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Epidemiología e historia natural de la hepatitis C en pacientes coinfectados por VIH. II encuentro GeSIDA. Donostia-San Sebastian. Noviembre 2003. VHC. Genero: Hepacivirus Cultivo defectuoso en lineas celulares

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Presentation Transcript
slide1

Epidemiología e historia natural de la hepatitis C

en pacientes coinfectados por VIH

II encuentro GeSIDA

Donostia-San Sebastian. Noviembre 2003

slide2
VHC
  • Genero: Hepacivirus
  • Cultivo defectuoso en lineas celulares
  • Replicación por polimerasas, con alto nivel de error en la transcripción, por tanto gran heterogeneidad genética
    • 6 genotipos
    • más de 50 subtipos
slide3

Fuente: O.M.S.

170 millones de infectados

slide4
Vías de transmisión en EEUU (CDC)

ADVP 60%

Sexual 20%

Otras: ocupacional hemodiálisis 10% contacto familiar perinatal

Sin fuente reconocida 10%

transfusión marginal

VHC

Alter MJ J Hepatol 1999

vhc transmisi n parenteral
ADVP 65-95% (80% primeros 2 años)

Hemodialisis 20%

Transfusión 1 / 149.000 unidades incidencia VHC entre donantes 1997-9 3.70 (2.63-5.07) / 100.000 personas año (Alvarez M Transfusion 2002)

Laboral 1,5-3% punción con aguja hueca

VHCtransmisión parenteral
vhc transmisi n hts
Parejas estables HTS 0-4 % Díaz Morant V.Gastroenterol Hepatol 1995 Wyld R. J Infect 1997 García Bengoechea M. Scand J Infect Dis 1994

Múltiples parejas HTS 2-12 % Wejstal R. J Hepatol 1999 NIH consenso agosto 2002 mayor riesgo en VIH +, múltiples parejas y en algunos estudios en hepatopatía crónica y tº de relación

Prostitutas no ADVPs 2-8,8% (nuestro medio) CS Sandoval Madrid Durban 2000 Pineda JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995 Gutierrez P. Sex Transm Dis 1992

VHCtransmisión HTS
vhc transmisi n hts1
Explica el 18 % de las hepatitis agudas por VHC, adquiridas en la comunidad. (CDC periodo: 1995-2000) Terrault NA. Hepatology 2002VHCtransmisión HTS
slide9

¡LA TRANSMISION SEXUAL ES CONSIDERABLEMENTE MENOR QUE LA PUBLICADA!

*la mitad si se consideran sólo genotipos concordantes

- 12/24 parejas infectadas

- 311 parejas de pacientes con hepatopatía crónica

10 % antiVHC +

6 % genotipo concordante

Zylberberg H. Gut 1999

Stroffolini T. Am J Gastroenterol 2001

vhc transmisi n
Homosexuales (ADVP o no) 3-13% Bodsworth NJ. Genitourin Med 1996 Osella AR AM J Gastroenterol 1998 Wohinbie OK. J Genitourin Med 1996 Buchbinder SP J Infect 1994 VHCtransmisión
transmisi n materno fetal
transmisión materno-fetal

20

7

2

  • Tovo PA. CID 1997 Gibb DM. Lancet 2000 Consenso NIH 2002 Ferrero S.Acta Obstet Gynecol Scand 2003
  • Relación con la viremia, sufrimiento fetal y laceración vaginal 810.000c vs 14.000 (transmisión o no) Steininger C JID 2003
vhc cesarea
Transmisión materno-fetal

Madre VIH-VHC + 5-20%

Madre VIH-VHC + 2,9% serie con 76% de cesareasMaggiolo F. (Abs 774) ICAAC 2003

Metaanálisis de 11 estudios en no coinfectadas 4,3% vs 3% parto vaginal vs cesarea Yeung LT. Hepatology 2001 datos no concluyentes

