Diabetes Mellitus In Pregnancy

1. Diabetes Mellitus In Pregnancy รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ อติวุทธ กมุทมาศ

2. Definition Epidemiology Pathogenesis Classification Screening Diagnosis Complications Treatment Diabetes Mellitus In Pregnancy

3. Diabetes Mellitus • ความผิดปกติเรื้อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินสุลิน (glucose intolerance) - type 1 insulin dependent - type 2 noninsulin dependent • The most common medical complication of pregnancy • Gestational diabetes (GDM) : diagnosed during pregnancy • Pregestational diabetes (Overt DM) : before pregnancy

4. Epidemiology • ร้อยละ 2-3 และพบมากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์อายุมากขึ้น • ร้อยละ 90 เป็น GDM • Usually occur in 2nd trimester

5. Pathogenesis ระยะแรกของการตั้งครรภ์ • Estrogen และ Progesterone จากรก มีฤทธิ์กระตุ้น beta cell ของตับอ่อน ทำให้มีการหลั่ง insulin เพิ่มขึ้น ระดับ FBS ต่ำกว่าระดับก่อนการตั้งครรภ์ ระยะหลังของการตั้งครรภ์ • มีภาวะต้าน insulin เป็นปัจจัยสำคัญ : HPL ที่เพิ่มขึ้น ร่วมกับ prolactin, cortisol, glucagon ทำให้ความดื้อต่อ insulin มีมากขึ้น (diabetogenic effect) ร่วมกับความต้องการ insulin ที่เพิ่มขึ้น จึงเกิดเป็นเบาหวาน

6. Classification

7. Diabetes Mellitus In Pregnancy Overt : • Random plasma glucose > 200 mg/dl ร่วมกับ classical signs & symptoms (polydipsia, polyuria & unexplained wt. loss) • Fasting glucose ≥ 126 mg/dl

8. Diagnostic test • One-step approach : 100 gOGTT • Two-step approach - 50 g GCT : ≥ 140 mg/dl (80%), : ≥ 130 mg/dl (90%) - 100 g OGTT • Selective screening : ตรวจคัดกรองใน high risk เท่านั้น • Universal screening : ตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย

9. Risk Assessment for Detecting GDM Low Risk : blood glucose testing not routinely required • Age < 25 yr • Member of an ethnic group with a low prevalence of GDM • No known diabetes in first-degree relatives • Weight normal before pregnancy • No history of abnormal glucose tolerance • No history of poor obstetric outcome

10. Risk Assessment for Detecting GDM High Risk : ตรวจกรองตั้งแต่เริ่มฝากครรภ์ หรือทันทีที่ตรวจได้ และตรวจซ้ำเมื่อ GA24-28 wks. ถ้าตรวจครั้งแรกไม่พบGDM • Age > 30 yr • Marked obesity (20% more than ideal weight) • First-degree relative with DM • Previous GDM • Previous large baby wt. > 4,000 g • Previous still birth, or a child with a birth defect, PIH • Glucosuria • Polyhydramnios

11. Risk Assessment for Detecting GDM Average Risk : ตรวจกรองเมื่อ GA24-28 wks. • Not in High risk and Low risk categories

12. Diagnosis • Hx : - ประวัติทั่วไป : ดื่มน้ำมาก ปัสสาวะบ่อย ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว - ประวัติทางสูติศาสตร์ : คลอดบุตรน้ำหนัก > 4,000 g, ประวัติเด็กตายคลอด หรือตายแรกเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ • PE : - รูปร่างอ้วน - ครรภ์ใหญ่กว่าปกติ หรือพบครรภ์แฝดน้ำ - ตรวจพบความผิดปกติของระบบต่าง ๆ จากเบาหวาน ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ • Ix : - ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ อาจพบมี glucosuria ได้แม้ว่าน้ำตาลในเลือดไม่สูง - ตรวจหาระดับน้ำตาลในกระแสเลือด โดยวิธี OGTT

