レセプト電算処理の現状と今後の展望

1. レセプト電算処理の現状と今後の展望 • レセプト電算処理の概要 • レセプト請求のオンライン化 神奈川県社会保険診療報酬支払基金..

2. レセプト電算処理システムとは 紙レセプト 電子レセプト • レセプト電算処理システムは、診療報酬の請求を紙レセプトに代えて、電子媒体に収録したレセプト（電子レセプト）で提出を行うことができる仕組みを整備したものです。

3. レセプト電算処理システムの流れ 医療機関. 審査支払.機関. 保険者. • 医療機関、審査支払機関及び保険者を通じて一貫した整合性のあるシステムを構築し、業務量の軽減と事務処理の迅速化を実現することを目的としています。 磁気.レセプト. 磁気.　レセプト. 紙.　レセプト.

4. 16時間. レセプト電算処理システムの効果 8時間（＊院内審査用）. レセプトの印刷. 導入前. 20時間. 導入後. 続紙の貼付. ･仕分業務. 導入前. 2時間. 導入後. 返戻分・国保分自治体単独医療用紙の仕分け業務 病院（280床）.の実例. レセプトデータ.の機械チェック. 導入前. 3時間30分. 導入後.

5. 正確なレセプト提出ができます ■事務的な事由による返戻率の対比 • レセプト電算処理システムでは、患者の生年月日に基づく加算事項や同一月に併せて算定できない事項などの点数算定上のチェックポイントを標準仕様として定めています。この標準仕様を取り入れることにより、必要事項の記録もれ、点数や算定ルールの誤りなどが確認できますので、より正確なレセプトが提出できます。 医療機関全体の平均. レセプト電算処理システム参加医療機関の平均. ０．２４％ ０．１１％

6. 診療報酬改定時のマスタ改定作業 レセプト電算処理システム導入前. （平成１４年４月改定）. レセプト電算処理システム導入後. （平成１６年４月改定）. １２０時間 ３０時間 ＜改定時の主な作業＞. ･新設項目及び算定要件の. 　変更等についての洗い出し. ･旧点数の点数マスタから. 　新点数への読み替え、. 　入力、　確認作業. ･点数計算の確認. ＜改定時の主な作業＞. ･基本マスタの活用による. 　作業の軽減. ･点数計算の確認. 病院（170床）.の実例.

7. 導入スケジュール 1 月. ２ 月. ３ 月. ４月. ５ 月. • 移行作業にかかる期間は、審査支払機関との確認試験を含め概ね診療所で２か月、病院で ３～６か月程度かかっているのが通例です。 システム適用準備期間. システム. 構築. 確認試験. 期間. 確認試験実施. 稼動.

8. 請求手続き 準備作業. 確認試験. 磁気. 請求開始. • システム移行作業が終わりましたら、移行が正しく行われているかを確認するため、審査支払機関との「確認試験」の実施をお勧めします。確認試験が良好に終了しましたら、電子レセプトを開始するための「光ディスク等を用いた請求に関する届出」を審査支払機関に提出してください。 ･システム移行. ･｢確認試験依頼書」提出. ･確認試験の分析及び修正. ･「光ディスク等を用いた. 　請求関する届け出」提出.

9. 確認試験の流れ 医療機関. 審査支払.機関. 確認試験依頼書提出（２０日まで）. 確認試験実施連絡書送付（月末まで）. 試験用磁気媒体提出（試験日の前日まで）. 結果を連絡.

10. 確認試験依頼書 磁気レセプト確認試験依頼書. 磁気テープ等を用いた請求を開始するにあたり、確認試験を受けたいので次のとおり依頼します。. 依頼回数. 新規 ・　回目. 医 療 機 関 コ ー ド. ０. １. ０. ０. ０. １. ０. 保 険 医 療 機 関 名. 基金診療所. 電話番号. 045-661-1021. 保険医療機関所在地. 〒231-8534. 横浜市中区山下町３４番地. メーカー名. 基金システム. 機種名. ＰＣＡ１４００１. 磁気媒体. Ｆ Ｄ （３．５インチ）　　・　　Ｍ Ｏ. 見込件数. ５００件.

11. 確認試験実施連絡書 磁気レセプト確認試験実施連絡書. 平成　１９年7月　２０ 日にご依頼のありました確認試験につきましては、次により実施いたします。. なお、ご提出いただく磁気媒体の貼付ラベルの余白に「試験用」と朱記されますようお願いします。. １　磁気レセプトの提出期日　8月１０日まで. ２　磁気レセプトの提出先神奈川県社会保険診療報酬支払基金. ３　確認試験の実施予定日　　8月１１日. ４　試験結果のリスト等の発送予定日　8月１５日. ５　その他 「光ディスク等を用いた請求に関する届出」を提出する場合は、磁気レセプトでの請求 .を開始する月の前月２０日までにお願いします。.