La lactancia no se considera un factor de riesgo

VHC¿cesarea?
pacientes coinfectados vih vhc en nuestro medio
pacientes coinfectados VIH-VHC en nuestro medio

Población general 1.6-2.8 %

Población seropositiva (estimaciones PNS 2000):

En total entre 53.000 y 105.500 pacientes coinfectados

slide17

Prevalencia VHC

Prevalencia enf hepática

cuanto?

slide18
Nuevos patrones de consumo de drogas

VHC en 88% de ADVPs, 35 % con otras drogas Santana Rodriguez OE. Eur J Epidemiol 1998

Se ha asociado también al uso intranasal de cocaina Consenso NIH Bhagani S. 2nd IAS 2003 #955 Conry-Cantilena C. NEJM 1996 Koblin BA J Med Virol 2003

Nuevas prácticas o cambios de costumbres

Tatuajes

Piercing

Con frecuencia varios tipos de prácticas de riesgo en el mismo paciente

vhc transmisi n1
Tatuajes: probablemente relevante en poblaciones concretas

explica el 1% de las infecciones por VHC en veteranos (EEUU) Cheung C. Am J Gastroenterol 2000

El 1 % de los casos comunicados a los CDC

en algunos estudios factor de riesgo independiente, en otros no Haley RW. Medicine 2001 Roy E. CMAJ 2001

Piercing: no se ha asociado concluyentementeRoy E. CMAJ 2001 Alter MJ. J Hepatol 1999

VHCtransmisión
slide20

Infección aguda VIH+

Infección aguda

60-85%

86-95%

Infección crónica

10-15%

Cirrosis

1.4%/año

HCC

3,9%/año

Descompensación

morbilidad y mortalidad por hepatopat a
Aumento de mortalidad por fallo hepático: tanto en número, como sobre todo en frecuencia

0,3  0,5/100 personas año Macias J Eur J Clin Microbiol Infectv Dis 2002

3/26 (11,5%)11/22 (50%) Bica I. CID 2001

5/54 (9,3%) 9/20 (45%) Martin Carbonero AIDS Res Hum Retr 2001

Ingreso hospitalario

31/330 (9,4%) 46/287 (16%) Martin Carbonero AIDS Res Hum Retr 2001

morbilidad y mortalidad por hepatopatía
vhc historia natural
Mayor agresividad clínica, basados en datos

viremia

evolución de la fibrosis

datos clínicos

VHChistoria natural
vhc vih viremia
Mayor viremia VHC

en estudios casos-control Cribier B. Res Viol 1997 Cribier B. AIDS 1996

significativamente mayor con < 200 CD4 Ghany MG Dig Dis Sci 1996

Aumento mayor de 1 log en la CV-VHC en pacientes hemofílicos tras infectarse por VIH Eyster ME. Blood 1994

VHC-VIHviremia
fibrosis en pacientes coinfectados
Fibrosis en pacientes coinfectados

Est europeo N = 914

GESIDA N = 212

Martin Carbonero2nd IAS 2003 #984

Pacheco R 2nd IAS 2003 #985

tiempo medio de evoluci n a la cirrosis
Tiempo medio de evolución a la cirrosis

N =

116

431

122

122

6

10

55

153

Con mayor velocidad y frecuencia evolución a fibrosis extensa severa

vhc vih progresi n de la fibrosis
Mayor velocidad con recuentos bajos de CD4. Mohsen AH. Gut 2003. Martinez Sierra C. CID 2003

El TARGA es posible que enlentezca la evolución de la fibrosis. Cooper CL. ICAAC 2003,#H826

VHC-VIH progresión de la fibrosis
evoluci n de la fibrosis
Evolución de la fibrosis

