1 / 11

För k ortningarna CVK och EDK är snarlika – en risk för för växl ing

För k ortningarna CVK och EDK är snarlika – en risk för för växl ing. Risktudie nr. 1 | Artikelnr: 2008-01-29 | ISSN 1654-7861. Likheten mellan för k ortningarna CVK och EDK medför att patienter riskerar att få läk e medel i fel kateter. ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE.

tacita
Download Presentation

För k ortningarna CVK och EDK är snarlika – en risk för för växl ing

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Förkortningarna CVK och EDK ärsnarlika– en risk förförväxling Risktudie nr. 1 | Artikelnr: 2008-01-29 | ISSN 1654-7861 Likheten mellan förkortningarna CVK och EDK medföratt patienter riskerar att få läkemedel i fel kateter. ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE Kommunikation och information Omgivning Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur Barriärer och skydd  K O P  U T B

  2. Huvudprocessen... Omfattar bland annat delprocessen... Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... 2 Administration av läkemedel. Delprocess 1 Delprocess 3 2.3 Identifiering av kateter/infart. Aktivitet 2.5 Aktivitet 2.2 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.1 Läkemedelsinfusion till patient med CVK och EDK. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

  3. Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Läkemedelsinfusion till patient med CVK och EDK. 2 Administration av läkemedel. Delprocess 1 Delprocess 3 2.3 Identifiering av kateter/infart. Aktivitet 2.5 Aktivitet 2.2 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

  4. I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... Läkemedelsinfusion till patient med CVK och EDK. 2 Administration av läkemedel. 2.3.2 Delprocess 1 Delprocess 3 Förväxling av CVK och EDK trots tydliga och synliga bokstäver. Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 2.3 Identifiering av kateter/infart. Aktivitet 2.5 Aktivitet 2.2 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

  5. I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... Läkemedelsinfusion till patient med CVK och EDK. 2 Administration av läkemedel. 2.3.2 Delprocess 1 Delprocess 3 Förväxling av CVK och EDK trots tydliga och synliga bokstäver. Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 2.3 Identifiering av kateter/infart. Aktivitet 2.5 Aktivitet 2.2 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.1 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

  6. Risken... Kan orsakas av... VARFÖR? ! Risk 2.3.2 Därför att vårdpersonal kan tycka sig se det hon eller han letar efter (felperception). Därför att stress och trötthet kan störa vårdpersonalens uppmärksamhet. Förväxling av CVK och EDK trots tydliga och synliga bokstäver. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

  7. Kan orsakas av... VARFÖR? ! Förväxling av CVK och EDK trots tydliga och synliga bokstäver. Risk 2.3.2 Därför att vårdpersonal kan tycka sig se det hon eller han letar efter (felperception). Därför att stress och trötthet kan störa vårdpersonalens uppmärksamhet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

  8. Varför? VARFÖR? VARFÖR? T O Därför att det kan vara obalans mellan tillgången på vårdpersonal i förhållande till vårdtyngden. Därför att bokstavskombinationerna CVK och EDK är snarlika. socialstyrelsen.se/patientsakerhet VARFÖR? Därför att vårdpersonal kan tycka sig se det hon eller han letar efter (felperception). Därför att stress och trötthet kan störa vårdpersonalens uppmärksamhet.

  9. Varför? Som kan åtgärdas genom att... VARFÖR? Därför att vårdpersonal kan tycka sig se det hon eller han letar efter (felperception). Därför att stress och trötthet kan störa vårdpersonalens uppmärksamhet. VARFÖR? VARFÖR? Anpassa bemanningen så att antalet tillgänglig vårdpersonal står i paritet med vårdbehovet. Märk katetrar och infarter med ”CVK” respektive ”epidural”. Genom att skriva ut epidural istället för att använda förkortningen EDK ökar skillnaden mellan etiketterna för epiduralkatetrar och centrala venkatetrar. T O Därför att det kan vara obalans mellan tillgången på vårdpersonal i förhållande till vårdtyngden. Därför att bokstavskombinationerna CVK och EDK är snarlika. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

  10. FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET? socialstyrelsen.se/patientsakerhet • Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? • Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? • Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten? • Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet?

  11. socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrarePå www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publicerasen fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.

More Related