12. 請求に関する届出 光ディスク等を用いた請求に関する届出. 電子計算機を使用して厚生労働大臣の定める方式に従って記録した厚生労働大臣の定める規格に適合する磁気テープ等を. 開始. 用いた請求を　中止.　るすことに関し、「療養の給付、老人医療及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令」の規. 変更. 平成　１９　年　　8月　　１ 日. 　定に基づき届出します。. 横浜市中区山下町３４番地. 住所. 支払. 開設者. 印 支払　太郎. （審査支払機関名） 御中. 氏名. 点 数 表 区 分. 医 科. 医療機関コード. ０ １ ０ ． ０ ０ １ ． ０. 電 話 番 号. 045-661-1021. 医 療 機 関 名. 基　金　診　療　所. 郵 便 番 号. 　　〒231-8534. 医療機関所在地. 横浜市中区山下町３４番地. 機　　　　　種　　　　　名　　　　　（メーカー名）. プ　ロ　グ　ラ　ム　名　称　　　　（メーカー名）. ハード、ソフト一体型の名称 （メーカー名）. 基金システム. プログラム作成者. 氏名又は名称（代表者名）. 住　　　　　　所. 請求開始・中止・変更年月. 平成 １9 年9 月請求分から. 磁気媒体（記録形式）. ※受付印. （適用）. （ＭＳ－ＤＯＳ／ＣＳＶ形式）. 　　　Ｍ Ｏ 　・　Ｆ Ｄ ３．５インチ.

13. レセプト電算処理システム普及状況（全国版）レセプト電算処理システム普及状況（全国版） 全国普及率 （23.2％） 全国普及率 ブロック普及率 診療所 病院　　　 平成19年5月31日現在

14. 全国普及率 ブロック普及率 400床未満普及率 400床以上普及率　 全国普及率 （42.6％）

15. 全国普及率 （15.1％）

16. 全国普及率 （77.5％） 全国普及率 ブロック普及率 薬局

17. オンライン請求システムの概要 • 医療機関、薬局と審査支払機関と保険者を、全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等請求書データ及び明細書データをオンラインで受け渡す仕組み。 ・平成18年４月から、厚生労働大臣が指定した医療機関等はオンラインに　　　　　　　　　よる請求が可能。 ・平成20年４月から、医療機関等の種別や規模等に応じて、オンライン請求に限定されるものを段階的に拡大。 ・平成23年４月からは、オンラインによる請求を原則化。

18. オンライン請求経過措置病院 平成１８年度 平成１９年度 平成２０年度 平成２１年度 平成２２年度 平成２３年度～ 病院① H20.4.1 紙レセプト請求可 オンライン請求 400床以上+レセ電有 病院② H21.4.1 400床未満+レセ電有 紙レセプト請求可 オンライン請求 病院③ H22.4.1 レセコン有 紙レセプト請求可 オンライン請求 +レセ電無 病院④ H23.4.1 レセコン無 紙レセプト請求可 オンライン請求 （⑤を除く） 病院⑤ レセコン無 平成23.4.１から２年の範囲内で別に定める日まで紙レセプト請求可 +少数該当+既設 ＊平成２３年４月からオンラインによる請求が原則義務化

19. 診療所① 診療所② 診療所③ オンライン経過措置診療所 平成１８年度 平成１９年度 平成２０年度 平成２１年度 平成２２年度 平成２３年度～ H22.4.1 紙レセプト請求可 オンライン請求 レセコン有 H23.4.1 レセコン無 紙レセプト請求可 オンライン請求 （③を除く） 平成23.4.１から２年の範囲内で別に定める日まで紙レセプト請求可 レセコン無 +少数該当+既設 ＊平成２３年４月からオンラインによる請求が原則義務化

