Csermely Tamás

1. Abortus Csermely Tamás Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

2. Definícióa magzat vagy a „pete” valamely részének kilöködése az uterus cavumábólgestatios kor < 24. hétmagzati súly < 500 g Felosztás: 1. Korai abortus: < 12. gest. előttKésői abortus: 12-24. gest. Hét között 2. Spontán abortus Művi abortus Spontán abortus gyakorisága: 10-15 % a felismertgyakoribb – nem diagnosztizált (43 % ???)

3. Spontán abortus - etiológia I. Magzati – anyai és (apai) okok.(A valódi ok az esetek többségében ismertelen marad) Magzati okok: 1. Fejlődő zygota (embrió) rendellenességeiA vetélések kb. 48 % 60 %chromosoma rendellenesség 2. Kóros beágyazódás – implantatió zavara

4. Spontán abortus - etiológia II. Anyai tényezők:1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei - laceratio cervicis (cervix incompetentia) - Müller cső fejlődési rendelleneségei - myoma (submucosus) - endometriosis - uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)4. Endocrin tényezők- hCG, estrogen and progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy,pancreas5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

5. Az uterus fejlődése a Müller csövekből

6. Az uterus fejlődési rendellenességei

7. Spontán abortus - etiológia II. Anyai tényezők:1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei - laceratio cervicis (cervix incompetentia) - Müller cső fejlődési rendelleneségei - myoma (submucosus) - endometriosis - uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)4. Endocrin tényezők- hCG, estrogen and progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy,pancreas5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

8. Myma corporis utrei

9. Spontán abortus - etiológia II. Anyai tényezők:1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei - laceratio cervicis (cervix incompetentia) - Müller cső fejlődési rendelleneségei - myoma (submucosus) - endometriosis - uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)4. Endocrin tényezők- hCG, estrogen and progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy,pancreas5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

10. Endometriosis

11. Spontán abortus - etiológia II. Anyai tényezők:1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei - laceratio cervicis (cervix incompetentia) - Müller cső fejlődési rendelleneségei - myoma (submucosus) - endometriosis - uterus „kóros” helyzete(retroflexio-versio uteri)4. Endocrin tényezők- hCG, estrogen and progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy,pancreas5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

12. Az uterus norm. és kóros helyzete

13. Spontán abortus - etiológia II. Anyai tényezők:1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei - laceratio cervicis (cervix incompetentia) - Müller cső fejlődési rendelleneségei - myoma (submucosus) - endometriosis - uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)4. Endocrin tényezők- hCG, estrogen and progesteron- más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy,pancreas5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

14. A terhesség endocrin változásai Trophoblast hCG-t termel HCG stimulálja a corpus luteumot, hogy estrogentés progesteront termeljen Estrogen és progesteron stimulálja az endometrium deciduális átalakulását Az implantatio létrejön és a terhesség fennmarad A trophoblast estrogentés progesteront termel, mely átveszi a corpus luteum funkcióját a 10-12 gest. hét után. A placenta kialakul a 12. gest. hét körül.

15. Spontán abortus - etiológia II. Anyai tényezők:1. Infectió 2. Táplálkozási hiányosság3. Nemi tractus anatómiai rendellenességei - laceratio cervicis (cervix incompetentia) - Müller cső fejlődési rendelleneségei - myoma (submucosus) - endometriosis - uterus „kóros” helyzete (retroflexio-versio uteri)4. Endocrin tényezők- hCG, estrogen and progesteron - más hormonok: mellékvese, pajzsmirigy,pancreas5. Trauma (hasi – ritka) 6. Emotionalis – psychogén - tényezők7. Ismerelen eredet (idős anyai életkor, hátrányos szociális helyzet, vércsoport incompatibilitas,anestheticumok, nicotin, alkohol, drugok, etc.)

16. Az abortus létrejöttének mechanizmusa Kiváltó ok:a magzat elhalása(1-6 héttel a kilőködés előtt) megszűnik a növekvő embryo stimuláló hatása csökken a trophoblastic HCG, Oe, Pr. termelése spiralis arteriák spasmusa a decidua ischemiás necrosisa vérzés a vérzés leválasztja a „placentát” fokozódó prostaglandin synthesis - uterus contractio

17. Az abortus fajtái 1. Abortus imminens (fenyegető vetélés) 2. Abortus incipiens (kezdődő vetélés) 3. Abortus imperfectus (megindult vetélés) 4. Abortus completus(befejezett vetélés) 5. Missed abortion (megkésett vetélés) 6. Habitual abortion (szokványos vetélés)

