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IL CENTRO ANTI-FUMO

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IL CENTRO ANTI-FUMO. Dott.ssa Gabriella Greco. U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA. NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE. NEL MONDO : 3.500.000 DI MORTI / ANNO 7\% totale -  10.000 persone al giorno)

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IL CENTRO ANTI-FUMO

Dott.ssa Gabriella Greco

U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE

CARDIOLOGIA

OSPEDALE S.SPIRITO

ROMA

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NUOCE GRAVEMENTE ALLA SALUTE

NEL MONDO : 3.500.000 DI MORTI / ANNO

7% totale -  10.000 persone al giorno)

- 2,5 milioni nei paesi industrializzati

- 1 milione nei paesi in via di sviluppo

Dal 2020 il fumo di tabacco ucciderà 10.000.000 di persone all’anno (  18% del totale dei decessi)

IN EUROPA : 800.000 morti / anno

IN ITALIA : 90.000 morti/anno

IL FUMO E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE EVITABILE

OMS- Word No-Tobacco Day 1999

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FUMO e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
  • 20-25% degli incidenti cardiovascolari (OMS)
  • In Italia : 15.000 - 20.000/ decessi anno per patologia cardiovascolare
  • Nei fumatori il rischio di morte cardiovascolare è da 2 a 4 volte superiore.
  • la relazione tra fumo e mortalità cardiovascolare è
  • dimostrata in entrambi i sessi (con RR > nelle donne)
  • dimostrata a qualunque età (con RR > nei giovani)
  • caratterizzata da una relazione dose-risposta (quantità e durata)
  • dimostrata nei sani e nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica
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FUMO E RISCHIO CARDIOVASCOLARE
  • Il fumo di tabacco è un potente fattore indipendente di rischio per
      • Cardiopatia ischemica
      • Morte improvvisa
      • Arteriopatia periferica
      • Aneurisma dell’aorta addominale
      • Accidenti cerebrovascolari
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MECCANISMI PATOGENETICI

> 800 ° C

> 4000 tossici

Cancerogeni Irritanti Ossido di CarbonioNicotina

Co-cancerogeni Ossidanti

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EFFETTI CRONICI

IPERCOAGULABILITA’

DANNO ENDOTELIALE :

Permeabilità

Tono vascolare

Fluidità del sangue

HDL  - LDLox 

IPERTENSIONE

FIBRINOGENO

Proliferazione cellulare

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NICOTINA: stimola il sistema nervoso simpatico

- aumento della frequenza cardiaca

- aumento delle resistenze periferiche

- aumento della pressione arteriosa

- aumento della contrattilità

- aumento della aggregabilità piastrinica

- aumento del tono coronarico e vasospasmo

- effetto pro-aritmico diretto e mediato

dall’aumento dei NEFA

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EFFETTI ACUTI

CO

NICOTINA

NICOTINA

Ridotta Ossigenazione

+ vasospasmo

Aumento della FC , della PA e del Lavoro cardiaco

APPORTO DI OSSIGENO

DOMANDA DI OSSIGENO

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TABAGISMO :

TOSSICO-DIPENDENZA

MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE

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DSM IV ---- La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico con mancato controllo verso una sostanza
  • A Uso quotidiano di nicotina per diverse settimane
  • B. La brusca sospensione o riduzione dell’assunzione di nicotina produce 4 o più dei seguenti segni
  • Tono dell’umore disforico o depresso
  • Insonnia
  • Irritabilità, frustrazione, collera
  • Ansietà
  • Difficoltà di concentrarsi
  • Irrequietezza
  • Diminuita frequenza cardiaca
  • Aumentato appetito e aumento di peso
  • C. I sintomi elencati sono clinicamente significativi e compromettono il normale funzionamento nella sfera sociale o lavorativa o in altre importanti aree funzionali
  • D. I sintomi non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o ad altri disturbi mentali.
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TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA

La nicotina è una sostanza neurotropa che agisce sul SN centrale e periferico

Ca

N

CH3

N

NAchRS

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Anatomia del Sistema della Dipendenza e della Astinenza
  • Sistema Dopaminergico
  • Mesolimbico
  • Proiezioni Nigrostriatali
  • Tegmento
  • Nucleus Accumbens
  • Corteccia Prefrontale
  • Sostanza Nigra
  • Locus Ceruleus
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Dipendenza