En > 50 años

VIH +

10

15

10

5

Poynard T. J Hepatol 2001

vhc vih descompensaci n hep tica
Mayor riesgo de descompensación hepática:

cohortes hemofílicos los infectados por VIH vs sólo VHC riesgo 21 veces mayor Telfer P. BJ Haematology 1994RR 3,7 (IC: 1,2-12,2) Ragni MV. JID 2001

metaanálisis de 8 estudios: RR 6,14 (IC95%: 2,86-13,20)Graham CS. CID 2001

VHC-VIHdescompensación hepática
vhc vih descompensaci n hep tica1
N= 1816 ptes. hemofílicos

16 años seguimiento

VIH + = 1192

Riesgo aumenta con

edad

HBsAg

CD4<200Goedert JJ. Blood 2002

VHC-VIHdescompensación hepática
enfermedad hep tica avanzada
El 55% de los pacientes que fallecen por causa hepática los años 1998-99 lo hicieron con CV indetectable y CD4 mayores de 200 / mm3Bica I. CID 2001Enfermedad hepática avanzada
descompensaci n hep tica supervivencia
Supervivencia breve

En ptes. Hemofílicos 9/11 fallecen en el primer año Ragni MV. JID 2001

35 ptes. Con PBE

mediana de supervivencia 20 dias

mortalidad relacionada con la hepatopatía 73% Santin M. ICAAC 2003 # H 1921

39 ptes, de ellos 24 con clínica de descompensación

mediana de supervivencia 10 meses (en 7 que fallecen) Fuster D. XIV Int AIDS Conf 2002 # ThPeC7495

Descompensación hepáticasupervivencia
supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensaci n asc tica 93 01
Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01

Hospital Donostia

supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensaci n asc tica 93 011
Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01

Ptes 43 15 10 5 5 4 3 2 2 1

Mediana de supervivencia 123 dias. (5 años en no coinfectados) Supervivencia a los 6 meses 38 %v Wichmann MA. ICAAC 2003 #V782 Fattovich G. Gastroenterology 1997

supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensaci n asc tica 93 012
Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01

Child B 10 ptes / Child C 23 ptes

mortalidad atribuible a enfermedad hep tica en cirroticos coinfectados
Mortalidad atribuible a enfermedad hepática en cirroticos coinfectados

Atribuible a enf hepática n = 29 ptes

desc ictero-ascítica 14 48,3%

Sd hepatorrenal 8 27,6%

encefalopatía 7 24,1%

hemorragia digestiva 5 17,2%

Enf hepática colaboró en la mortalidad n = 9 ptes

desc ictero-ascítica 7 Sd hepatorrenal 1 encefalopatía 1

alcohol y vhc a os a cirrosis
Alcohol y VHCaños a cirrosis

Benhamou. Hepatology 1999

alcohol y vhc
Alcohol y VHC
  • Ingesta mayor de 30-50 gr/día:
    • Progresión de la fibrosis más acelerada
    • Mayor riesgo de cirrosis
    • Mayor riesgo de HCC
    • En estudios poblacionales mayor riesgo de muerte (OR 1.4; IC 95% 1,2-1,5) Kim WR. Hepatology 2001
  • Sin datos con menores ingestas
  • Las mujeres pueden tener más riesgo, pero con ingestas similares, no se ha demostrado un mayor riesgo de cirrosis Peters MG. Hepatology 2002
esteatosis hep tica
La esteatosis hepática, DM 2 y la grasa corporal total son cofactores en la progresión de la fibrosis Ong JP. Liver 2001 Adinolfi LE. Hepatology 2001

En 96 pacientes con 2 biopsias, con un intervalo de 4 años Castera L. Gut 2003

Pacientes con más de un 30% de los hepatocitos con esteatosis, presentan mayores grados de fibrosis y de necrosis periportalHourigan LF. Hepatology 1999

Esteatosis hepática
slide42
61 casos en el registro de EEUU entre 304000 casos de SIDA Engels EA J AIDS 2002