18. Abortus imminens Kimenetele bizonytalan (vetélés, vagy a panaszok megszűnnek és továbbfejlődik a terhesség) Tünetek:vérzés (enyhe, piros vagy sütét)görcsök a méhszáj nem nyílik !!!!Diagnózis: óvatos feltárás és hüvelyi vizsgálat(a vizsgálat nem okoz vetélést !!!) Ultrahang vizsgálat: norm. terhesség (subchorialis bevérzés)ß-HCG subunit: absolute érték alacsony, vagy alacsony duplázódási idő (átlagos duplázódási idő 2.2 nap)Diff. Dg.: cervix jóindulatú elváltozásai (polypus, laceratio, cervicitis) cervix malignuselváltozásai (cervix cc.)Terápia: ágynyugalom, spasmolyticum, tocolysis, sedativumok,hormon supplementatio (Pr., HCG)

19. Abortus incipiens Megállíthatatlan, végkimenetele vetélés lesz. Tünetek: a méhszáj nyitott !!!! vérzés (erős, friss) burok beboltosul a hüvelybe Kezelés: nehéz psycholőógiai probléma 1. Kórházi felvétel agynyugalom, spasmoliticum, tocolysis, sedativumok, hormon supplementatio 2. Ha rosszabbodik: IMPERFECT VETÉLÉS

20. Abortus imperfectus Magzati szövetrészek távozása a méhszájon át: magzat (magzatrész) placenta magzatvíz !!!!! Tünetek: erős görcsök erős, darabos vérzés Kezelés: sürgős a vetélés műszeres befejezése (a maradék “peterészek”, chorion szövet - placenta - vagy decidua eltávolítása) < 12 hét - “egy űlésben” > 12 hét - “két űlésben” (vacuumaspiratio, curettage, Ab-fogó) transfusió sz.e.

21. Imperfect abortus befejezésének módjai < 12. hét “egy űlésben” dilatatio (ha szükséges Hegar pálcákkal) curettage (vacuum aspiratio) > 12. hét “két űlésben” (vérzés és uterus sérülés veszélye - cervixruptura,uterus perforatio) 1. Vetélés inductio: A. a méhszáj további tágítása sz.e. (prostaglandin, laminaria) B. oxytocin vagy prostaglandin inf. (a magzat méhüregből való távozásáig 2. A maradék chorionic szövet (placenta) és decidua eltávolítása műtőben műszerrel (curettage,Ab fogó)

22. Abortus completus Minden terhességi szövetelem távozott a méh üregéből. Ritka A 6. terhességi hét előtt. Nem igényel további kezelést

23. Abortus 1.

24. Abortus 2.

25. Missed abortion A magzat i.u. elhal, és a fetus a méh üregében marad. Tünetek: enyhe vérzés (barnás folyás) koraterhességi tünetek megszűnése (emlőfeszülés, hányinger, hányás,) Diagnózis: bimanuális vizsgálat - uterus mérete kisebb ultrahang - életjelenség nem látható HCG titer csökkenés (ß subunit) A diagnózis felállításának biztosnak kell lennie !!!! Terápia: az uterus kiürítése (műtéti) < 12 hét - “egy űlésben” > 12 hét - “két űlésben” Véralvadási zavar (DIC) veszélye: nő a terhességi kor előrehaladtával ha az i.u. elhalt magzat 4 hétnél tovább az uterus cavumában marad

26. Terhességmegszakítás Csermely Tamás Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

27. Terhességmegszakítás Abortus arteficialis Interuptio garvidarum

28. Terhességmegszakítás A magzati élet védelméről: 1. 1992. évi 79 törvény 2. 32/1992 (XII.23) NM végrehajtási rendelet T I L O S ! ! ! Nem orvosi javallatra: Kivéve: 1. Anyai jogon: „súlyos válsághelyzet” 2. A terhesség bűncselekmény következménye Elvégezhető a 12. gest. hétig.

29. Terhességmegszakítás Elvégezhető a 12-18. gest. hét között: 1. A terhesség bűncselekmény következménye. 2. Cselekvésképtelen, vagy korlátozottan cselekvőképes terhes. 3. Elhúzódó ügykezelés, vagy orvosi diagnosztikus tévedés. 4. Fiatalkorú (18 év alatti) terhes (szülői beleegyezés elkerülhetetlen).

