MALABSORPSİYON

1. MALABSORPSİYON Dr. İhsan Uslan Afyon-2005

2. Genel Bilgiler • Malabsorpsiyon bir yada birden çok besin maddesinin sindiriminin veya emiliminin bozuk olması durumudur • Malabsorpsiyona neden olan durumların çoğu steatoreye neden olur • Steatore dışkı ile atılan yağ miktarının diyetle alınan yağ miktarının %6’sından daha fazla olmasıdır • Primer laktaz eksikliği ve pernisiyöz anemide ise steatore olmaz

3. Malabsorsiyonsendromları genellikle ishalin ayırıcı tanısı içinde değerlendirilir • Emilim bozukluğuna yol açan patoloji (osmotik) ishal nedeni olabileceği gibi steatore de (sekretuar) ishale neden olur • Emilmeyen yağ asitleri kolonda Cl iyon sekresyonunu artırarak ishale neden olur

4. Barsak fonksiyonları • Gıdaların sindirimi ve emilimi • Bariyer ve immün savunma • Sıvı ve elektrolitlerin emilim ve sekresyonu • Çeşitli proteinlerin sentez ve sekresyonu (apoliporoteinler) • Bir çok amin ve peptitlerin üretimi

6. Gıdaların sindirimi ve emilimi • Sindirimle ilgi hidrolitik enzimler villüs epitel hücrelerinde bulunur • Absorpsiyon villüs ve kolon yüzey epitel hücrelerinde gerçekleşir • Sekresyon ise kript hücrelerinden yapılır

7. Safra asitlerinin enterohepatik dolaşımı • Primer safra asitleri karaciğerde kolesterolden sentez edilir • Sekonder safra asitleri ise primer safra asitlerinin kolon bakterileri tarafından dönüştürülmesi sonucu oluşur • Safra asitlerinin primer fonksiyonları • Safra akımını artırmak • Safra kesesinde kolesterol ve trigliseridleri çözünür hale getirmek • Gıdayla alınan yağları çözünür hale getirerek sindirim ve emilimini artırmak

8. Safra asitleri esas olarak terminal ileumdan emilir ve portal ven yoluyla karaciğere geri döner Az miktarda safra asidi dışkı ile atılır Enterohepatik dolaşım bozukluğu steatoreye neden olur

9. Enterohepatik dolaşımdaki bozukluklar

12. Yağlar

13. Karbonhidratlar • Klinik olarak önemli tek karbonhidrat emilim bozukluğu laktoz malabsorpsiyonudur • Primer laktaz yetersizliği genetik bir durumdur ve laktaz enzimi yok yada eksiktir • Akdeniz havzasında laktaz eksikliğinin oranı erişkinlerde %60-85 oranlarındadır • Sekonder laktaz yetersizliği ince barsakların mukozal hastalıklarında görülür

14. Laktoz malabsorpsiyonunda ishal, karın ağrısı, kramp ve/veya flatus gibi semptomlar gelişebilir • Çoğu hastada ise semptom yoktur • Semptom gelişimini şunlar belirler • Diyetteki laktoz miktarı • Mide boşalma hızı • İnce barsak transit zamanı • Kolon bakterileri

15. Proteinler • Proteoliz midede (pepsin) ve ince barsaklarda (tripsin) gerçekleşir • Enterokinaz yetersizliği • Enterokinaz tripsinojeni aktive eden intestinal enzimdir. Yetersizliğinde diyare, gelişme geriliği ve hipoproteinemi olur • Hartnup sendromu • Nötral a.a. transport kusuru • Sistinüri • Dibazik a.a. transport kusuru

16. Klinik bulgular ve mekanizmaları

18. Laboratuar • Dışkıda kantitatif yağ tayini altın standarttır ancak tetkikin zorlukları vardır • Kalitatif yağ tayini (sudan III boyası) ön tarama testi olarak kullanılabilir • Rutin laboratuar testleri • Tam kan sayımı • Protrombin zamanı • Serum proteini • Alkalen fosfataz • Diğer testler (Karoten, kolesterol, albumin, demir, folik asit, B12)

19. Metabolik kemik hastalığı + ALP ± Ca  D vitamini malabsorpsiyonu? • KC hastalığı veya antikogülan kullanımı yok + PTZ  K vitamini malabsorpsiyonu? • Makrositik anemi B12 veya folik asit malabsorpsiyonu? • GIS’ten kaybı olmayan erkek yada menopozdaki kadında demir eksikliği anemisi Fe malabsorpsiyonu?

