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¿Qué es el AMFE?

¿Qué es el AMFE?. Herramient a desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos potenciales en el diseño y producción de servicios previniendo su aparición

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¿Qué es el AMFE?

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Presentation Transcript

  1. ¿Qué es el AMFE? • Herramienta desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos potenciales en el diseño y producción de servicios previniendo su aparición • Es una forma estructurada para cuantificar los efectos de los posibles fallos permitiendo priorizar las acciones encaminadas a eliminar o reducir la probabilidad de que sucedan.

  2. AMFE: orígenes • 1949 Ejército USA • Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo. • Modelo propio 1993 industria del automóvil • Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear, Química. • 1998. USA VeteransHealthAdministration crea el National Center forPatient Safety se adapta el AMFE como HealthcareFailureMode & Effectanalysis (HMFEA)

  3. ¿Qué probabilidad tengo para detectarlo? Si algo va mal. ¿Cual es la probabilidad de que ocurra y cuales son sus consecuencias ¿ Qué puede ir mal ? Proceso / Servicio

  4. Fasespara la realización del AMFE Definirelárea objeto de Análisis Identificar Acciones y medidas de Control Elegir el Equipo Describir gráficamente el proceso Definir los riesgos

  5. Paso 1. Definir el áreaobjeto de Análisis • Defina el área del AMFE junto con unaclaradefinición del proceso a estudio. • Sea específico e incluyaunaclaradefinición del proceso o subproceso a estudiar. • El motivo de este AMFE es ... • Consejos: • Definir los límitesincrementa la probabilidad del éxito del AMFE • Elegiráreas de altavulnerabilidad. Considerar los sucesoscentinelas, publicaciones

  6. Paso 2Elegir el equipo Coordinador Secretario Expertos Otros: Consultores • Consejos: • Elegir expertos y personas no expertas en el tema • Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas del proceso

  7. Paso 3Descripcióngráficadelproceso • Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del proceso de análisis • Numerarcadaetapa del proceso del diagrama • Si el procesoesmuycomplejoidentificar el área en que se va a focalizar el analisis. • Identificartodos los subprocesosbajocadabloque del diagramamedianteletrasconsecutivas • Crear un diagrama de flujo con los subprocesos

  8. Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento del proceso Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una etapa 1 2 3 4 5 6

  9. Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos 1 2 3 4 5 6 • 1A: Apagar despertador • 1B: Levantarse • 1C: Ponerse Zapatillas • 2A: Tomar café • 2B: Ducharse • 2C: Buscar la ropa • 3C: Buscar zapatos • 3A: Encontrar llaves • 3B: Encontrar cartera • 3C: Combustible • 3D: Sacar el coche • 4A: Estado tráfico • 4B: Elegir ruta • 6A: Cerrar coche • 6B: comenzar a caminar • 5A:Encontrar plaza

  10. Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse

  11. Paso 4.: Análisis de riesgo • 4.AHacerunalista de modos de fallo. • 4.BDeterminarGravedad y Probabilidad • 4.CUtilizarárbol de decisión • 4.DListartodaslascausas de modos de fallo

  12. Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 4.A: Liste modo de fallos 1A. (1) Alarma no puesta 1A. (2) Sin batería 1A. (3) Alarma rota

  13. Paso 4.: Análisis de riesgo 4.BDeterminarGravedad y Probabilidad. • Gravedad • Menor:No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel de atención • Moderado:Aumento de estancia o incremento de cuidados equivalente a 1-2 pacientes • Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de la atención equivalente a 3 o mas pacientes • Catastrófico:Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio, violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o lado equivocado etc…

  14. Paso 4.: Análisis de riesgo 4.BDeterminarGravedad y Probabilidad. • Frecuencia • Remoto:Aparición improbable ( 1 vez en un periodo superior a 5 años) • Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5 años) • Ocasional:Es probable su aparición varias veces en 1-2 años • Frecuente:Probable aparición de forma inmediata o un periodo corto de tiempo (varias veces en un año)

  15. Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto. Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas. Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida. Paso 4.: Análisis de riesgo 4.BDeterminarGravedad y Probabilidad. • Nosva a permitirdesarrollar la Matriz de Riesgos. • Clasifica riesgos en función de su importancia • Probabilidad de ocurrir • Frecuencia • Impacto en caso de ocurrir • Gravedad

  16. Paso 4.: Análisis de riesgo 4.BDeterminar posibilidad de detección de fallos antes de que se produzcan. • Baja: 9 -10 • Moderada: 7- 8 • Ocasional: 5 – 6 • Alta: 1 - 4

  17. Matriz Puntuación de riesgo Gravedad Probabilidad Moderado Menor Catastrófico Mayor Frecuente Ocasional Inhabitual Remotol

  18. Paso 4.: Análisis de riesgo 4.CÁrbol de Decisión • Debeutilizarsedespués de puntuar la Matriz de riegos. • Constituye la herramientaquedeterminarási el modo de fallo produce efectosquerequierenmedidascorrectoras .

  19. Arbol de decisión AMFE-AS Hoja de AMFE-AS ¿Punto crítico en proceso? Fallo sistema No No Puntuación de riesgo ≥ 8 SI SI ¿Medida de control efectiva? SI Parar No Detectabilidad Paso 5.: Acciones y Monitorización No SI

  20. Paso 4.: Análisis de riesgo 4.CListartodaslascausas de modos de fallo 1.A. Apagar Despertador Alarma no puesta Ocasional NO NO SI 9 Mayor 1A (1) Olvido de activar la alarma 9 NO NO SI

  21. Paso 4.: Análisis de riesgo 4.CListartodaslascausas de modos de fallo

  22. Paso 5.: acciones y mediciones • DecidirsiEliminar, Controlar o Aceptar el riesgo del modo de fallo. • Describirunaacciónparacadamodo de falloqueva a eliminarse o controlar. • Identificarmedidas de control paraanalizar y rediseñar el proceso. • Identificar y designarresponsablesparacadaacciónrecomendada.

  23. Paso 5.: acciones y mediciones 1.A. Apagar Despertador Evaluación contrato Eliminar Contrato aviso telefónico Yo

  24. Paso 5.: acciones y mediciones

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