Liberazione di dopamina

nel sistema limbico

GRATIFICAZIONE

Sostanza di abuso

(stimolo)

Assunzione continuativa

della sostanza

Modificazioni persistenti delle funzioni cellulari (modulazione dell’espressione genica)

Bisogno/craving

di assumere la sostanza

Alterata percezione

del piacere

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VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA : Il test di Fagerström
  • 1. Dopo quanto tempo dal risveglio [ ] entro 5 minuti 3
  • fuma la prima sigaretta ? [ ] 6-30 minuti 2
  • [ ] 31-60 minuti 1
  • [ ] più di 60 minuti 0
  • 2. Trova difficile non fumare nei [ ] Si 1
  • luoghi dove è vietato ( chiese, [ ] No 0
  • cinema, biblioteche, ecc.)
  • 3. A quale sigaretta trova più [ ] la prima del mattio 1 difficile rinunciare ? [ ] le altre 0 4. Quante sigarette fuma al giorno ? [ ] 10 o meno 0
        • [ ] 11-20 1
        • [ ] 21-30 2
        • [ ] 31 o più 3
        • 5. Fuma di più nelle prime ore dopo il [ ] Si 1
      • risveglio che durante il resto [ ] No 0
      • del giorno?
      • 6. Fuma anche se è ha una malattia che la [ ] Si 1
  • costringe a rimane a letto tutto il giorno ? [ ] No 2
  • < 4 DIPENDENZA LIEVE 5-6 DIPENDENZA MEDIA 7-10 DIPENDENZA FORTE
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Efficacia

Incerto

Inefficace

Data

Agopuntura

+

17/06/99

Antidepressivi

+++

29/08/00

Ansiolitici

+

+

29/08/00

Attività fisica

+

+

28/02/00

Auto aiuto

+

14/10/99

Avversativi

+

+

01/09/97

Acetato di argento

+

20/05/97

Clonidina

++

24/11/98

Consigli del medico

+

12/11/98

Counseling individuale

++

19/12/99

Consigli specifici da parte di infermieri

++

17/05/99

Gruppi comportamentali

+++

22/05/98

Interventi di comunità per i giovani

+

20/10/99

Ipnosi

+

18/02/98

Lobelia

+

27/03/97

Mass media per i giovani

+

19/08/98

Mecamilamina

+

17/02/98

Nicotina

+++

19/05/00

Interventi in luoghi pubblici

+

+

27/05/00

Addestramento di personale sanitario

+

31/05/00

Prevenzione della vendita ai minori

+

+

10/12/99

LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE

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STRATEGIE PER LA TERAPIA DEL TABAGISMO  

Trattamenti Intervento

specialistici opportunistico

Tipo di intervento Intensivo Breve

Conduzione Sanitari addestrati Tutti i sanitari

Sedi Ambulatori Visita di

specialistici routine

Popolazione Fumatori motivati Tutti i fumatori

% di successo 20-30% 5-10%

Costi Alti Bassi

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IMPATTO : % astinenza x numero di contatti

Un programma che ha il 30% di efficacia ma raggiunge solo il 5% dei fumatori ha un impatto del 1,5%, contro il 15% di un programma con un’efficacia del 5% ma coinvolge il 60% dei fumatori (J Prochaska)

EFFICIENZA: fattibilità e facilità di inserimento nella pratica di routine

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TECNICHE COGNITIVO– COMPORTAMENTALI

Il fumo è un comportamento appreso in risposta a segnali interni (cognitivi ed emozionali) ed esterni (ambientali e situazionali)

- INDIVIDUALE 1. Programmi di auto aiuto

2 . Colloquio motivazionale

3. Intervento breve

-DI GRUPPO

+

TERAPIA FARMACOLOGICA

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INTERVENTO BREVE (> 5-10 minuti )
  • - Aumentare la motivazione
  • - Informare ed aumentare la consapevolezza
  • - Favorire la decisione (contratto terapeutico)
  • - Sostenere la crisi di astinenza
  • Gestire le ricadute
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SMOKING CESSATION CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - AHCPR/ TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE - US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVISE

