Memorial da América Latina – São Paulo 2011 O controle da doença de Chagas no Brasil História de sucessos e desafios esp

1. Memorial da América Latina – São Paulo 2011O controle da doença de Chagas no BrasilHistória de sucessos e desafios esperáveis João Carlos Pinto Dias Fundação Oswaldo Cruz , FM-UFMG e Academia Mineira de Medicina (declara não haver conflitos de interesses)

2. Um contexto fundamental ao longo da história A América Latina foi o berço da expansão da DCH • A circulação do parasito foi complexa e ancestral • O índio brasileiro estava à parte, o inca não; • Densidade demográfica baixa, até meados do século XIX • Concentrações e mosaicos passados e atuais • Desmatamentos, migrações e o rancho como fatores de infestação, domiciliação e dispersão • Dois modelos principais na domiciliação: • Espécies autóctones: ação antrópica e espaços abertos • Espécies introduzidas (T.infestans e T. rubrofasciata): carreamento + contiguidade • O rancho e sua provisoriedade, como produto: • De relações de produção • De escravatura (modelo de construção, quilombos, pobreza) • De nomadismo, perseguições e problemas de terra

3. Antecedentes epidemiológicos • Evidencias de focos triat. e humanos: Séculos XVIII e XIX; • Expansão de P.megistus yeT. brasiliensis: finais do sécuo XIX; • Invasão de T.infestans: Século XVIII (Sul); expansão: Séculos XIX-XX • 1945 – 1955: prevalências focais até 60% (escolares 40%) /áreas de T. infestans; • 1978 - 1980: • 2.400 municípios infestados (taxa ID > 15%); • T.infestans em 710 municipios, com infecção natural > 15% • 4,46% população rural infectada (0,3 – 8,8%): > 5 milhões de infectados • Estimada cardiopatia 30% ou mais em adultos (megas até 10%) • Estimada FCI 50% (evolução + 3% a/a) • Mortalidade> 10.000 pacientes/ano • Bancos de sangue controlados < 13,0% • Prevalência em b. sangue + 3,5% (0.1- 17%)

4. Alguns Marcos Históricos (I) • 1908-9: Chagas descobre o agente e a DCH • 1911-13: Chagas e Neiva intuem a dimensão continental da DCH • 1912-13: xenodiagnóstico, RFC, transmissão congênita e a enzootia • 1918: Profilaxia rural: 1a. Lei sobre a habitação rural (Paraná) • 1922: descrição da CCC, ECG, primeiros inseticidas • 1926: Mazza, Nicolle e Patterson: MEPRA • 1933-35: casos agudos na Argentina e sinal de Romaña • 1940-44: Foco e posto de Bambui • 1947: BCH e CCC (humana e experimental) • 1947-8: primeiro inquérito sorológico/eletrocardiográfico

5. Alguns Marcos Históricos (II) • 1949-51: Bancos de sangue (problemas e estratégias) • 1950-7: Caracterização da CCC e generalização dos inquéritos; • 1954-9: caracterização das formas digestivas; • 1954-62: sistematização e expansão do controle vetorial; • 1960-70: avanços nos nitrofuranos e benzonidazol • 1970: consolidação do controle vetorial em São Paulo • 1970-80: amiodarone, inibidores de ECA, marcapassos • !980-90: expansão dos programas de controle: prioridade e vigilância • 1991: primeira Iniciativa Intergovernamental (Ti + B sangue) • 1997: certificação do Uruguai, logo a do Chile • 2002 Certificação de 7 Estados Brasileiroa • 2006: certificação do Brasil

6. Ações de controle & câmbios políticos e demográficos no Brasil • Programa vetorial: • Formatado em 1956 • re estruturado 1976 • priorizado 1983 • Vigilância: 5% (1980) > 80% (2001) • Bancos de sangue: controle 13% (1981) > 75% (1986) > 98% (2004) > 99,5% (2009); • Doadores +: 3% (1978) > 0,4% (2009); • População rural: 75% (1950) > 25% (2000) • Ranchos: > 700.000 (1978) < 100.000 (1998) • (em Bambui MG >70% (1948) >> 0 (2010)

