Диарея - причины и лабораторная диагностика

1. Диарея - причины и лабораторная диагностика «Если Вас съели, то у Вас есть два выхода!» (слоган «Русского Радио»)

2. ДЕФИНИЦИИ • Диарея, понос (от лат. diarrhea)– патологическая частота и консистенция испражнений (Англо-Український ілюстрований медичний словник Дорланда. І-й том.-Львів, “НАУТІЛУС”, 2002.- 2688 с.)

3. ДЕФИНИЦИИ • Диарея, как симптом– это: -↓ плотности (консистенции) испражнений, - ↑ частоты испражнений, - ↑ объема испражнений, - либо комбинация этих 3-х симптомов

4. ДЕФИНИЦИИ • Диарея, как признак– это ↑ количества воды или веса испражнений (≥225 мл\сут)* *Nb! – для женщин ≥175 мл\сут, *Nb! – для «западного» типа питания *Nb! – для взрослого человека

5. ДЕФИНИЦИИ • Диареяу детей (т.ч. грудных), этообъем испражнений >5-10 г/кг/сут Nb!В ЖКТ детейв общем обращается ≈285 мл /кг/сутжидкости Nb!Испражненияу детейвключают ≈ (на литр): ≤ 25 мЕкнатрия, ≤ 70 мЕккалия,≤ 25 мЕкхлора

6. ДЕФИНИЦИИ По длительности диарейного синдрома: • Острая (ОД) ≤ 14 дней • Хроническая (ХД) ≥ 14 дней* * Nb! Рабочее определение ХД – это 3 ≥ эпизодов дефекаций в сутки более 4 недель

7. Причины ОД (≤ 14 дней) • Практически всегда инфекционного генеза • У иммунокомпетентных лиц заканчивается выздоровлением • Исключение, когда инфекционная диарея может длиться ≥ 14 дней, Лямблиоз (Giardia) и Иерсинии (Yersinia)

8. ОД (≤ 14 дней) с примесью крови в кале • ЭИКП и ЭГКП типы E.coli • Шигелла • Кампилобактер • Иерсиния (Y. enterocolitica) • Амеба • Антибиотико-ассоциированный колит (C. difficile)

9. ОД (≤ 14 дней) без примеси крови в кале • Вирусы: ротавирус, Norwalk, астровирус, аденовирус, вирус гепатита А и пр. • Бактерии: холера, ЭТКП, ЭПКП, ЭАгКП, ЭАдКП, а также легкие формы любых «классических» кишечных патогенов • Простейшие: лямблии, криптоспоридиоз, Cyclospora, малярия • Гельминты: стронгилоидоз • Пищевые токсикоинфекции: Vibrio parahaemolyticus и Cl. perfringens, и реже диарейный синдром при St. aureus, B. cereus.

10. Лейкоциты в копроцитограмме • Присутствуют: шигелла, кампилобактер, ЭИКП, ЭГКП (О157Н7) • Могут быть или нет: сальмонелла, иерсиния, C. difficile • Отсутствуют: холера, ЭТКП, ЭПКП, ЭАгКП, ЭАдКП, лямблии, амеба?!

11. Лабораторная диагностика ОД Рутинные тесты: Общий анализ крови – ГЕМАТОКРИТ! • Общий анализ мочи – ПЛОТНОСТЬ! • С-реактивный белок (венозная кровь!) • Копроцитограмма • Бактериологический посев кала

12. Достоинства: Классический метод Невысокая себестоимость? Недостатки: выявляет не весь спектр возможных возбудителей Результат анализа не ранее 48 часов Бактериологический посев кала

13. «Новые» методы лабораторной диагностики ОД • Выявление антигенов в кале методом ИФА: лямблии, ротавирус • Выявление антител в крови методом ИФА: иерсиниоз, амебиаз • Выявление ДНК/РНК методом ПЦР в кале: энтеровирус, ротавирус, аденовирус и пр.