ASK

ADVISE

ASSESS

ASSIST

ARRANGE

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ASK :Identificare tutti i pazienti fumatori e documentare regolarmente il comportamento rispetto al fumo dei pazienti(fumatori, non fumatori, ex-fumatori)( Strength of Evidence=A )

Probabilità dell’intervento da parte del medico

 Percezione della rilevanza del problema da parte del paziente

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ADVISE : informare/consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A)

Chiaro Io ritengo che per lei sia importante smettere di fumare; se desidera posso aiutarla

Deciso Come suo curante devo farle presente che smettere di fumare è la cosa più importante che può fare per la sua salute presente e futura

Personalizzato focalizzato sui problemi di salute o personali del paziente

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GLI STADI DEL CAMBIAMENTO

Gli stadi si possono intendere come momenti caratterizzati da specifici atteggiamenti rispetto ad un proprio comportamento .

PRECONTEMPLAZIONE

CONTEMPLAZIONE

PREPARAZIONE (O DETERMINAZIONE)

AZIONE

MANTENIMENTO

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PRECONTEMPLAZIONE - Not Ready to change

In questo stadio il fumatore non intende modificare il proprio comportamento, minimizza il rischio e rifugge da ogni cambiamento. Ogni riferimento ai pericoli connessi al fumo e alla necessità di smettere di fumare è recepito come una coercizione ed induce risposte difensive. Queste persone devono riuscire a prendere coscienza dei pericoli che corrono ed accettare la possibilità di cambiare

CONTEMPLAZIONE – Thinking About Change

I fumatori in contemplazione hanno la consapevolezza dei problemi legati al tabagismo e cominciano a prendere in considerazione il cambiamento. Non hanno ancora deciso: soppesano i pro e i contro di continuare a fumare e valutano i costi ed i benefici del cambiamento. Hanno bisogno di motivazioni che facciano pendere l’ago della bilancia in favore della decisione di cambiare

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PREPARAZIONE – Getting Ready to Make a Change

In questa fase i fumatori hanno preso la decisione di smettere di fumare nell’immediato futuro; stanno escogitando un piano e raccogliendo il coraggio. Possono aver effettuato piccoli cambiamenti nello sforzo di riuscire a smettere ( ridurre il numero di sigarette, cambiare marca di sigarette). Per progredire devono rafforzare il loro impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie.

AZIONE – Making the change

Questo stadio è spesso identificato con il “cambiamento”. I fumatori “agiscono” quando mettono in pratica il loro progetto di non fumare. All’inizio le difficoltà sono determinate dall’insorgenza di sindrome da astinenza e sentimenti di perdita. E’ necessario che escogito strategie per evitare di fumare, superare gli stress e riuscire a distrarsi per poter rompere con l’abitudine. Lo stadio dell’azione dura da 3 a 6 mesi

MANTENIMENTO – Sustaining the Behaviour Change

In questa fase gli ex-fumatori devono perseverare nell’astinenza ed evitare le ricadute. Lo stato di non fumatore deve consolidarsi e diventare parte integrante del loro stile di vita.

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Ricaduta

Riuscita

Precontemplazione

Mantenimento

Azione

Contemplazione

Preparazione

LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

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PRECONTEMPLAZIONE

Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non pensa di modificarla.Non la considera un problema o almeno non quanto gli altri che lo circondano; è convinto che gli aspetti positivi superino quelli negativi o che comunque il comportamento possa essere controllato; non avverte nessuna necessità di cambiamento e non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione in questo senso

Non voglio

Non posso

Non ci riesco

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CONTEMPLAZIONE

Il fumatore comincia a considerare i problemi, attuali e futuri legati al comportamento. Comincia a rendersi conto che un cambiamento potrebbe avere effetti positivi. Inizia a valutare i pro ed i contro che un cambiamento comporterebbe. Non è pronto ad agire ma soppesa le conseguenze delle possibili scelte (perseverare/cambiare).

L’incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali , sofferenza.