7. O vetor: Principal elemento de transmissão da DCH

8. Bolbodera scabrosa Triatoma rubrofasciata T. maculata T obscura T. flavida T. brugneri P.geniculatus??? CARIBE México CENTROAMERICANOS ANDINOS • Fonte: Silveira, A. C.. Current situation with the control of vector-borne Chagas’ disease transmission in the Americas.In:Atlas of Chagas’ disease vectors in the Americas. 1999. INCOSUL

9. ÁREA COM RISCO DE TRANSMISSÃO VETORIAL DA DOENÇA DE CHAGAS. BRASIL*. 1983 Àrea de detecção domiciliar * Com exceção do Estado de SP Fonte: SILVEIRA A. C., ; REZENDE, D.F. (1984).

10. Levantamento Triatomínico domiciliar entre 1975 e 1983: Exemplares capturados por espécie, examinados e positivos para T. cruzi. Apud AC Silveira et al, 1984

11. Controle e infestação: estratégia e manutenção. Apud Schofield 1988 Infestation Attack phase (mass intervention) Attack threshold Vigilance phase (selective intervention) Detection level Time 11 11

12. Doença de Chagas no Brasil – cenário epidemiológico atual Área amazônica: Vetores silvestres – não domiciliados Transmissão oral. Área de transição Área não amazônica: Eliminação T. infestans Vetores principalmente peridomiciliares

13. Um Interregno: A Amazônia Casa rural não infestada mas palco de transmissão oral Apud Neves Pinto, 2011

16. Barcelos Macapá N. Airão Santarém Manaus São Luis Belém Acre Hypoendemic areas Hotspot Detected human cases Domiciliation focii Chagas Disease in theAmazonicRegion Epidemiolgical profiles Apud Junqueira et al 2009

17. Um possível modelo de transmissão oral na Amazônia Brasileira a partir da contaminação de suco artesanal de açaí por triatomíneos silvestres advindos de palmeiras vizinhas Apud Junqueira et al 2009 17

18. Amazônia: será a grande área endêmica do futuro ? • Retrospecto das últimas décadas: • Áreas desmatadas: não colonização de vetores nativos nem alóctones; • Bancos de sangue e morbi-mortalidade: baixos e estáveis • Casos agudos: diferentes no perfil clinico/epidemiológico • Inquéritos nacionais: índices muito baixos. Bolsões ? • Microepidemias: ocorrem aleatoriamente. Padrões • T cruziI exclusivo ou predominante: significado ? 18

19. Problema prioritário: o controle do Triatoma infestans. Levantamento entomológico de base (situação “ inicial”) . Brasil *. 1975-1983. DISPERSÃO: 13 estados e 726 municípios (desconsiderando-se achados isolados e únicos em SC,SE e MA) * à exceção do estado de São Paulo Fonte: Silveira AC, Feitosa VR, Borges R. (1984)

20. Doença de Chagas – sequência da luta contra o principal transmissor no Brasil 1999 1989/92 1996

21. Doença de Chagas no Brasil– a vitória sobre o Triatoma infestans : últimos focos Resíduos do T.infestans no Brasil. 2003 . Certificação do Brasil: 2006 Fonte: MS/SVS

22. ÁREA CONHECIDA DE INFESTAÇÃO RESIDUAL. Triatoma infestans. Brasil. 2007. Municípios: 2 Localidades: 4 Unidades domiciliares: 7 Exemplares capturados: 142 Municípios: 11 Localidades: 13 Unidades domiciliares: 14 Exemplares capturados: 63 Fonte: SVS/MS

23. Número das principaies espécies de triatomineos capturadas e percentual de redução. Brasil, 1983 a 2001. Fonte: MS/SVS/G.T. Controle de vetores

24. Exemplares de triatomíneos capturados por espécie. Dados acumulados para o período 2004 a 2008. Brasil. Fonte: SVS/ Ministério da Saúde

25. Evolução epidemiológica da DCH no Brasil entre 1978 e 2004

27. DISTRIBUIÇÃO DOS INDIVÍDUOS EXAMINADOS E POSITIVOS PARA INFECÇÃO CHAGÁSICA SEGUNDO FAIXA ETÁRIA. ESTADO DE SÃO PAULO, 1990 A 1999. 27 27 Fonte: LABORATÓRIO DE SOROEPIDEMIOLOGIA/SUCEN