20. オンライン請求システムの概要図 医療機関・薬局 ネットワーク （基金・国保共同） 認証局 （基金・国保共同） 支払基金 オンライン請求センタ Ｗｅｂサーバ オンライン接続用 パソコン 証明書発行サーバ IP-VPN ・ISDN レセプト電算処理システムで 請求する現行の電子媒体 認証局の運用 （1）システム稼動時間（運用可能時間） 　　９：００－２１：００　休日（土曜、日曜及び祝日）含む （2）ヘルプデスクの対応時間 　　オンライン請求システムとの一元化による対応とする。 認 証 サーバ ファイアー ウォール 負荷分散 装　　　置 ルータ レセコン 保険者 北海道国保連～　　　４７都道府県国保連 IP-VPN オンライン接続用 パソコン オンライン請求システムの運用 （1）システム稼動時間 　　・ ５日～９日、１１日～２５日　９：００－２１：００ 　　　休日（土曜、日曜及び祝日）含む 　　・ １０日　９：００－２４：００　休日（土曜、日曜及び祝日）含む （2）ヘルプデスクの対応時間 　　・ ５日～９日、１１日、１２日　 ９：００－２１：００ 　　　休日（土曜、日曜及び祝日）含む 　　・ １０日　９：００－２４：００　休日（土曜、日曜及び祝日）含む 　　・ １３日～２５日　９：００－１７：００ 　　　休日（土曜、日曜及び祝日）除く 　　　ただし、２回目（続紙、手書分）の保険者配信期間は２１：００まで 既存の保険者業務 システム ※ヘルプデスクの対応 　 オンライン請求システムに関する障害について、シス 　 テム全般に係る照会対応を行う。

21. オンライン請求に適したネットワーク構成 ガイドラインへの準拠 　　オンライン請求を行う通信環境は、厚生労働省の「レセプトのオンライン請求に係るセキュリティに関するガイドライン」に準拠する必要があります。 • レセプトのオンライン請求に係るセキュリティに関するガイドライン • 平成18年4月10日付け厚生労働省保険局総務課長通知 • （保総発第0410002号）＜抜粋＞ • ５　技術的セキュリティ • （７）他システムと接続する場合の要求事項 • システムは、オンライン請求業務専用の環境で利用及び運用すること。複合的活用や経費軽減などの事由により、他システムとネットワーク接続する場合は、他システムからの悪影響を遮断する機能を備えること。 • ＜細則21（他システムからの悪影響を遮断する機能に関する細則）＞ • 他システムからの悪影響を遮断する機能とは、例えば、以下のとおりである。 • ・原則として、医療機関及び薬局の送信機器は、オンライン請求システムで使用する回線とのみ接続 • ・オンライン請求システムと他システムの間にルーター等のネットワーク機器を設置することによるアクセス制御

22. オンライン請求 ネットワーク オンライン請求 ネットワーク オンライン請求 ネットワーク ■　オンライン請求用回線を新設（原則的方法） ＩＰ－ＶＰＮ（Bフレッツ）の場合 保険医療機関・保険薬局・保険者 Bフレッツ 光回線終端装置 （ＯＮＵ） オンライン請求用端末 ＩＰ－ＶＰＮ（フレッツADSL）の場合 保険医療機関・保険薬局・保険者 フレッツ ＡＤＳＬ ＡＤＳＬモデム オンライン請求用端末 ＩＳＤＮの場合 保険医療機関・保険薬局 ＩＳＤＮ ターミナルアダプタ（ＴＡ） オンライン請求用端末

23. ■　既存の回線と共用（推奨しない） 変更例　（Bフレッツの場合） インターネット インターネット接続端末 プロバイダ ＳＷハブ ルーター インターネット接続端末 Bフレッツ オンライン請求 ネットワーク 光回線終端装置 （ＯＮＵ） オンライン請求用端末 インターネットの設定を行わない。 • ※　オンライン請求用端末がインターネットに接続しないよう、ＳＷハブをＯＮＵとルータの間に設置してください。　（フレッツＡＤＳＬの場合は、ＡＤＳＬモデムとルータの間）詳しくはネットワークサポートデスク（0120-220-571）へお問い合わせください。 • ヘルプデスク対応時間 • 　　９：００から１７：００（土日祭日を除く） • 　　ただし、５日から１０日は土日祭日を含む。

24. 既存の請求とオンライン請求との違い ・オンライン請求では受付時間が延長されます。 　既存の請求では、基本的に毎月9日までは休日（土・日・祝）を除いた17時 　まで、１０日は休日（土・日・祝日）を含めた１７時までの受付としております 　が、オンライン請求になりますと、毎月9日までは２１時まで、１０日は２４時 　までそれぞれ休日（土・日・祝日）を含めた請求が可能となります。 ・オンライン請求ではレセプトの事前チェックができます。 　レセプトの請求については、保険医療機関・保険薬局において請求前にレ 　セプトを確認して頂いておりますが、オンライン請求では、受付・事務点検 ASPの利用により不備のあるレセプトデータを事前にチェックし、修正のう 　え、当月のうち（１２日まで）に請求することができます。

