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外 科 营 养

外 科 营 养. 由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。. 对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。. 1952 年 Robert Aubaniac 解决了胃肠外营养的途径：锁骨下 V 插管→上腔 V 1959 年 Francis Moore 提出 热：氮 =150 大卡： 1g 奠定了静

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外 科 营 养

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Presentation Transcript

  1. 外 科 营 养

  2. 由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。

  3. 对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。

  4. 1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管→上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量——蛋白质理论。 1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。

  5. 1967-1969年 费城医学院学者《Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols》 • 解决： • 1．TPN成功的由动物研究用于临床 • 2．提出人工胃肠概念 • 1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食”

  6. 一、正常人每日所需：

  7. （一）能量：7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg） • （二）水： 2000-2500ml • （三）营养物质：

  8. 营养物质： • 1．供能物质： • ①碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元） • ②脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g,

  9. 2．蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。 • 3．微量元素： • ①铜 0.3mg ②碘 0.12mg • ③锌 2.9mg ④锰 0.7mg • ⑤硒 0.118mg ⑥铁 1.0mg

  10. 4．电解质： • ①钠 100-126mEq 2-3mEq/kg • ②钾 60-80mEq 1-2mEq/kg • ③镁 15-25mEq 0-1mEq/kg • ④钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg • ⑤氯 2-3mEq/kg • ⑥磷 0.5-1mEq/kg

  11. 5．维生素： • A 25000iu B1 1.5mg • C 500mg B2 5-10mg • D 100iu B6 6mg • E 5mg B12 10-15μg • K3 10mg • 叶酸 2.5mg

  12. 二、人体储备：

  13. （一）糖原：500g • 1．肝糖原：200g（禁食24h耗尽） • 2．肌糖原：300g（仅被肌肉利用、 • 不能变成葡萄糖被机体利用）

  14. （二）蛋白质： • 1．没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。 • 2．饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生→葡萄糖，日耗 蛋白75g。

  15. 蛋白质作用： • 1．组织修复 • 2．身体生长 • 3．酶 • 4．维持血中蛋白含量 • 补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）

  16. （三）脂肪： • 1．最大的储能 • 2．最后被动员应用

  17. 三、外科病人机体 代谢的改变

  18. （一）禁食的影响： • 1．禁食24h肝糖元耗尽 • 2．体内蛋白糖异生（葡萄糖→供能， 每日消耗7.5g，体重下降） • 3．脂肪：甘油→葡萄糖；酮体→供 能 • 通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。

  19. （二）创伤感染的代谢改变 • 特点：1．能量代谢增高 • 2．蛋白分解加速 • 3．糖代谢紊乱 • 4．微量元素↓

  20. 因为：1．机体能量消耗增加，100- 200% • 2．组织分解→氨基酸→异生糖 • （血糖↑） • 3．胰岛素反应不足→处理糖能力 下降

  21. 4．创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速→负氮平衡（尿氮↑）→ 体重下降 • 5．脂肪组织消耗增加（供能）↗

  22. 其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：Dcudrick Sj，1981年报导。

  23. 术 后 氮 丢 失 • 术式 平均氮丢失（g） 时限（天） • 乳腺Ca手术 15 10 • 疝修补术 18 10 • 阑尾术后腹腔感染 49 10 • 胃次全切除 54 5 • 胆囊切除 114 10 • 溃疡穿孔修补术 136 10 • 全胃切除 175 10

  24. 四、外科病人营养状况判定： • 目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。

  25. （一）病史： • 进食少，腹泻，呕吐，慢性出血 • →营养不良→（贫血、水肿）

  26. （二）体重对比：病前、后的体重 • 对比。 • 条件：在没有水肿前提下 • 体重减轻30%→重度营养不良 • 体重减轻20%→中度营养不良 • 体重减轻15%→营养不良

  27. （三）血浆蛋白测定 • 白蛋白<35g/L→营养不良 • 白蛋白<21g/L→重度营养不良 变化较慢，一般经达二周以上才显著。

  28. （四）特定检查： • 1．三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标 • *2．上臂中部周长：代表全身脂肪， 肌肉情况。 • *3．肌酐/身高指数：判断肌肉量 （机体）

  29. *4．血清转轶蛋白：反应内脏蛋白 情况 • 5．淋巴细胞总数：周围血液淋巴 细胞总数 • 6．细胞免疫状态的测定：用多种抗 原皮内注射24-48h后观察风团大 小，<5mm者为营养不良反应低下。