13. Oral glucose tolerance test • 100-gram OGTT (3hr) • ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดมีค่าเท่ากับหรือมากกว่าค่ามาตรฐาน 2 ค่าขึ้นไป  GDM • ถ้าผิดปกติ 1 ค่า แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก 1 เดือน  pt. 1/3 พบ GDM เมื่อตรวจซ้ำ • 75-gram OGTT • เป็นการตรวจเพียงขั้นตอนเดียว ใช้ได้ทั้งสตรีตั้งครรภ์และไม่ตั้งครรภ์

14. Diagnostic criteria

15. ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวานผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน • ความต้องการอินสุลินไม่แน่นอน • การควบคุมโรคเบาหวานยากขึ้น เกิดภาวะ diabetic ketoacidosis ได้ง่าย • โอกาสเกิดอาการข้างเคียงเพิ่มขึ้น เช่น retinopathy, nephropathy • หลังคลอด ความต้องการอินสุลินจะลดลงอย่างรวดเร็ว

16. ผลต่อทารก Neonatal hypoglycemia การตายในครรภ์สูงกว่าปกติ การตายหลังคลอด ทารกพิการแต่กำเนิด ทารกตัวโต (macrosomia) อัตราการเกิด RDS สูงขึ้น Neonatal hypocalcemia Hyperbilirubinemia Cardiomyopathy Polycythemia hydramnios ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด

17. Congenital anomaly in overt DM

18. ผลต่อมารดา Abortion Hypoglycemia Hyperglycemia Infection PIH Hydramnios การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด PPH death ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด

19. MANAGEMENT

20. การดูแลรักษา • ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์ • ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ • ป้องกันภาวะแทรกซ้อน • ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม

21. Preconception • ประเมินชนิด ระยะเวลาที่เป็น โรคหรือภาวะแทรกซ้อนที่เคยเกิดขึ้น • ประเมินสภาพของหัวใจ การทำงานของไต ตา ระบบประสาท ความดันโลหิต และตรวจติดตามขณะตั้งครรภ์เป็นระยะ ๆ • ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติอย่างน้อย 3 เดือนก่อนการตั้งครรภ์ ( FPG 70-100 mg/dl และ postprandial 1sthr < 140mg/dl & 2ndhr< 120 mg/dl ) • ระดับ HbA1c ก่อนตั้งครรภ์ควรอยู่ในเกณฑ์ปกติ • ให้ความรู้ความเข้าใจถึงปัจจัยเสี่ยง การป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางมารดาและทารกที่อาจเกิดขึ้นแก่ผู้ป่วยและครอบครัว • Folic acid 400 ug/day ลด risk of neural-tube defect

22. การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของมารดาการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของมารดา • DIET • EXERCISE • INSULIN • ORAL HYPOGLYCEMIC AGENT

23. DIET Goals : • provide necessary nutrients for mother and fetus • control glucose level • prevent starvation ketosis

24. Diet control • คิดตาม Ideal body weight (30-35 kcal/kg) • Average = 1800-2000 Kcal/d • CHO : Protein : Lipid = 55 : 20 : 25 แบ่งเป็น 4 มื้อ เช้า/เที่ยง/เย็น/ก่อนนอนอัตราส่วน 25/30/30/15 • หลีกเลี่ยงอาหารมัน/รสจัด กาแฟ ดื่มน้ำในช่วงระหว่างมื้อมากกว่าในมื้ออาหาร • Cardiovascular – conditioning หรือ aerobic exercise • แนะนำออกกำลังกายโดยเคลื่อนไหวร่างกายส่วนบนมากกว่า หรือออกในท่านอน (upper trunk exercise)

26. Insulin • เปลี่ยนยากินเป็นยาฉีด เนี่องจากยากินสามารถผ่านรกได้, ปรับขนาดยาลำบาก, เกิด hypoglycemia ได้ง่าย • Used when FBS >105 mg/dl persist despite diet control • ถ้าเพิ่ง Dx overt DM อาจให้ admit เพื่อปรับขนาด insulin ให้เหมาะสมก่อนจึงให้กลับบ้าน • Overt DM ให้ intermediate + short-acting insulin • ให้แบบ mix-split dose ให้ NPH + RI เช้า/เย็น ป้องกัน fluctuation • เช้า NPH:RI = 2:1 (2/3 ของ total dose) • เย็น NPH:RI = 1:1 (1/3 ของ total dose) • มื้ออื่นปรับตาม BS