14. Когда необходимо дополнительное обследование при ОД • Продолжительность ОД ≥ 14 дней • Тяжелое состояние • Наличие иммунодефицита • Наличие внекишечных признаков • Возникновение осложнений • Эпидемиологический анамнез • Наличие хронической соматической патологии

15. Причины ХД (≥ 14 дней) • ХД с водянистым стулом: • Осмотическая (мальабсорбция) • Секреторная • ХД с жирным (стеаторея) стулом • ХД с воспалительным (экссудация) стулом

16. Причины осмотической ХД • Нарушение всасывания углеводов (мальабсорбция – МА) • Избыточное поступление в организм плохо всасываемых углеводов • Функциональные нарушения

17. Причины осмотической ХД Нарушения моторики кишечника: • Диарея при СРК • Диарея после гастроэктомии • Диарея у больных диабетом • Диарея индуцированная желчными кислотами • Диарея при гипотиреозе • Лекарственная диарея, например, эритромицином, являющемся агонистом мотилина

18. Причины секреторной ХД • Врожденные: болезнь, цитоплазматических включений микроворсинок, отсутствие ко-транспортера Сl/HCO3 • Эндогенные: гормональные опухоли, лимфомы, и пр. • Слабительные средства • Лекарственные средства • Токсины и ксенобиотики

19. Причины секреторной ХД Секреторная ХД имеет два свойства: • Осмотическое давление кала зависит от содержания Na и K* • Секреторная диарея заканчивается через 48-72 при условии полного голодания

20. Формула расчета осмотической разницы для диагностики диарейных состояний ОСМОЛЯЛЬНАЯ РАЗНИЦА СТУЛА = осмоляльность плазмы(≈ 290 мОсм/кг) – 2×([Na в стуле]+[К в стуле])

21. Причины секреторной ХД

22. Причины воспалительной (экссудативной) ХД • Инфекции • Воспалительные заболевания ЖКТ:НЯК, болезнь Крона, и пр. • Цитостатическая химиотерапия и радиационная терапия опухолей • Реакции гиперчувствительности: эозинофильный гастроентерит, гельминтозы, пищевая аллергия • Аутоиммунные заболевания • Ишемия • Новообразования

23. Причины мальабсорбции(осмотической ХД) • Мальабсорбция – патологическое состояние, при котором нарушаются процессы всасывания и транспортировки ПЕРЕВАРЕННЫХ нутриентов на уровне слизистой оболочки тонкой кишки • Мальдигестия – нарушение ПЕВАРИВАНИЯ • Стеаторея – обильный стул, бледно окрашенный, мазевидной консистенции, зловонный, плавающий в судне и трудно смываемый водой (причина не в наличии жира, а в наличии в кале ГАЗА!)

24. Причины мальабсорбции (осмотической ХД) • Недостаточность внешнесекреторной функции панкреас • Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике • Нарушение всасывания желчных кислот • Болезнь Уиппла • Гастроэктомия • Резекция тонкой кишки • Целиакия • Спру • Лямблиоз • Болезнь Крона • Лимфома • Диабетическая энтеропатия • Патология щитовидной железы

25. Причины стеатореи • Дефицит липазы: хронический панкреатит, избыток желудочного сока • Дефицит желчи: гепатиты, билиарная обтурация, избыточный ростбактерий • Поражение слизистой: резекция кишки, целиакия, болезнь Крона • Нарушение транспорта жира: абеталипопротеинемия • Дефицит лимфы: лимфомы, болезнь Уиппла

26. Лабораторная диагностика стеатореи При стеаторее масса стула >700 г/сут, но нормализуется при голодании • Окраска кала Суданом lll – при стеатореи положительна в 80% (при условии что в организм поступает >75 г жира/сутки) • Определение количества жира в кале, собранном за 3 дня. При >7 г жира за сутки – патология • Концентрация жира в кале – при муковисцидозе концентрация жира >9,5г/100 г стула • Определение эластазы-1 в крови и кале • Серологические тесты на целиакию – антитела к глиадину, ретикулину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе

27. То, что для одного есть понос, для другого может быть запором(английская поговорка)