28. Em 2005 era praticamente nula a prevalência de DCH abaixo dos 5 anos de idade Inquérito Nacional de Soroprevalência da Infecção Chagásica – Relatório Preliminar (2005)

29. Prevalência da infeção chagásica entre doadores de sangue de Artigas (Uruguai) e Bambuí (MG-Brasil), por ano. 25 20 15 prevalência (%) 10 5 Bambuí 0 Artigas 1964 1974 1984 ANO 1994

30. Correlação entre a prevalência da infeção chagásica e a idade entre doadores de sangue latino-americanos em anos recentes (Wendel, 1997) (r= 0,993, p=0,001) 2,5 2 1,5 prevalência (%) 1 0,5 0 22 32 42 52 62 IDADES (ANOS)

32. Coeficiente de mortalidade específica por doença de Chagas/100.000 HABS. Brasil, 1980 > 2006. 2006 1980 Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM

34. Mortalidade por Doença de Chagas por Região do Brasil em 2006(Fonte: SIM ( datasus.gov.br ) acessado 24/8/2010) *: Taxa de óbitos padronizada/1.000 habitantes

35. Hospitalization due to HCD in Brazil, by age groups, between January 2006 & December 2007.Siurce: datasus.gov.br (acess: 25/10/2010) Age groups No. Hospitalizations ( %) 0–19 156 4.83 20-29 138 4.27 30-39 212 6.57 40-49 390 12.09 50-59 534 16.54 60-69 683 21.15 70 & + 1.116 35.56 TOTAL 3.229 100.00 Observation: for the total 22,668.135 hospitalization, the general proportion due to HChD (3.229) was 0.014% 85.34% 35 35

36. DCH: Principaisrazõespara a reduçãodaincidência no Brasil • Ações específicas: • Aumento das ações de controle químico desde os anos 1975 • Progressivo aumento da vigilância epidemiológica • Progressiva melhoria de casas rurais • Seleção de doadores nos bancos de sangue, mormente após advento HIV • Redução consequente de doadores e gestantes infectados, nos últimos 30 anos • Razões contextuais • Migração rural urbana com redução da densidade demográfica rural • Progressiva mudança do modelo de produção rural : • Economia de sobrevivência para larga escala agro industrial • Desflorestamento extensivo e intensificação de ações antrópicas 36

37. Cinco marcos importantes na moderna epidemiología da doença de Chagas humana no Brasil • Curto prazo: virtual controle da transmissão vetorial e transfusional, com manutenção de vigilância epidemiológica; • Médio prazo: • Redução significativa das princiais formas de transmissão; • Progressiva redução da morbi-mortalidade • Progressivo deslocamento demográfico de chagásicos para idades mais elevadas; • Superposição de agravos (HIV e crônico-degenerativos).

38. Discussão sobre a morbi-mortalidade • Inequivocamente os dados indicam regressão; • Não foi impacto do tratamento específico; • Pode ter sido impacto de: • Melhor cobertura e qualidade da atenção médica (assistência e insumos); • Idem da seguridade social; • Urbanização como fator de menor sobrecarga de trabalho; • Efeito positivo da redução de reinfeções exógenas.

39. Consequências mediatas do controleUm novo perfil clínico • Tendências visíveis no Brasil desde os anos 1980: • Drástica redução de casos agudos e de incidência • Redução da prevalência abaixo dos 20 anos de idade • Progressivo decréscimo de quadros clínicos mais graves (CCC e formas digestivas) • Consequente redução de mortalidade e hosppitalização • Aumento da expectativa de vida dos infectados (manejo??) • Consequente ddeslocamento de formas graves e mortalidade para grupos etários mais elevados • Superposição à DCH por outras doenças e agravos (HIV e desordens crônico degenerativas)

40. Epidemiologia clínica atual no Brasil – Dimensões genéricas esperáveis (20 anos) • Ainda eventuais agudos e congênitos, demandando atenção sobre febris prolongados e RN sugestivos (5-10% ??) • Pelo menos 50% de crônicos indeterminados a partir de bancos de sangue e inquéritos/programas; • Demanda espontânea priorizando até 40% de cardíacos iniciais; • Predomínio de casos avançados nos hospitais, com redução progressiva de intensidade; • Recordar que até 50% de crônicos digestivos apresentam cardiopatia chagásica associada.

