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异 常 分 娩 (abnormal labor)

异 常 分 娩 (abnormal labor). 山东大学第二医院 妇产科 洪凡真 hongfanzhen@hotmail.com 15098863720. 第一次妊娠剖宫产，第二次？ 顺产的第一次，第二次哪次快？ 臀位的都怎么生？ 剖宫产横切口好，还是竖切口好？ 多少周的胎儿能有较大存活的把握？ 剖宫产比例怎样？. 决定分娩的四个主要因素 ?. 决定分娩的四个主要因素产力、产道、胎儿及精神心理因素中，出现任何一个或一个以上因素异常，使产程进展异常及分娩受阻，产程延长甚至停顿而需手术助产，称为异常分娩（简称难产， dystocia ）. 本章主要讲述.

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异 常 分 娩 (abnormal labor)

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Presentation Transcript

  1. 异 常 分 娩(abnormal labor) 山东大学第二医院 妇产科 洪凡真 hongfanzhen@hotmail.com 15098863720

  2. 第一次妊娠剖宫产，第二次？ • 顺产的第一次，第二次哪次快？ • 臀位的都怎么生？ • 剖宫产横切口好，还是竖切口好？ • 多少周的胎儿能有较大存活的把握？ • 剖宫产比例怎样？

  3. 决定分娩的四个主要因素?

  4. 决定分娩的四个主要因素产力、产道、胎儿及精神心理因素中，出现任何一个或一个以上因素异常，使产程进展异常及分娩受阻，产程延长甚至停顿而需手术助产，称为异常分娩（简称难产，dystocia ）

  5. 本章主要讲述 产力异常 产道异常 胎位异常

  6. 产力异常 abnormal uterine action

  7. 产力异常的分类 原发性 协调性 继发性 宫缩乏力 子宫收缩力异常 不协调性 协调性 子宫痉挛性狭窄环 宫缩过强 不协调性 强直性子宫收缩

  8. 子宫收缩乏力病因 • 胎先露位置异常或头盆不称 为继发性宫缩乏力的最常见原因,如臀位、横位、膀胱或直肠过度充盈 • 内分泌因素 雌孕激素比例失调（雌激素不足、孕酮高）、催产素合成少（受体少）、前列腺素分泌不足或儿茶酚胺类物质分泌异常 • 子宫局部因素 子宫发育不良、子宫畸形、子宫壁过度膨胀、子宫肌纤维变性、子宫手术史

  9. 药物因素 妊娠晚期或临产后不恰当地应用镇静剂、宫缩抑制剂 • 精神因素 产妇精神紧张，对疼痛耐受力弱，情绪不好，过于疲劳等 • 体质因素 营养不良、贫血等慢性疾病所致体质衰弱

  10. 临床表现 宫缩乏力(uterine atony)分为 • 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力hypotonic uterine atony） • 不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力hypertonic uterine atony）

  11. 协调性宫缩乏力 • 节律性、对称性和极性正常，但收缩力弱，宫腔内压力低，收缩的高峰期有指压性凹陷(低张性)，宫缩间歇时间长或不规律，先露部下降慢，宫口扩张不顺利，产程进展不明显。产妇无不适感，对胎儿影响不大，宫内窘迫少见。 • 原发性和继发性

  12. 不协调性宫缩乏力 • 宫缩极性倒置、失去对称性、节律性，此起彼伏，为无效宫缩，宫缩期宫壁并不很坚硬，间歇期宫腔内压仍较高，张力大。产程进展停滞。 • 产妇自觉宫缩强，腹痛剧烈，精神紧张、疲劳，酸中毒，宫内窘迫出现早，多出现在潜伏期。假临产，肌注哌替啶100mg.

  13. 胎儿电子监护 • 协调性宫缩乏力 子宫收缩持续时间短，间歇期长，宫腔内压力低 • 不协调性宫缩乏力 子宫收缩频率高，持续时间长，宫缩间期宫腔压力高（〉20mmHg),宫缩时强度弱 • 正常宫缩：产程开始时，宫缩持续时间30s，间歇5-6min，逐渐持续60s，间歇1-2min.