AMBIVALENZA

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AMBIVALENZA

Conflitto interiore determinato dall’incertezza derivante dalla valutazione dei pro e dei contro della condizione attuale e dei pro e dei contro del cambiamento

RESISTENZA

Caduta della spinta motivazionale indotta dal conflitto di ambivalenza.

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PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE)

Quando il fumatore acquisisce la consapevolezza dell’importanza delle ragioni per smettere inizia a chiedersi come fare. La preparazione consiste nel prevedere e programmare le azioni necessarie per attuare la decisione cui sono giunti

LA DETERMINAZIONE E’ UNA PORTA CHE SI APRE AD UN CERTO PUNTO: E’ IMPORTANTE CHE IL FUMATORE RIESCA ALLORA AD ATTRAVERSARLA

E’ difficile che l’obiettivo sia raggiunto se il fumatore non formula una scelta chiara dell’obiettivo, non si impegna fortemente e non pondera attentamente le strategie

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In questo stadio viene attuato il piano prestabilito.

Il cambiamento richiede un notevole impegno mentale ed emotivo per rompere con il vecchio modello comportamentale.

L’azione non è un atto ma un “travaglio” di passaggio da un vecchio schema ad uno nuovo. (3-6 mesi)

EVITARE LE TRAPPOLE : riprendere a fumare (ricaduta) è molto più facile che perseverare.

Craving

Cognitive

Comportamentali

Ambientali

AZIONE

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MANTENIMENTO

Una volta che il cambiamento si è consolidato l’impegno è quello di mantenerlo: si tratta di un compito comunque impegnativo e difficile

Il lavoro della fase di mantenimento consiste nel far sì che il nuovo comportamento si integri completamente e stabilmente nello stile di vita e nell’identità del paziente

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RICADUTA

Non è uno stadio, ma un evento che può verificarsi quando una persona cerca di modificare un modello comportamentale radicato nel tempo.

(ritorno ad uno stadio precedente)

La “regressione” al comportamento precedente può essere temporanea (cedimenti). Il rischio è che in questi casi si instauri un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto l’impegno preso con se stessi o con il medico (crisi da ricaduta -- caduta dell’autoefficacia )

La ricaduta è un vento frequente. In media i fumatori fanno più tentativi (3-7) prima di riuscire a smettere definitivamente

Ogni tentativo rappresenta un‘esperienza che può aumentare le abilità

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VANTAGGI DEL MODELLO DEGLI STADI DEL CAMBIAMENTO

1. Offre un riferimento per comprendere meglio il meccanismo del cambiamento comportamentale, suddividendolo in fasi riconoscibili con definite caratteristiche

2. Consente di definire specifici compiti necessari per favorire il passaggio da una fase all’altra, fino alla riuscita definitiva

CAPIRE IN QUALE POSIZIONE SI TROVA IL PAZIENTE E COSA PUO’ AIUTARLO A PROGREDIRE

SVILUPPARE APPROPRIATE FINALITA’ E ADEGUATE STRATEGIE TERAPEUTICHE

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ADVISE TO QUIT

40%

SI, MA ….

40% 

riluttanza

ribellione rassegnazione

razionalizzazione

RESISTENZA

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La MOTIVAZIONEè UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiare che determina la PROBABILITA’ che il cambiamento si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA DISPONIBILITA’ al cambiamento.

Lo stato di motivazione è una condizione DINAMICA, che può cambiare da un momento all’altro, è influenzato da fattori diversi e può essere modificato

MOTIVARE = facilitare la probabilità che una persona segua un determinato corso d’azione verso il cambiamento

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INTERVENTO BREVE IMPOSTATO SULLO STADIO DEL CAMBIAMENTO

Precontemplazione

aumentare Insinuare il dubbio

la consapevolezza Dare informazioni (feedback)

Infondere fiducia

Contemplazione

Far pendere l’ago della bilancia gestire l’ambivlenza verso il cambiamento.