41. Rotas migratórias desde a América Latina e estimativas do número de infectados por DCH em regiões não endêmicas Fonte: Coura JR & Albajar-Viñas Nature 465, S6—S7 (24 June 2010) 41

42. Futuro, perspectivas.... • METAS POSSÍVEIS : • Interromper progressivamente a transmissão • Reduzir la morbidade e a mortalidade • DESAFÍOS: • Manter a vigilância sobre o vetor e a transfusão de sangue. • Política ambiental e cuidado com áreas naturais • Manejo adequado da doença de Chagas congênita • Atenção médica e seguridade social para os já infectados; • Na Academia e Serviços: • Pesquisas adicionais e capacitação de Recurso Humano • Desdobramentos em Educação Formal • Estímulo continuado ao poder público

43. Horizontes gerais da DCH no Brasil (20 anos) • Redução e focalização de vetores domiciliados • Modificações e redução da densidade triatomínico/tripanossômica em ecótopos naturais (mosaico e concentração) • Possíveis (mas pouco prováveis) áreas novas de expansão/domiciliação (Amazônia, fronteiras agrícolas) • Êxodo rural e remanescência de bolsões de pobreza • Aumento da população urbana marginal sem infestação pelo vetor • Consolidação do programa de prevenção transfusional • Persistência de casos esporádicos de transmissão oral • Progressiva redução de recursos em pesquisa e controle

44. Fonte: SVS

45. Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual Casos de DCA segundo UF / Brasil Período: 2005 a 2010 Fonte: SVS/MS Observação: 92,57% na Amazônia ( 75,10% no Pará)

46. Doença de Chagas – cenário epidemiológico atual Casos de DCA por tipo de transmissão - Brasil, 2005 a 2010*

47. Doença de Chagas – desafios • Manter a interrupção da transmissão vetorial pelo Triatoma infestans e impedir a domiciliação de outras espécies através de vigilância sustentada • Buscar, identificar e tratar os portadores crônicos da doença de Chagas com possibilidades de se beneficiar com o tratamento específico: • Fomentar pesquisa e desenvolvimento de novas drogas para o tratamento específico e suportivo, especialmente em ICC e arritmias graves • ASSEGURAR ATENÇÃO PRECOCE E CONTINUADA AOS INFECTADOS!!!! • Pesquisa e desenvolvimento de testes rápidos para diagnóstico laboratorial da doença de Chagas e de teste indicativo de cura

48. Doença de Chagas – desafios • Estabelecer estratégias de identificação dos pacientes com co-infecção HIV/Chagas • Criar mecanismos de encaminhamento para a assistência,e acompanhamento dos casos positivos para T. cruzi na triagem sorológica dos hemocentros e do SUS • Caracterizar o perfil desejável dos serviços para definir uma rede assistencial de referência para tratamento dos pacientes com cardiopatia chagásica

49. Doença de Chagas – desafios • Capacitação de profissionais da atenção básica para tratamento dos pacientes crônicos com forma indeterminada da doença de Chagas • Criar mecanismos efetivos de vigilância epidemiológica na Região Amazônica • Fortalecer a vigilância sanitária na cadeia de extração produção e comercialização do açaí e outras fontes de sucos na Amazônia • Aprimoramento e atualização do sistema nacional de epidemiologia.

50. Doença de Chagas – desafios técnicos • Como prevenir a domiciliação de novas espécies? • Como manter o domicílio livre de espécies nativas antropofílicas e vetores que ocupam o peridomicílio? • Como realizar o controle de mecanismos excepcionais de transmissão vetorial? • Como manter a sustentabilidade das ações de controle na ausência de transmissão vetorial? • Como fazer a vigilância (epidemiológica, entomológica e de reservatórios) na Região Amazônica?