  14. 产程图异常 • 潜伏期延长 (prolonged latent phase) 初产妇超过16h(正常8h)，经产妇超过8h。 • 活跃期延长(prolonged active phase) ＞8小时(初产妇正常4h)，或初产妇宫口扩张＜1.2cm/h,经产妇＜1.5cm/h 。 • 活跃期停滞（protracted active phase) 活跃期宫口停止扩张达2h以上。

  15. 胎头下降延缓（prolonged descent)活跃期晚期及第二产程胎头下降速度初产妇＜lcm/h，经产妇＜2cm/h • 胎头下降停滞（protracted descent)活跃期晚期胎头停留在原处不下降＞lh。 • 第二产程延长（prolonged second stage) 初产妇超过2h，经产妇超过1h • 第二产程停滞 （protracted second stage) 第二产程达1h胎头不下降 • 滞产(prolonged labor) 总产程超过24h • 以上产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。

  16. 宫颈异常扩张曲线

  17. 对母儿影响 • 对产妇影响 宫缩乏力，产程延长，产妇体力消耗大，进食少，睡眠不足，疲劳，肠管胀气、尿潴留、进而更影响宫缩力，造成恶性循环。 • 对胎儿影响 先露部下降缓慢，手术产率增加；宫内窘迫、新生儿窒息、感染、产伤及颅内出血发生率增加。

  18. 协调性宫缩乏力的处理

  19. 第一产程 一般处理 • 解除紧张情绪，休息，调节饮食，保证热量及营养成分的补充，排空膀胱及直肠，纠正酸中毒，及时阴道检查，了解头盆关系，适时矫正头方位，破膜6小时应给予抗生素预防感染。 • 排除假临产

  20. Bishop评分 • Bishop(美国医生，1964年首先提出Pelvic scoring of elective induction Obstet Gynecol )提出用宫颈成熟度评分法估计加强宫缩措施的效果。若产妇得分在3分及3分以下，人工破膜均失败，应改用其他方法。4～6分的成功率约为50％，7～9分的成功率约为80％，9分以上均成功。

  21. Bishop Scoring System

  22. 加强宫缩 • 温肥皂水灌肠 初产妇＜4cm,经产妇＜2cm,胎膜未破，无头盆不称 • 人工破膜 活跃期，可看羊水情况 • 缩宫素 无明显头盆不称及胎位异常可应用催产素，有宫内窘迫及严重心肺功能不良者禁用。应从小剂量开始，2.5U，4-5滴/分

  23. 前列腺素类（PGs) 地诺前列酮（普贝生）10mg置于阴道后穹隆，可发生宫缩过强、恶心、呕吐、腹泻等，一般不需处理。 • 地西泮静脉注射 能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫颈扩张。适用于宫颈扩张缓慢及宫颈水肿时。常用剂量为10mg静脉推注，与催产素联合应用效果更佳。 • 上述效果不佳或有胎儿窘迫—剖

  24. 第二产程 • 第二产程若无头盆不称，出现子宫收缩乏力时，应加强子宫收缩，给予催产素静脉滴注促进产程进展。若胎头双顶径已越过坐骨棘平面，等待自然分娩，或 行会阴侧切，行胎头吸引术(vacuum extraction)或产钳助产(forceps delivery)；若胎头尚未衔接或伴有胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。

  25. 第三产程 • 预防产后出血，抗生素预防感染

  26. 不协调宫缩乏力 • 必须彻底休息，调节子宫收缩，使其恢复极性。首选镇静剂，可给予哌替啶100mg肌注。 • 在未恢复协调性宫缩前，禁用催产素，因在不协调宫缩基础上加强宫缩，反会加重对母儿损害。应用药物后不能纠正，应剖。

  27. 子宫收缩过强 • 协调性宫缩过强 • 不协调性宫缩过强 强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus) 子宫痉挛性狭窄环 (constriction ring of uterus)

  28. 协调性子宫收缩过强 • 子宫收缩的节律性、极性正常，但收缩力过强、过频。若产道无阻力，分娩可在短时间内结束，总产程不足3h，称为急产(precipitate delivery)。若存在产道梗阻或瘢痕子宫，可发生子宫破裂。

