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Presentation Transcript

  1. Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Geriatria Gerontologia e Malattie del Metabolismo VIII Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica (Direttore: Prof. Natale Di Martino) CANCRO DELLO STOMACO STATO DELL’ARTE Natale Di Martino

  2. II causa di morte per cancro (in Italia 11.310 decessi nel 2004) 670.000 nuovi casi al mondo/anno M/F = 2/1 Decremento incidenza (eradicazione HP, maggior consumo di frutta e verdura, ridotto consumo di cibi sotto sale) ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA

  3. CARDIAS 1/3 SUP 1/3 MEDIO 1/3 INF ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA 49% III INF 23% III MED 10% diffuso a più regioni 4.5% fondo Sede: Santoro et al; SIC 2005

  4. ADENOCARCINOMA GASTRICO EPIDEMIOLOGIA • Fattori ambientali:(aree geografiche) • 1° Giappone • 2° America del Sud • 3° Europa Settentrionale • 4° America Centrale • Abitudini alimentari: (cibi affumicati e/o sottosale) • Sostanze cancerogene:(Nitrosamine, idrocarburi policiclici) • Alterazioni genetiche: (c-met, APC, p53, Pen-A, bcl-2, c-myc, k-sam, nm) Kikuchi et al; Cancer 1995 Colerman et al; IARC 1993 Zanetti et al; Registro Tumori 1992

  5. ADENOCARCINOMA GASTRICO Condizioni precancerose Lesioni • Gastrite cronica atrofica • Metaplasia intestinale • Poliposi • Ulcera gastrica • Stomaco operato Displasia :lieve moderata grave Lausen et al; Cancer 1993 Blaser et al: Gastroenterol 1992

  6. ADENOCARCINOMA GASTRICO DIAGNOSI Santoro et al: Chirurgia 2006 Murray et al; New Engl J Med. 2002 Maruyama et al; Oncology 1996

  7. ADENOCARCINOMA GASTRICO STADIAZIONE OCCIDENTALE AJCC: TNM (2007)

  8. ADENOCARCINOMA GASTRICO STADI

  9. ADENOCARCINOMA GASTRICO Stadiazione Giapponese - JRSGC T= come UICC-AJCC N= 16 stazioni regionali e alcune sottostazioni P = metastasi peritoneali H= metastasi epatiche M= metastasi a distanza CY = citologia

  10. ADENOCARCINOMA GASTRICO Stadiazione Giapponese - JRSGC

  11. ADENOCARCINOMA GASTRICO PARAMETRI PROGNOSTICI R0= assenza di tumore residuo R1= residuo tumorale microscopico R2= residuo tumorale macroscopico

  12. ADENOCARCINOMA GASTRICO PARAMETRI PROGNOSTICI Assenza di metastasi epatiche, peritoneali e a distanza, margini di sezione almeno a 10 mm dalla sezione; solo in pazienti T1-2 e N0-1 trattati con D > N 1. Resezione curativa assoluta Nessuna apparenza di malattia residua ma non sono soddisfatti tutti i criteri del punto 1 2. Resezione curativa relativa 3. Resezione non curativa Malattia residua

  13. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RESEZIONE • Gastrectomia totale di principio • Gastrectomia totale: - margine sezione prossimale < 5 cm dalla neoplasia o < 2 cm EGC - Bormann 4 (diffusamente infiltrante) - tumore molto esteso o multifocale - se si associa a splenectomia e resezione pancreatica - metastasi arteria splenica ed ilo splenico - linfonodali paracardiali • Gastrectomia distale: sezione: > 5 cm margine neoplasia > 2 cm EGC o > 3 cm Bormann I e II) JRSGC 2007

  14. Stazione 10 Pancreas Pancreas VMS Stazione 14 ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA D0: D1 incompleta D1: linfonodi perigastrici 1-2 paracardiali dx e sx 3 piccola curva 4 grande curva 5-6 sopra-sotto-infrapilorici D2: tronco celiaco ed i suoi rami 7 arteria gastrica sn 8 a.epatica comune 9 tronco celiaco 10 ilo splenico 11 a. splenica 12a gruppo ant. legamento epato-duodenale D3: come in D2 più le stazioni 12b gr. post. legamento epato-duodenale 13 retro-prancreatici 14 radice del mesentere 15 a. colica media 16 para-aortici 12 b 16a1 16b1

  15. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO RISULTATI IMMEDIATI

  16. ADENOCARCINOMA GASTRICO Trattamento Chirurgico OGGI MOLTI DUBBI CERTEZZE Prognosi negativa • Estensione resezione gastrica • Estensione linfadenectomia • Conservazione spleno-pancreatica • Ruolo trattamento neoadiuvante • T > 2 • Interessamento linfonodale • Resezione non curativa (R1-2)

