Současné přístupy k zobrazení magnetickou rezonancí v gynekologických indikacích

1. Současné přístupy k zobrazení magnetickou rezonancí v gynekologických indikacích Kreuzberg, B., *Rokyta, Z., *Novotný, Z., Kastner J., Ferda, J. Radiodiagnostická klinika FN v Plzni *Gynekologicko-porodnická klinika FN v Plzni

2. Přístroj magnetické rezonance Gyrex V DLX 0,5 T Elscint pracoval na RDG klinice FN v Plzni od roku 1995 do roku 2004 • Od poloviny roku 2004 dosud Magnetom Avanto 1,5 T Siemens • Spolupráce s Gynekol.-porod. klinikou od roku 1995, větší po přestěhování na Lochotín v roce 2007 • Cílem práce je shrnutí výsledků MR vyšetření pánve z gynekologických indikací a posouzení současných trendů spolupráce (soubor vyšetření na Avantu 1,5 Tesla v rozsahu let 2004-2008).

3. Technické parametry • Používáme body matrix cívku • Délka vyšetření včetně aplikace paramagnetické k. l. v dávce 0,1 mmol/kg váhy okolo 30 minut T2 TSE trans. T2 TSE FS T2 TSE sag. pat 2 T1 TSE trans T1 TSE cor T1 TSE sag. T1 TSE trans postkontrast T1 TSE sag. postkontrast T1 TSE cor postkontrast T1 TSE postkontrast FS

4. V období 30.8.2004 do 9.6.2008 vyšetřeno 114 žen • Celkový počet MR vyš. pánve – 126 (u 12 nemocných provedeno MR 2x) • Průměrný věk pacientek 52,5 (v rozsahu 20-84 let) M.B. -33 let, dg. ca cervicis uteri, ve 12 týdnu gravidity, bez infiltrace do parametrií, potvrzeno operací.

5. Skupiny diagnózu 114 nemocných

6. Další diagnózy - 16 • Whiplova choroba, zvětšené mízní uzliny v pánvi, ascites. • Tuboovariální absces • Komplikace po císařském řezu – výpotek v Dougasově prostoru • Vřetenobuněčný sarkom v pánvi • Tumor sigmatu • „Tubární prolaps“ po hysterektomii a oboustranné adnexektomii • Nejasný ascites (metastatický) • Opouzdřená tekutina v pánvi + dystopická ledvina • Lymfokéla po Wertheimově operaci • Nejasný infiltrát v okolí dělohy • 2x Tumor nejasného původu (neověřeno) • Generalizace mesoteliomu v dutině pobřišniční • Prokrvácená ovariální cysta • Infiltrát mezi močovým měchýřem a dělohou s enterovaginální píštělí • Sigmoideovesikální píštěl při divertikulitis

7. Ověření nálezů L.D.,25 let, - velká endometriální cysta s deriváty hemoglobinu různého data (klinicky diagnostikována jako tuboovariální absces)

8. Analýza spolehlivosti MR vyšetření pánve v našem souboru • Hrubá analýza celého heterogenního souboru 124 MR vyšetření • Nález ve shodě s výsledky ověření (viz předchozí tabulka) – 95 (75,5%) • Neshoda s výsledky ověření – 10 (8%) • Chybí spolehlivé ověření – 21 (16,5%) M.R. – 32 let; Bazaloidní dlaždicový karcinom horní třetiny pochvy prorůstající do parakolpia

9. Popisy neodpovídající operačnímu nálezu • CA cervicis – infiltrace parametrií nepopsána • Hematom v pánvi po Wertheimově operaci – operačně neprokázán při další operaci • CA cervicis – nepopsán nález na čípku, neprokázán paket uzlin v pánvi • CA cervicis – nadhodnocena propagace do parametrií • CA cervicis – neprokázán tumor čípku (T1b). • CA cervicis – nález popsán jen jako pooperační změny (nedávná konizace čípku) • CA cervicis – nadhodnocena infiltrace parametrií • CA vaginae – podhodnocen rozsah infiltrace • CA cervicis – neprokázán malý karcinom čípku (histologicky jen povrchově čepy dlaždicobuněčného karcinomu) F.R.-34 let; CA cervicis infiltrující parametria – při popisu invaze parametrií nedohodnocena

10. Analýza spolehlivosti MR vyšetření pánve v našem souboru B) Hlubší analýza spolehlivosti stagingu CA cervicis uteri • V sestavě 46 karcinomů děložního čípku byla v 8 případech neshoda. Všechny případy nebyly ověřeny operačně, při pokročilejším nálezu (od TIIb) bylo přikročeno ke konkomitantní aktinochemoterapii • Senzitivita metody ve vztahu k detekci karcinomu čípku - 42/46 (91%) • Specificitu nelze stanovit (žádný případ nelze hodnotit jako pravdivě negativní) B.M – 50 let; Klinicky opakované flebotrombózy, susp. tumor pelvis minoris. CA cervicis + ovariální tumor s generalizací, biopticky prokázány aktinomykotické drúzy.