7 casos en ptes coinfectados

edad media 42,2 + 10,4

Tº infecc VHC 17,8 + 2,7

cirrosis 7/7 García Samaniego Am J Gastroenterology 2001

HCC
influencia del vhc en el vih
Se han descrito menores recuentos de CD4 en pacientes coinfectados, sin tto. en posible relación con una apoptosis más intensa Nuñez M. Icaac 2003 #1717

En tto. con TARGA el incremento de CD4 no parece que sea diferente en pacientes infectados por VHC Camino N. ICAAC 2003 #H851 Shaw E. ICAAC 2003 #H827 Chung RT. AIDS 2002 Sulkowski M. JAMA 2002

Influencia del VHC en el VIH
influencia del vhc en el vih1
Datos controvertidos

No influencia en evolución a SIDA o muerte (Pº preTARGA y Pº TARGA) Dorrucci JID 1995 Staples CID 1999 Sulkowski JAMA 2002 Tedaldi CID 2003

Aumento progresión a SIDA o muerte Sabin CA JID 1997 Piroth AIDS 1999 Greub G Lancet 2000 Daar ES JID 2001

Influencia del VHC en el VIH
manifestaciones extrahep ticas
Crioglobulinemia mixta

LNH

Glomerulonefritis

Artritis seronegativa

Queratoconjuntivitis seca

Sialoadenitis

liquen plano

Neuropatia y alts neurológicas

Púrpura cutánea tarda

Diabetes mellitus

Manifestaciones extrahepáticas
diabetes mellitus tipo 2 en vhc
Prospectivo, ajustado por edad IMC Mehta SH. Hepatology 2003

Estudios transversales

RR 2.9 (IC95%: 1.39-96.6) Howard AA. CID 2003

Veterans Association Butt AA. ICAAC 2003. # 1715

Diabetes mellitus tipo 2 en VHC

RR 11.58 (IC 95%: 1.39-96.6)

VIH+ 33.280

VIH- 38.232

RR 1.64 (IC 95%: 1.51-1.78)

RR 1.37 (IC 95%: 1.26-1.50)

coinfecci n vih vhc
Comorbilidad:

patología psiquiátrica

uso de drogas

alcohol

fármacos, interacciones y toxicidades

infecciones oportunistas, neoplasias...

alteraciones de la inmunidad-control de la infección VIH

alteraciones hematológicas asociadas

otros...

Coinfección VIH-VHC
vhc cr nica progresi n de la fibrosis
Factores no modificables

tiempo de infección

edad al infectarse

sexo

coinfección VIH

Factores modificables

ingesta de alcohol

nivel de CD4

Fe

EHNA (¿?)

Fármacos

Drogas

La propia infección por VHC

VHC crónica, progresión de la fibrosis
contraindicaciones de tto vhc cr nica
Contraindicaciones de tto VHC crónica
  • Hipersensibilidad al fármaco o al excipiente
  • Embarazo o lactancia
  • Historia de trastorno psiquiátrico severo (sobre todo, depresión o intento de suicidio)
  • Enfermedad cardiaca severa
  • ClCr < 50 mL/por minuto
  • Hepatitis u otra enf autoinmune
  • Disfunción hepática severa o cirrosis descompensada
  • Enf tiroidea no controlada
  • Epilepsia o afectación de la función de SNC
contraindicaciones de tto vhc cr nica1
Contraindicaciones de tto VHC crónica
  • Se recomienda que al inicio, el paciente presente:
    • > 11 Hb
    • > 1.500 neutrófilos
    • > 70.000-90.000 plaquetas
  • Habitualmente no se indica y por tanto hay poca experiencia en:
    • ADVP en activo
    • Consumo regular de alcohol
    • Patología psiquiátrica relevante
    • Transaminasas normales
slide51
¿A que pacientes les voy a hablar de tratamiento en la proxima consulta?Evaluación de 237 pacientes consecutivos

24.2% (IC95%:18.7-29.7) fueron candidatos para ser tratados a corto plazo

Hospital Donostia. ICAAC 2003 #V776