21. Schilling testi • Kobalamin malabsorpsiyonu için yapılır • Pernisiyöz anemi • Kronik pankreatit • Aklorhidri • Bakteriyel aşırı çoğalma • İleum disfonksiyonu • 1 mg kobalamin IM yapılır, kobalt ile işaretli ko-balamin oral yolla verilir ve 24 saat idrar biriktirilir • Anormal sonuçta IF, pankreatik enzimler yada antibiyotik tedavisi sonrası tekrarlanır

23. D-xylose testi • Proksimal ince barsak fonksiyonları için yapılır • 25 g D-xylose verilir 5 saat idrar toplanır • Duodenal-jejunal mukoza hastalığı • Kör lup sendromu

24. Radyoloji • Mukozal özellikler, lümende çapı, lümen sıvısı • Darlık • Fistül • Kör lup sendromu • Eski cerrahi rezeksiyon • İnce barsak pasaj grafisi • Enteroklizis

27. İnce barsak biyopsisi • Steatore veya kronik diyarelerde ince barsak biyopsisi gerekli olur

28. Malabsorpsiyon sendromları

31. Çölyak hastalığı • Yaygın bir malabsorpsiyon nedenidir • Gluten enteropatisi • Etyolojide çevresel (gluten/gliadin), immünolojik ve genetik faktörler rol oynar • Tipik özelliği ince barsakta proksimalden distale şiddeti azalan mukozal harabiyet ve diyetten glutenin kaldırılması ile tüm klinik ve histolojik değişikliklerin kaybolmasıdır • Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir

33. Herhangi bir semptom olmayabilir yada diyare, steatore, kilo kaybı, anemi, osteomalazi yada ödeme kadar giden semptomlar görülebilir • Tanıda kullanılan serolojik testler • Antigliadin antikor • Antiendomisyal antikor • Antitransglutaminaz antikor • Dermatitis heppatiformis ile ilişkili bir hastalıktır • İntestinal adenokarsinom ve lenfoma sıklığı artmıştır

34. Kısa barsak sendromu • Değişen uzunluklarda ince barsak rezeksiyonu-nu takiben gelişir • Rezeke edilen yer • Uzunluk • İleoçekal valvin durumu • Kalın barsak rezeksiyonu • Diğer barsak mukozasında kalan hastalık • Kalan barsak segmentlerinde adaptasyon • Üriner sistemde Ca oksalat taşları gelişebilir

35. Bakteriyel aşırı çoğalma • İnce barsaklarda kolon tipi bakterilerin çoğalma-sı ile giden ishal, steatore ve makrositik anemiye neden olan bir grup hastalık • Staza yada ince-kalın barsaklar arasındaki direkt bağlantıya bağlı olarak gelişir • Bakterilerin aşırı kullanımına bağlı orak B12 vitamin eksikliği ve makrositik anemi görülebilir • Steatore yada diyare gelişir

36. Divertikül • Fistül ve darlık • Afferent lup • Anastomoz hattında genişleme • Jejunoileal bypass • Diyabet, skleroderma

37. Whipple hastalığı • Kronik multisistemik bir hastalıktır • İdyare, steatore, kilo kaybı, artralji, sinir sistemi ve kalp problemleri ile seyreder • Etkeni Tropheryma whipplei’dir • İnce barsaklarda mukozal hasar ve lenfatik obstrüksiyon vardır • Orta yaş beyaz erkeklerin hastalığıdır

38. Protein kaybettiren enteropati • Proteinüri ve protein sentez bozukluğu olmadan hipoproteinemi ile seyreden bir grup hastalıktır • GİS’den aşırı protein kaybı vardır • Mukozal ülserlerden eksüdasyon yolu ile (ülseratif kolit, GİS karsinoma, peptik ülser) • Mukozal geçirgenliğin artması (çölyak, Menetrier) • Lenfatik disfonksiyon (primer yada kalp hastalığı) • Hem albümin hem de globülin azalmıştır, lenfopeni görülür