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VIH Tratamiento Actualizado. Dra. Milagros Trujillo Neciosup Medicina Interna. TRATAMIENTO ACTUALIZADO DEL VIH.

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vih tratamiento actualizado

VIH Tratamiento Actualizado

Dra. Milagros Trujillo Neciosup

Medicina Interna

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La mayor accesibilidad y la eficacia del tratamiento antiretroviral de gran actividad ….. condiciona una mejora espectacular en las expectativas de vida de los pacientes con infección por VIH.
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Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005.

Lohse N, et al. Ann Intern Med 2007; 146: 87 – 95.

slide9
ARV
  • 1987: Zidovudina. Beneficio clínico declinaba con el tiempo.
  • Uso de 2 ARV. Progresión clínica no se sostenía.
  • 1995. 3 ARV. Controlaban de forma sostenida la replicación viral. TARGA.
slide10
ARV

Terapia

AntiRetroviral

Gran

Actividad

  • Es el régimen utilizado en pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectablespor el mayor tiempo posible.
  • Este régimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales de 2 clases diferentes.
se iniciar targa en
Se iniciará TARGA en :
  • Todo paciente sintomático que se encuentre dentro de la clasificación clínica del CDC (actualizado 1998)
  • Toda persona VIH con recuento de CD4 > 350 células/mm3 independientemente del estadío clínico.
  • Todo paciente con diagnóstico de nefropatía asociada a VIH.
  • Todo paciente coinfectado con VIH y hepatitis B cuando la infección por hepatitis B requiere el tratamiento.
  • Toda gestante con infección por VIH según la Norma Técnica de Prevención de la transmisión vertical vigente.
  • Otras que determine el Comité de Experto en Atención Integral del Adulto con infección por VIH.
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Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acción.

  • Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa.
  • Inhibidores nucleótidos de la transcriptasa reversa.
  • Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa.
  • Inhibidores de la proteasa.
  • Inhibidores de fusión.
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ARV:
  • Inhibidores del acoplamiento.
  • Antagonistas CCR5 y CXCR4
  • Inhibidores de la fusión
inhibidores del acoplamiento
Inhibidores del acoplamiento:

BMS 663068:

  • Profármaco del principio activo que es el BMS 626529.
  • Se une a la proteína gp-120 del VIH y bloquea su adhesión a los receptores CD4.
  • Administración oral una vez al día.
  • A final de 2011 iniciará la fase 2b. Podría estar disponible en 2013-2014.
antagonistas de ccr5
Antagonistas de CCR5:

Anticuerpos monoclonales anti CCR5:

  • Anticuerpos dirigidos contra estos co-receptores.
  • Coloca el receptor CCR5 frente a células blancas de cobayo que crean Ac dirigidos contra una fracción de este Ag. Estos Ac no son humanos, para su humanización, la fracción constante del anticuerpo será humanizada con fracción constante de una IgG de humano.
  • Bloquean la unión de la GP120 al receptor de la célula.
  • Administración sería mensual. Pocos efectos 2°
inhibidores de la fusi n
Inhibidores de la fusión:

Maraviroc:

  • Es un inhibidor del correceptor CCR5, activo contra el VIH que tiene tropismo por este receptor.
  • Test de tropismo.
  • Efectos adversos: Náuseas, vómitos, flatulencia, dolor abdominal , parestesia, disgeusia, erupción cutánea, astenia.

Enfuvirtida:

  • Administración por inyecciones subcutáneas.
  • Es un inhibidor de la fusión del virus con la célula.
2 transcripci n inversa
2. Transcripción inversa:
  • Retrovirus, etc.
  • Elevado tasa de errores: Mutaciones.
  • ARV específicos interrumpen el proceso y suprimen su crecimiento:

Inhibidores nucleósidos de la TR

Inhibidores nucleótidos de la TR

Inhibidores no nucleósidos de la TR

efectos colaterales de los intr
Efectos colaterales de los INTR:
  • Toxicidad mitocondrial. (d4T, INTR excepto ABC)
  • Anemia. (AZT)
  • Insuficiencia renal y túbulopatía.
efectos colaterales de los inntr
Efectos colaterales de los INNTR:
  • Hipersensibilidad.
  • Toxicidad neuropsíquica.
  • Hepatitis.
  • Teratogenicidad
3 inhibidores de la integrasa
3. Inhibidores de la integrasa:
  • Alteran las moléculas de la integrasa viral y éstas ya no pueden unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.
  • Raltegravir(RAL)400mg/12h
  • Actividad: VIH‐1, VIH‐2, tropismo R5, X4 y dual.
  • Efectos adversos: diarrea, cefalea, nauseas.
inhibidores de la proteasa1
Inhibidores de la proteasa:

Efectos adversos:

  • Lipodistrofia (cambios metabólicos y de distribución de grasa corporal)
  • Hepatotoxicidad
  • Hiperglicemia
  • Dislipidemia
  • Incremento de sangrado en pacientes con hemofilia
  • Osteopenia u osteoporosis (pérdida de masa ósea)
  • Alteraciones gastrointestinales (nausea, vómitos y diarrea)
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Muchasenfermedadesasociadas con la edad son máscomunes en pacientesinfectados con VIH que en personas no infectadas

  • Enfermedadescardiovasculares
  • Cáncer
  • Fracturasóseas / osteopenia
  • Disfunción del ventrículoizquierdo
  • Falla renal
  • Fallahepática
  • Déficitcognitivo
  • Fragilidad
  • Inmunosenescencia
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Poly-patology prevalence of age-related non-AIDS conditions in HIV-positive versus HIV-negative populations, 2002–2008.