27. Insulin • ควรตรวจ BS อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง • ช่วงแรกของการตั้งครรภ์พบมี hypoglycemia ได้บ่อยจึงต้องระวังการให้ insulin • ความต้องการ insulin จะเพิ่มมากขึ้นตามอายุครรภ์ • Self injection and home monitoring

28. Goal ในการควบคุม blood sugar

29. Diabetic ketoacidosis • BS 200-250 mg/dl จะมีภาวะขาดน้ำ และNa • Treatment • IV 2 lines ให้น้ำ 1 สิตร/ชม. ใน 2 ชม.แรกถ้า BS < 250 mg/kg/hr เปลี่ยนเป็น5% D/W • Insulin IV bolus RI 10-20 U ตามด้วย Insulin drop 5-10 U/hr • Potassium • Within 2-4 hr : เมื่อปัสสาวะออกดี • Not to drop > 30-40 mEq/hr • Bicarbonate • Only in severe acidosis ( pH<7.0) • Stop when pH ≥ 7.2

30. GDM • ทารกจากมารดาที่เป็น GDM ไม่เพิ่มอัตราพิการโดยกำเนิด และอัตราการตายปริกำเนิด ถ้าดูแลอย่างเหมาะสม • เฝ้าระวังภาวะ PIH

31. Overt DM : การดูแลระหว่างตั้งครรภ์ 1st tri : • Careful monitoring of glucose control is essential • ให้คำแนะนำในการควบคุมอาหารและระดับน้ำตาลในเลือด การฉีดยา insulin การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง • ให้ความรู้เกี่ยวกับผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน • ตรวจหา vascular complication • ตรวจยืนยันอายุครรภ์ด้วย ultrasonography

32. Overt DM : การดูแลระหว่างตั้งครรภ์ 2nd tri : • เจาะ MSAFP เมื่อ GA 16-20 wks. ซึ่งจะต่ำกว่าปกติ • ตรวจ USG อย่างละเอียด เมื่อ GA 18-20 wks. เพื่อหาความพิการของทารกและ neural tubes defect • ตรวจ fetal echocardiogram เมื่อ GA 20-22 wks. เพื่อหาความผิดปกติของหัวใจทารก

33. Overt DM : การดูแลระหว่างตั้งครรภ์ 3 rd tri : • นัดตรวจทุก wk เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ • ตรวจวินิจฉัยภาวะ preeclampsia ให้ได้แต่เนิ่น ๆ • ตรวจติดตาม USG เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารก () • ถ้า pt. ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดี มีความดันโลหิตสูง ควรให้ admit

34. การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ • เริ่ม GA 30-32 wk • Fetal movement count • GDM: ตรวจ NST 1 ครั้ง/wk • Overt DM : ตรวจ NST 2 ครั้ง/wk ถ้าพบ nonreactive test ให้ตรวจประเมินด้วย BPP • การประเมินด้วย doppler ultrasound มีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะ vasculopathy

35. การทดสอบความเจริญของปอดทารกการทดสอบความเจริญของปอดทารก • ควรทำเมื่อจะให้คลอดก่อน GA 38 wks. หรือไม่ทราบ GA แน่นอน • ทารกในแม่เป็น DM มี lung maturity ช้ากว่าเด็กปกติ • ตรวจน้ำคร่ำหา • L/S ratio (Lecithin/sphingomyelin) : >2 • Foam stability test or Shake test • PG level (phosphatidylglycerollevel) : >3%