Valutare i pro e i contro

Aumentare l’autoefficiacia

Preparazione

Definire la strategia Fornire opzioni

Anticipare le barriere(Problem solving)

Sostenere l’autoefficacia

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ASSISS:aiutare il paziente a scegliere la strategia terapeutica che preferisce, indirizzarlo, dare consigli pratici e suggerimenti
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TERAPIA DI GRUPPO
  • L’operatore agisce da “facilitatore”
  • Condivisione dei problemi
  • Sostegno reciproco
  • Elaborazione collettiva dei vissuti
  • Interazione motivante
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TERAPIA DI GRUPPO : MODELLI
  • Approccio graduale
  • Sospensione graduale
  • Apprendimento tecniche di gestione dello stimolo
  • < Ricadute
  • -Approccio intensivo
  • Sospensione completa al quiting day
  • Gestione dell’astinenza
  • > Successo immediato
  • % SUCCESSO a 1 anno: 20-50% (> 30%)
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BUPROPIONE

Indicazioni :sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco (farmaco di 1a scelta)

Posologia Iniziare con 150 mg al giorno per 6 giorni; dal 7° giorno somministrare 300 mg (150 mg due volte al giorno). Il 1° giorno di astinenza deve essere stabilito intorno al 14° giorno di terapia. Il trattamento di mantenimento (300 mg/die) deve proseguire per almeno 7-8 settimane (fino a 3-6 mesi)

Neuroni

Dopaminergici

Neuroni

Adrenergici

Senso di benessere Attivazione comportamentale

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SOSTITUTI DELLA NICOTINAIndicazioni sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco(farmaco di 1a scelta)
  • Cerotti:
  • Sistemi transdermici da applicare per 24 ore
  • ( 21mg/24 h (30 cm²) per 4 settimane poi 14mg/24h ( 20 cm²) per 2 settimane poi 7 mg/24h (10 cm²) per 2 settimane oppure preparazioni da 15-30 mg/24h )
  • B. Sistemi transdermici da appilcare per 16 ore
  • (25 mg (30 cm² ) – 15.6 mg (20 cm²) –8,3 (10 cm²)/16h per 6 settimane)
  • Il dosaggio può essere adeguato al numero di sigarette (per quantità < 15 è possibile iniziare con 14 mg/die )
  • Il trattamento deve durare non oltre 8 settimane.
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Gomme: (masticare lentamente fino a sentire il sapore e quindi tenere tra guancia e gengive masticando in modo intermittente ;ogni gomma dura circa 30 minuti):

< 25 sigarette/die = gomme da 2 mg

> 25 sigarette/die = gomme da 4 mg

Per ottenere l’effetto, masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore. Non superare i 24 pezzi al giorno.Durata della terapia fino a 12 settimane (eventualmente scalare nelle ultime 6 settimane)

Inhaler :Cartucce da 10 mg:: ogni cartuccia libera 4 mg di nicotina (assorbimento 2 mg) in 80 puffs effettuati in 20 minuti. La dose varia da 6 a 16 cartucce al giorno. La durata della terapia è 6 mesi ( riducendo la quantità progressivamente negli ultimi 3 mesi)

Compresse sublinguali :8-12 compresse al giorno fino a massimo 40

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CONCLUSIONI :
  • Il fumo è un fattore di rischio maggiore per patologia cardiovascolare responsabile di elevata mortalità e invalidità
  • Come per gli altri fattori di rischio sono quindi indispensabili diagnosi, valutazione e terapia
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CONCLUSIONI
  • La dipendenza da nicotina è una malattia cronica
  • Ogni fumatore ha il diritto di poter usufruire dei trattamenti che ad oggi si sono dimostrati efficaci
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CONCLUSIONI:
  • IDENTIFICARE I FUMATORI
  • INFORMARE /CONSIGLIARE
  • VALUTARE LA DISPONIBILITA’ A SMETTERE
  • PREPARAZIONE PRECONTEMPLAZIONE
  • CONTEMPLAZIONE
  • AIUTARE MOTIVARE
  • MANTENERE IL CONTATTO
  • L’ infermiere, che mantiene un rapporto assistenziale continuo con il paziente per cui rappresenta una figura di riferimento fiduciario scevro da dinamiche “autoritaristiche”, è determinante sia durante l’ospedalizzazione che in regimeambulatoriale.
ad