HTA DM2 CV OST

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El envejecimiento acelerado afecta a un número de órganos y sistemas.
  • La evidencia muestra que las enfermedades de estos órganos pueden aparecer en las personas con infección por VIH hasta una década o más antes que en la población VIH negativa.
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Enfermedad cardiovascular, cánceres no relacionados con el SIDA, fracturas óseas y osteopenia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, deterioro cognitivo, y la fragilidad.
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Las mutaciones del gen de la lamina (LMNA) son la causa de síndromes progeroides como el Síndrome de Hutchinson Gilford.
  • Síndromes de Envejecimiento Prematuro.
teor a mitocondrial
TEORÍA MITOCONDRIAL
  • Teoría de los «Radicales libres» propuesta por Harman.
  • Base teórica: oxidación.
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Es necesario la utilización del oxigeno para llevar a cabo los procesos metabólicos que permiten la vida ….. Se produce inexorablemente los radicales libres.

  • La fuente celular mas importante de los ROS es la mitocondria, siendo esta la diana mas directa e inmediata de sus acciones, dañándola y destruyéndola, y si la mitocondria no puede regenerarse (celulaspostmitóticas) estas celulas manifestaran la perdida mitocondrial) con falta de capacidad energética …. Envejecimiento y muerte.
  • Neuronas son celulaspostmitóticasmas sensibles al daño oxidativo, las celulas germinales (espermatogonias) son las menos afectadas por la oxidación.
  • Lossistemasdefensivos no son perfectos y cuando la producciónde ROS supera al de lasdefensasantioxidantes ….. Estrésoxidativo, con el consecuentedañocelular …. Envejecimiento y muerte.
slide44

Disfunción neurocognitiva

Deterioro neurológico presente en ≥ 50% de los pacientes VIH +

Enfermedad cardiovascular

Incremento del 75% en riesgo de IAM

Disfunción renal

30% de pacientes HIV+ tienen función renal anormal

Incremento el riesgo de cáncer no asociado a SIDA (anal, vaginal, hígado, pulmonar, melanoma, leucemia, colorectal

y renal

Reducción de la DMO, incremento en la prevalencia de osteoporosis/osteopenia en la CV, cadera, antebrazo

Fragilidad

Incrementa la fragilidad en pacientes VIH+ x 3-14 asociado a CD4

Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005; 40 :1559 – 85.

Brown TT et al. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89 :1200 – 06 .

Clifford DB. Top HIV Med 2008; 16 (2):94 – 98.

Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 2506 – 12.

Patel P et al. Ann Intern Med 2008; 148 :728 – 36.

slide47

Hace treinta y seis años, el presidente Kennedy ... nos dio una meta de llegar a la luna, y lo logramos - antes de tiempo

  • Deje que establece hoy un nuevo objetivo nacional para la ciencia en la era de la biología. Hoy, vamos a comprometernos con el desarrollo de una vacuna contra el SIDA en la próxima década
  • El presidente Bill Clinton, 1997
hacia una generaci n libre de sida en 2050
Hacia una generación libre de SIDA en 2050 ...
  • Medidas conductuales
  • Prueba y tratamiento
  • Vacuna curativa-preventiva
hptn 052 transmisi n del vih reduce en un 96 en las parejas serodiscordantes
HPTN 052: Transmisión del VIH reduce en un 96% en las parejas serodiscordantes

1.763

Transmisión inmediata en los pacientes se cree que ocurrió cerca del inicio de TARGA y antes de la supresión del VIH en el aparato genital.

Cohen MS, et al. N Engl J Med. 2011;365:493-505.

barreras para la cura del vih latencia reactivaci n y persistencia
Barreras para la cura del VIH: Latencia, reactivación y persistencia

AdaptedfromCoiras et al, NatRevMicrobiol. 2009;7(11):798-812

principales reservorios de vih actualmente conocidos
Principales reservorios de VIH actualmente conocidos

1. Alexaki A, et al.CurrHIV Res 2008;6(5):388–400. 2.Yukl SA, et al. J InfectDis 2010;202(10):1553–61. 3. Deeks SG, et al. NatRevImmunol 2012;12(8):607–14.

slide56

Hütter G, et al. N Engl J Med 2009;360:692–8. Kent SJ, et al. LancetInfectDis. 2013;pii:S1473-3099(13)70043–4. YuklSA, et al. PLoSPathog. 2013;9:e1003347.

beb mississippi
Bebé Mississippi

Hütter G, et al. N Engl J Med 2009;360:692–8. Kent SJ, et al. LancetInfectDis. 2013;pii:S1473-3099(13)70043–4. YuklSA, et al. PLoSPathog. 2013;9:e1003347.