  29. 对母儿的影响 • 对产妇的影响 产道损伤；羊水栓塞；感染；产后出血 • 对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息；新生儿颅内出血和产伤

  30. 协调性子宫收缩过强的处理 • 有急产史的孕妇应提前住院，作好接产及抢救新生儿窒息的准备。因急产来不及消毒新生儿娩出者，新生儿肌注维生素K1 及破伤风抗毒素预防颅内出血及破伤风。产后仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤，并给予抗生素预防感染。

  31. 强直性子宫收缩 • 子宫全层平滑肌陷于痉挛性收缩状态，没有宫缩间歇期，呈强直性宫缩。多因有明显头盆不称或宫缩剂使用不当所致 • 产妇烦躁不安，腹痛剧烈，恐惧感，胎位触不清，胎心听不清。可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。

  32. 强直性子宫收缩的处理 • 及时给予宫缩抑制剂，25％硫酸镁20ml加入5％-10%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。 • 有明显头盆不称或先兆子宫破裂征象立即行剖宫产分娩。

  33. 子宫痉挛性狭窄环 • 子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩，位于胎体的某一部位，如胎颈、胎腰或胎先露部前形成一缩紧环，称子宫痉挛性狭窄环。多由于产妇疲劳、精神紧张、不适当的宫缩剂或宫内操作引起。

  34. 子宫痉挛性收缩环

  35. 临床表现 • 持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，产程延长甚至停滞，阴道检查在子宫腔内触摸到较硬而无弹性的环状狭窄，不随宫缩上升，不会发生子宫破裂 • 对产妇影响 羊水栓塞、胎盘嵌顿、产后出血 • 可致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息

  36. 处理 • 应仔细分析、查找原因，针对病因及时处理。 • 停止一切操作，停用缩宫素等 • 给予宫缩抑制剂肾：硫酸镁抑制宫缩。 • 痉挛性狭窄环松解后，在宫口开全且胎头已达坐骨棘下时，可行阴道助产 • 痉挛不能放松者需行剖宫产术。

  37. 协调 过强 产程延长 休息、镇静剂、解痉剂 产力异常 不协调 加强宫缩 协调 过弱 休息、加强宫缩 不协调 产力异常的处理 宫缩抑制剂

  38. Question？

  39. 产道异常 骨产道异常 软产道异常

  40. 骨产道异常 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔容积小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆（ contracted pelvis)

  41. 分类 • 入口平面狭窄 • 中骨盆及出口平面狭窄 • 骨盆三个平面狭窄 均小骨盆 • 畸形骨盆 • 其他骨盆异常 少见 骨盆骨骼的肿瘤

  42. 入口平面狭窄

  43. 单纯扁平骨盆 • 入口横扁圆形，骶岬向前下突，前后径短，横径正常

  44. 佝偻性扁平骨盆 • 入口呈肾形，骶岬前突，骶骨下段变直后翘，尾骨前翘，入口前后径缩短，坐骨结节间径增大，耻骨弓角增大。

  45. 中骨盆及出口平面狭窄 我国常见漏斗骨盆（男性） 和横径狭窄骨盆两种类型（类人猿骨盆）。

  46. 漏斗骨盆 • 入口各径线正常，两侧骨盆壁内聚， 盆腔呈漏斗形。常见于男性骨盆

  47. 横径狭窄骨盆 • 似类人猿型骨盆，横径均狭窄，前后径长，纵椭圆形。影响胎头内旋转，易形成持续性枕后位或枕横位。

  48. 均小骨盆 • 骨盆三个平面均狭窄，各径线小于正常值2cm或更多，多见于身材矮小、体形匀称妇女

  49. 畸形骨盆 • 骨软化症骨盆：罕见，由于缺乏钙、磷、VitD及紫外线照射不足所致。入口三角形，坐骨结节间径明显缩短，一般不能从阴道分娩。

  50. 偏斜骨盆：骨盆两侧侧斜径及侧直径之差大于1cm偏斜骨盆：骨盆两侧侧斜径及侧直径之差大于1cm • 骨盆骨折 尾骨骨折 尾骨尖上翘或骶尾关节融合

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