36. การคลอด • มารดาที่ควบคุมน้ำตาลได้ดีและการตรวจสุขภาพทารกอยู่ในเกณฑ์ปกติ ให้คลอดเมื่อ GA 38 wks (ต้องทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน) • ถ้ามีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หลีกเลี่ยงการใช้ยาβ-sympathomimetic (tocolytic) เพราะอาจทำให้เกิดketoacidosis การควบคุมน้ำตาลแย่ลง อาจให้ MgSO4 • การให้ corticosteroid เพื่อเร่งพัฒนาของปอดต้องให้ด้วยความระมัดระวัง • pt.บางรายต้องคลอดก่อนกำหนด เช่น severe preeclampsia การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ผิดปกติ

37. การคลอด • Labor induction is attempted when fetus is not excessively large, and the cervix is considered favorable • C/S is common to avoid traumatic delivery of a large infant in class B or C and more advanced DM esp. with vascular disease (เช่น macrosomia, น้ำหนักทารก > 4500 g)

38. การดูแลมารดาขณะคลอด • Regular insulin หยดเข้าทางเส้นเลือดดำ 0.5-2 U/hr ร่วมกับ glucose หยดเข้าทางเส้นเลือดดำ 5-10 g/hr • RI 8-10 U ผสมกับ 5% D/NSS 100-120 ml/hr • DTX ทุก ๆ 1-4 ชม. ให้อยู่ที่ 70-120 mg/dl • เมื่อทารกและรกคลอดแล้วให้งด ins ให้แต่ 5% D/NSS • ระดับน้ำตาลจะลดลงเป็นปกติในไม่กี่ชม. ถ้ายังสูง ให้ ins subcutaneous • ความต้องการใช้ ins จะลดลงในระหว่งเจ็บครรภ์คลอด ควรควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ • ตรวจติดตามทารกในครรภ์โดยติดตามการเต้นของหัวใจ

39. LOW-DOSE INSULIN INFUSION FOR THE INTRAPARTUM PERIOD Blood glucose (mg/dl) Insulin Dosage (U/hr) Fluids (125ml/hr) 0 1.0 1.5 2.0 2.5 D5 lactated Ringer D5 lactated Ringer Normal saline Normal saline Normal saline < 100 100 - 140 141 - 180 181 - 220 > 220 From ACOG (1994)

40. การดูแลทารกหลังคลอด • ทารกมีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่นเดียวกับมารดา • ภาวะทารกตัวโต • ตรวจดูภาวะ RDS • เจาะเลือดดูระดับน้ำตาล เมื่อ 1 ชม.หลังคลอด และก่อนอาหาร 4 มื้อแรก เป็นเวลา 24 ชม. < 40 mg/dl รักษาทันที • ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ • ติดตามดูพัฒนาการ : โรคอ้วน และความผิดปกติของ glucose tolerance

41. การให้นมบุตร • ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีระดับน้ำตาลในเลือดลดลงเป็นปกติ ไม่จำเป็นต้องได้รับยา จึงไม่มีข้อห้ามในการให้นมบุตร • ถ้ายังมีภาวะเบาหวานภายหลังคลอดบุตร ให้ยาฉีด insulin และให้นมบุตรได้ (ไม่ผ่านสู่น้ำนม) • ถ้ายาเม็ดจะผ่านสู่น้ำนมได้จึงไม่ควรให้นมบุตร

42. การคุมกำเนิด • หลีกเลี่ยงชนิดที่มี estrogen ปริมาณสูง • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำสามารถให้ได้ • Progestin-only pill,Norplant มีผลต่อ carbohydrate metabolism น้อย • ไม่แนะนำให้ใช้ IUD เพราะกลัวติดเชื้อ • Barrier methods • ถ้ามีบุตรพอแล้ว การทำหมันเป็นวิธีที่ดีที่สุด

43. การพยากรณ์โรค • ผู้ป่วยเหล่านี้มีโอกาสเสี่ยงต่อการเป็น DM (type 2)ในอนาคต • GDM มีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปี ถึงร้อยละ 50 ควรตรวจ 75 g OGTT 6-8 wk. หลังคลอด • มีโอกาสเกิดซ้ำในครรภ์ต่อไป

44. Table : postpartum evaluation 2-hour, 75-g oral glucose tolerance test plasma glucose(mg/dL)

45. Thank You for your attention