuentra normal


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PBR EN DBT

SE DEBE BIOPSIAR ? PORQUE ?

INDICACIONES

1- DBT - Tipo I - Con evidencia clínica de nefropatía y

antigüedad de enfermedad menor a 10 años.

2- DBT - Tipo II - Con manifestaciones clínicas de enf.

renal pero sin retinopatía proliferativa o DBT de corta

evolución.

3- Insuficiencia renal de rápida progresión

4- Aumento de la proteinuria que no se correlaciona con

la historia natural de la nefropatía diabética

5- Síndrome nefrótico de instalación aguda

6- Diabéticos con signos clínicos evidentes o de labora-

torio que sugieran otra nefropatía


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Proteinuria Aislada

1- Funcional

2- Transitoria idiopática

3- Intermitente idiopática

4- Ortostática

transitoria

fija y reproducible

Sin evidencia de enfermedad renal o sistémica o

sedimento urinario anormal

A- Proteinuria Aislada Benigna

B- Proteinuria Aislada Persistente

Grupo heterogéneo en algunos casos con

pronóstico reservado


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C o n c l u s i ó n

PBR:

Debe realizarse en pacientes con alto grado de proteinuria no nefrótica

2 a 3 g/día

Generalmente se reserva en pacientes con prominente y persistente proteinuria en presencia de un sedimento urinario activo o evidencia de progresión de enfermedad renal y deterioro de la función renal