30. Terhességmegszakítás orvosi javallatra Terhes időszakban az anya életét veszélyeztető súlyos betegség miatt. 12. gest. hétig 10 %-nál magasabb kockázatú genetikai ártalom. 20. gest. hétig 50-100 %-ig terjedő súlyos magzati betegség miatt. (Elkésett prenatalis diagnózis esetén a 24. gest. étig kiterjeszthető. Élettel összeegyezhetetlen magzat defectus miatt bármikor.

31. Terhességmegszakításra jelentkezés menete 1. A nőgyógyász megállapítja a terhességet. 2. A terhes a Családvédelmi Szolgálathoz (CsvSz - védőnők) fordul. 3. Kitöltik a jegyzőkönyvet, megállapítják a térítési díjat, a terhes megjelöli a kórházat, ahol a műtétet elvégeztetni szeretné. 4. 3 nap múlva a terhes megerősíti kérelmét a CsvSz-nél újabb megjelenéssel. 5. A CsvSz a jegyzőkönyv egy példányát a terhesnek adja, másik példányát postán az intézetnek megküldi. 6. A terhes befizeti a térítési díjat és jelentkezik műtétre az intézetben.

32. Terhességmegszakítás a 6. gest. hét előtt ”Menstruáció szabályozás": UH-val igazolt korai uterinális inplantáció esetén fecskendőre erősített vékony műanyagkanüllel vácuumot létesítve ürítik ki a méhet. RU 486 (mifepriston): progesteron (receptor) antagonista per os vagy intravaginalisan sokszor okoz erős vérzést (intézetben !) Magyarországan nem törzskönyvezett Methotrexat: fólsav antagonista csak intact méhen kívüli terhességben

33. Terhességmegszakítás a 12. gest. hétig I. Dilatatio Mechanikus tágítás: „Hegar” sorozattal (6-14 mm átm.) előzetes szondavizsgálat után – „kíméletlen”, sérülés veszély Ozmótikus dilatátorok (3-5 x-ösre duzzadnak): • laminaria (laminaria japonica) tengeri alga • Dilapam (hydrogel polymer) • Lamicel (polivinil alkohol polymer) Prostaglandinok: PGF2 illetve PGE gél vagy tabletta Extraamniális Rivanol olda (etacridinum lacticum) méhizom stimuláló hatás maximum 50 ml oldat (vékony katéteren i.u.)

34. Terhességmegszakítás a 12. gest. hétig II. Evacuatio uteri • vacuum aspiratió • curettage (Ab fogó) ! Még nem szült nőnél előtágítás kötelező a méhszáj záróizomzat kímélése céljából Kímáletes méhszájtágitás - felvétel napjának estélyén. Méh kiürítse - másnap. (Még aznap hazamehet.) Már szült nő: „egynapos sebészet”.

35. Terhességmegszakítás a 12. gest. hét után Vetélés előidézése: laminaria + PGE tabletta oxytocint tartalmazó infúzió prosraglandint tartalmazó infúzió (Nalador) GYAKRAN 2-3 NAPIG TART !!! Műszeres befejezés műtőben: Ab fogó (Winter) curettage

36. Köszönöm a megtisztelő figyelmet !

37. Abortus habitualis 1. Definció: kettő vagy több egymást követő vetélés Etiológia: uterinális rendellenességek (28.2 %) - corpus (15.4 %): myoma (submucosus) uterus septus - cervix: cervicalis incompetentia (12.8 %) infectio (Ureaplasma urealythicum (14.9 %) Mycoplasma hominis) endocrin sárgatest elégtelenség (5.1 %) egyéb: diabetes, hypothyreoidismus chromosoma rendelleneség (2.6 %) egyéb (5.6 %) spermium rendellenesség (4.1 %) systemás megbetegedés (1.0 %) dohányzás (0.5 %) ismeretlen eredetű (43.6 %) immunologiai ok (azonos HLA antigen, spermium agglutinatio, immobilizáló ellenanyag)

38. Abortus habitualis 2. Myoma: bimanual vizsgálat, ultrahang, laparoscopia, műtéti eltávolítás Uterus septus (subseptus): hysteroscopia laparotomia (Sirbu-Brett metroplastica) Cervix incompetencia: cervix nyitott 7. Hegarig (mm) retrograde Hegar tágítás Istmorrhaphia sec. Lash Terhességben: cerclage műtétHormonális insufficiencia (sárgatest elégtelenség): progesteron és HCG supplementáció (diabetes, thyroid gland) Immunologiai ok: inseminatio, Aspirin terápia