  17. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO ESTENSIONE RESEZIONE GASTRICA * In Giappone la % più bassa 25% vs 37% USA e 70% Germania Shiraishi et al; J Surg Oncol 2007 Degiuli et al; J Surg Oncol 2007 Santoro et al; Hepatogastroenteral 1991 Gouzi et al; Ann Surg 1989

  18. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO SOPRAVVIVENZA (%) Incidenza Stadio I: Giappone 36.7%; Usa: 14%; Italia 10.9%

  19. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO LINFADENECTOMIA Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

  20. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO NEGLI USA ANALISI LINFADENECTOMIA INADEGUATA (< 10 linfonodi): 75% degli interventi 80% malattia non avanzata ADEGUATA: asportazione di almeno 15 linfonodi UICC 2001 Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

  21. 12a ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICOESTENSIONE DELLA LINFADENECTOMIA PROBLEMATICHE • Esiste una linfadenectomia ideale? • La Linfadenectomia estesa migliora la sopravvivenza a distanza? • Come va modulata la linfadenectomia in rapporto al TNM?

  22. ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIAAutori Giapponesi • La linfadenectomia ideale non esiste ancora (recidive locali dopo R0) • Una linfadenectomia adeguata migliora significativamente i risultati a distanza • La linfadenectomia va modulata sulla base del TNPHM (D > N) Yonemura et al; Hepatogastroenterol 2007 Euanorasetr et al; J Med Ass Thai 2007 Huang et al; ZZLZZ 2007

  23. EARLY GASTRIC CANCER TRATTAMENTO CHIRURGICO N1: 14.5%; N2: 6.9% • N1: < 1cm o solo mucoso • N1 + n7-8: > 1cm o tipo depresso o invasione sottomucosa III medio ed inferiore • N1 + n 7-8-9: > 3cm Interessamento linfonodale LINFADENECTOMIA: > N Huang et al; ZZLZZ 2007

  24. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO Trial prospettici randomizzati D2 vs D1 • Gran Bretagna aumento morbilità e mortalità; Olanda nessun incremento sopravvivenza a distanza • Germania nessuna differenza significativa nei risultati se non un incremento della sopravvivenza nello Stadio II • Giappone medesima morbilità e mortalità, ma significativo incremento della sopravvivenza a distanza Fayers et al 1° IGCC 1995; Bonenkamp et al; Lancet 1995 Hartgrink et al; J Clin Oncol 2005 JRSGC 1999

  25. ADENOCARCINOMA GASTRICO LINFADENECTOMIA • Il salto del linfonodo (SKIP LESION) è raro, se non assente • Non esiste interessamento di linfonodi di 2° o di 3° livello, se quelli di 1° non sono coinvolti • Tumori <5cm, piccola curva, corpo ed antro • T1 – T3 • N e M clinicamente negativi Studio del linfonodo sentinella Santoro SIC 2004

  26. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAEMENTI INTEGRATI INTRAOPERATORI • Radioterapia: ? • Peritonectomia associata a chemioipertermia: ?

  27. ADENOCARCINOMA GASTRICO - RTC RTC neoadiuvante: grandi aspettative • Riduzione massa tumorale: SI • Risposta patologica completa: SI • Incremento sopravvivenza: ? Yajima et al; GTKR 2007 Mimatsu et al; GTKR 2007

  28. ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA ATTUALI APPLICAZIONI TRATTAMENTO CHIRURGICO STAGING

  29. ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA Staging: migliore definizione trattamento ca avanzati • differente nel 47% • downstaging nel 3% • upstaging nel 44% Laparoscopico vs STAGING (50m’) TNM pre • Carcinosi peritoneale: 26% non documentata dal TNM • Citologico positivo: 29% (lavaggio peritoneale) Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007 Song et al; World J Surg 2007

  30. ADENOCARCINOMA GASTRICO LAPAROSCOPIA • 39% gastrectomia • 35% RTC gastrectomia (R0: 77%) • 26% non indicazione alla laparotomia per carcinosi diffusa Dopo staging laparoscopico Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007

  31. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO OBIETTIVI DA PERSEGUIRE • Migliorare la diagnostica precoce • Standardizzazione trattamento • Creazione di Centri Specialistici Multidisciplinari di riferimento

  32. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO PROBLEMATICHE DA DEFINIRE • Ruolo della linfadenectomia > D1 • Efficacia del trattamento mininvasivo • Validità dello studio del linfonodo sentinella ed i suoi risvolti clinici • Il significato della RTC preoperatoria

  33. GRAZIE PER L’ATTENZIONE

  34. 16b1 12a LINFADENECTOMIA 8a-8p

  35. Stazione 10 Pancreas ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATTAMENTO CHIRURGICO LINFADENECTOMIA D0 = D1 incompleta D1 = linfonodi perigastrici (1-6) D2 = tronco celiaco e i suoi rami (7-12) D3 = linfonodi paraortici, mesenterici e retropancreatici (13-16) 12 b 16a1 16b1 Santoro et al;Chirurgia1990 Studio ACOI