25. 既存の請求とオンライン請求との違い ・オンライン請求では安全性が確保されます。 　既存の請求では、紙レセプト又は、電子レセプトが記録された電子媒体を 　支払基金へ搬送（窓口へ持参又は送付）していただいており、搬送時にお 　ける破損や紛失などの問題が起こりえましたが、オンライン請求ではセキュ 　ティを確保したネットワーク回線を使用することから、こういった問題を解消 　でき、安全に請求できます。 ・オンライン請求では審査後の増減点データを、統計・分析に活用できます。 　支払基金から送付する増減点連絡書については、保険医療機関・保険薬 　局で統計データの作成や内容分析に活用できるよう、従前からの紙による 　連絡書と併せてCSV形式のデータを提供します。 ・オンライン請求では確認試験を月に複数回実施できます。 　電子媒体による確認試験は、月に１回の実施ですが、オンライン請求の確 　認試験は実施できる期間中（１５日～２５日）は999回まで確認試験を実施 　することができます。

26. 受付・事務点検ＡSPについて ASP（アプリケーション・サービス・プロバイダ）とは、アプリケーションを提供する会社のサーバに利用者が接続し、サーバ上のアプリケーションを利用できる仕組み（サービス）をいう。 　 　事務点検ASPとは、保険医療機関等は事務点検プログラムを保有しなくても、支払基金の事務点検プログラムを利用して返戻等のエラーを事前に確認できるサービスである。 　 これにより、保険医療機関等は正しいレセプトを請求でき、支払基金は業務処理の効率化を図ることができる。

27. 医療機関　・　薬局 オンライン請求センタ 医療事務電算処理センタ ネットワーク ＩＰ-ＶＰＮ ＷＥＢサーバ レセ電サーバ レセコン オンライン 接続用パソコン ①　データ送信 ②　データ受信 ③　受付・事務点検処理の実施 ⑤　受付・事務点検処理結果情報取得 ④　受付・事務点検処理結果情報 ⑦　正当分の受付・エラー分の破棄 ⑥　正当分のみ　請求確定 ⑧　エラー分の調査・エラー分の訂正 　１２日　２１時まで再送信が可能 ⑨　エラー分訂正後データの再送信 ⑩　再送信データの受信 ⑪　受付・事務点検処理の実施 ⑬　受付・事務点検処理結果情報取得 ⑫　受付・事務点検処理結果情報 ⑮　請求確定分の受付 ⑭　請求確定

28. 　　オンライン請求で用意するものは？ • オンライン請求用パソコン [サポート環境] 　　①OS：WindowsXPｓｐ２　　　　　　　　　　ブラウザ：InternetExplorer６．０ｓｐ２ 　　②OS：Windows２０００ｓｐ４　　　　　　　　ブラウザ：InternetExplorer５．５ｓｐ２ 　　＊OS：WindowsVista・・・・・・・・・・・・・平成19年12月対応予定 • ネットワーク回線接続の申し込み　 通信事業者へ次のいずれかのネットワーク回線接続の申込みをして下さい。 　　①閉域IP網を利用したIP-VPN接続 　　②ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続 ＊受信のためのソフトウェア及び手順書は審査支払機関が提供

29. オンライン請求申し込み方法について 　オンライン請求開始を予定する前々月の　　　　　 　２０日までに各種届出を提出します。 　　　　　支払基金あて • 「厚生労働大臣の指定申請に関する届出」 • 「電子証明書発行依頼書」 　　　　　国保連合会あて • 「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出」 各種届出は支払基金ホームページからもダウンロードできます。

30. オンライン請求参加パターンによる届出関係 • 現在、レセ電（媒体）で請求している医療機関・薬局 • 現在、紙レセプトで請求している医療機関・薬局 基金あて提出 国保あて提出 厚生労働大臣 の指定申請に 関する届出 電子証明書発行依頼書 電子情報処理組織の 使用による費用の 請求に関する届出 確認試験の実施を希望する場合は届出の 「確認試験を実施する」を○で囲んで下さい

31. 標準的なスケジュール オンライン請求 開始 　　　　　　　　　設定作業 ・オンライン請求システム利用者情報登録 ・送信（受信）用ソフトインストール ・電子証明書ダウンロード ・導通試験（１５日～２５日） 回線接続申し込み→回線開通

32. お問い合わせ先 神奈川県社会保険診療報酬支払基金 　 担当　企画調整第１課 ＴＥＬ　（０４５）６６１－１０２１ ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ.ｓｓｋ.or.jp/ • 各種届出については、支払基金ホームページよりダウンロードできます。

33. ご清聴ありがとうございました。 神奈川県社会保険診療報酬支払基金