11. Analýza spolehlivosti MR vyšetření pánve v našem souboru C) Hlubší analýza vyšetřování CA cervicis uteri pouze v sestavě operovaných nemocných ve vztahu k infiltraci parametrií Tabulka hodnocení stavu parametrií dle nálezů 31 operovaných nemocných: Sensitivita 2/4 (50%) – výsledek je deformován malým počtem operovaných nemocných s infiltrací parametrií, většina je indikována pouze k aktinoterapii Specificita 25/27 (92,5%) PPV (positive predictive value – 2/4 (50%) – výsledek opět deformován malým počtem operovaných s infiltrací parametrií NPV (negative predictive value) – 25/27 (92,6%) Accuracy (přesnost) – 27/31 (87%)

12. Spolehlivost hodnocení souboru endometrióz (druhý nejpočetnější soubor) • Různé lokalizace endometriózy v rozsahu malé pánve, v okolí dělohy a adnex byly ve všech 14 případech hodnoceny dobře (díky signální variabilitě různě starých derivátů hemoglobinu s větší či menší mírou jistoty) • Neshoda ve dvou případech externích endometrióz (lokalizace v pupku a v jizvě po Pfannenstielově řezu s příměsí vaziva) V. Š – 33 let; Endometrióza v pupku a v oblasti levých adnex S.V.-38 let; Zvazivovatělá endometrióza v jizvě po Pfannenstielově řezu, velký děložní myom

13. Překvapivě malý počet indikací expanzivních procesů ovarií M.M.- 43 let; Inoperabilní papilární adenokarcinom pravého ovaria prorůstající do čípku, serozní cysta levého ovaria F.H.- 56 let; Ovariální kystadenom a nepopsaný korporální polyp polyp

14. P.Z – 24 let; 30. týden těhotenství, cystický tumor za těhotnou dělohou charakteru koetánního teratomu (ověřeno operací).

15. Shrnutí • V souboru dominují indikace MR vyšetření CA cervicis uteri – staging. • Senzitivita 91%, specificitu určit nelze (všechny případy zaslány jako pozitivní, histologicky ověřené před MR vyšetřením) • Stěžejní otázkou je posouzení infiltrace parametrií (IIA x IIB dle FIGO) a z toho vyplývající rozhodnutí o operační či konzervativní léčbě • Ze souboru vyplývá dobrá specificita metody 92,5% a vysoká negativní prediktivní hodnota MR vyšetření 92,6% (senzitivita a pozitivní predikce jsou v daném souboru deformované nízkým počtem operovaných pacientek s infiltrací parametrií). Přesnost 87% je rovněž poměrně vysoká. • Výsledky autorů v obdobných souborech jsou dokonce poněkud horší (Sironi et al., 1993:přesnost 85%, Hricak et al.,1998: 81%, přičemž posouzení extracervikálního šíření mělo pouze 74% přesnost, Postema et al.,2000:přesnost: 89%). Ve všech souborech bylo popisováno nadhodnocení i podhodnocení šíření do parametrií. Ve starších sestavách však šlo o vyšetřování s nižší sílou magnetu – 0,5 T. Lepší výsledky v naší sestavě jsou patrně modifikovány silnějším magnetem 1,5 T, možná i menším souborem nemocných. Neprováděli jsme dynamická vyšetření, která by mohla statistické hodnoty zlepšit!?

16. Relativně spolehlivé je posouzení různých lokalizací endometriózy kromě malých zvazivovatělých laezí v extrapelvické lokalizaci. • Překvapivý je minimální počet indikací vyšetření s podezřením na endometriální karcinom i na expanzivní procesy ovarií. (dostačující TVU, eventuálně CT vyšetření)? • Při retrospektivním hodnocení byla patrna nevelká úspěšnost v průkazu korporálních polypů (většinou jako vedlejší nálezy). A.L. 30 let; CA cervicis uteri, šíření do parametriií vpravo, TIIb

17. Tato přednáška je příspěvkem k Evropskému týdnu boje proti rakovině děložního čípku