  30. 7．氮平衡试验：观察病人营养摄入 情况和分解代谢的演变。 • 氮平衡：24h摄入氮量-24h总氮丢失 量（如为负数即负氮平衡）

  31. 以上各项检查P149表11-1营养指标的正常值和营养不良时的数值，目前国内尚无正常值的研究所以其值欠准确性。目前常用的指标为体重、血浆蛋白测定和氮平衡。以上各项检查P149表11-1营养指标的正常值和营养不良时的数值，目前国内尚无正常值的研究所以其值欠准确性。目前常用的指标为体重、血浆蛋白测定和氮平衡。

  32. 五、外科病人的营养支持 • 外科病人由于疾病本身、外科处置（禁食……），手术后创伤，处置的代谢变化等使病人存在不同程度的营养问题，但并不意味着都需要营养的支持。

  33. （一）适应症： • 1．不能进食者：幽门梗阻，肠梗阻， Ca…… • 2．肠瘘或短肠综合征：小肠吸收面 积不足

  34. 3．肠道广泛炎症：肠道丢失水电、 Pr更多（改善肠道——休息） • 4．高代谢状态：大面积烧伤 • 5．肿瘤病人化疗、放疗反应过大→ 支持完成治疗

  35. （二）途径： • 1．胃肠道营养： • ①可经口、胃管、胃肠造口 • ②可用Ⅰ管饲饮食 • Ⅱ要素饮食：P149配方 • 单分子水解蛋白产物，氨基酸大分子碳水化合物，完 整的脂肪，中链三酸甘油脂各种维生素，微量元素。 • 优点：提供足够的营养纠正负氮平衡不需经肠、胰液消化无渣→便少。维持胃肠道功能应用管理方便、安全，少并发症。 • 2．全胃肠外营养：TPN

  36. 全胃肠外营养 • Total parenteral nutrition Support

  37. 一、定义 • 通过静脉途径给予适量的蛋白质，脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。

  38. 二、作用： • 1．提供足够的热量，氨基酸和各种必须营养物质。 • 2．防止、减少体内蛋白质的消耗。 • 3．重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。

  39. 4．使机体得到： • ①正常的生长发育； • ②氮正平衡 • ③伤口愈合 • ④体重增加

  40. 三、适应症： • 1．不能从胃肠道进食 • 2．严重烧伤、感染 • 3．消化道需要休息 • 4．特殊病情：肝、肾功能衰竭

  41. 四、途径： • 上腔V插管经：1．颈外V • 2．头V • 3．颈内V • 4．锁骨下V：多用

  42. 锁骨下静脉穿刺

  43. 五、营养液要求： • 1．应每日供氮0.2-0.24g/kg体重，供热40-50kcal/kg，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj） • 2．氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。 • 3．氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2

  44. 4．应用葡萄糖时应同时应用胰岛素 1：8（g）（防血糖↑） • 5．定期补充脂肪乳剂，保证必需脂 肪酸的供给。 • 6．含有适量的电解质、微量元素， 维生素。

  45. 六、并发症： • 1．穿刺副损伤：气胸、血胸、气栓、臂 丛神经损伤 • 2．败血症：4-7% 1无菌操作不严， • 2创口处理不当 • 3配液污染 • 治疗：拔管、换液，菌培养，抗生素

  46. 3．高渗非酮性昏迷 原因：大量高糖应用 防治：改低浓度糖 给胰岛素 1：8g

  47. 七、注意事项： • 1．营养液配制严格无菌环境，无菌 操作。 • 2．每日检创、消毒，更换敷料，固 定好。 • 3．每日定时检查血糖、尿糖、离子、 肝肾功能及出入量。

  48. 4．输液速度恒定。 • 5．深V插管只用来输入营养液。输血、给药，输血浆等用周围V。

  49. 营 养 指 标 检查项目正常值营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度男>10mm 20%～50% 30%～39% <30% 女>13mm 上臂中部肌周长 男>20.2cm 40%～50% 30%～39% <30% 女>18.6cm 肌酐/身高指数 >1 60%～80% 40%～59% <40% 白蛋白 35g/L 28～34g/L 21～27g/L <21g/L 转铁蛋白 2.5～2.0g/L 1.8～2.0g/L 1.6～1.8g/L <1.6g/L 淋巴细胞总数 >2,000 1200～2000 900～1200 <900 免疫皮肤试验 + + + - 氮平衡测试 ±1g -5～-10g -10～-15g >-15g

  50. 管 饲 营 养 配 方 量（ml或g） 蛋白（g） 脂肪（g） 糖（g） 热量kj（kcal） 牛奶 750 24.75 31.50 38.25 2240(535.6) 豆浆 250 6.25 2.75 3.25 263(62.8) 鸡蛋 200（4个） 23.60 30.20 2.60 1576(376.6) 蔗糖 90 0.36 0 87.00 1463(349.4) 合计 1290 54.96 64.45 131.10 5542(1324.4)

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