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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断

宽 QRS 心动过速的鉴别诊断. 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心. 宽 QRS 心动过速的鉴别诊断. 定义和分类 常见误区 病史的价值 体检的重点 心电图的一般性分析 Brugada 流程 特发性室速 A personal viewpoint. 宽 QRS 心动过速的定义、分类. 定义： QRS 宽度>120 ms， 频率>100 bpm 的心动过速 一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态 左束支阻滞（ LBBB） 形态 指 QRS>120ms、V1 导联 QRS 终末以负相波为主

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宽 QRS 心动过速的鉴别诊断

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Presentation Transcript

  1. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

  2. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  3. 宽QRS心动过速的定义、分类 • 定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速 • 一个重要概念：心动过速的束支阻滞形态 • 左束支阻滞（LBBB）形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以负相波为主 • 右束支阻滞（RBBB）形态 指QRS>120ms、V1导联QRS终末以正相波为主 • 分类 • 室速 • 室上速伴差传 • 室上速经旁路前传 • 其他（低钾/药物…）

  4. 正常传导SVT伴差传 SVT经旁路前传 室速

  5. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  6. 宽QRS诊断的常见误区 • 就图论图，忽略病史和体检 • 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 • 过多诊断SVT伴差传 • Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32％（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912） • VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上 • 根据血流动力学情况做出臆测

  7. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  8. 病史的价值 • 作用是提供诊断线索 • 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT • MI+宽QRS心动过速VT的可能性为98％ • MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT • AAD对QRS宽度的影响 • 病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大

  9. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  10. 体检的重点 • 寻找室房分离的体征 • 颈静脉“炮A波” • S1强弱不等 • 逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等 • 心电监测下的行增加迷走张力的动作 • 心动过速突然终止SVT？ • 显露房扑/房颤 • 显现VT的室房传导

  11. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  12. ECG的一般性分析-1 • 重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％） • 描记12导联心电图 • 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG • 逆行P波数量少于QRS数量 • ST-T形态的不规整提示室房分离 • 寻找心室夺获和室性融和波 • 食管导联

  13. ECG长条记录有助于发现VA分离

  14. VA呈2：1传导VT

  15. VA分离的间接征象－ST-T不规整

  16. V1 E F C VT时的心室夺获和室性融和波 VT (E) 融和波（F） 夺获（C） Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.

  17. ECG的一般性分析-2 • 心动过速频率：无价值 • 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 • 心电轴：左偏或右偏倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VT • QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms） • 胸前QRS导联的同向性高度提示VT

  18. 心电轴极度右偏－几乎肯定为VT

  19. 胸前导联QRS负向同向性：100%是VT

  20. 胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT

  21. 胸前导联QRS正向同向性：少数情况是SVT

  22. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  23. 所有胸导均无RS形 VTR-S>100ms VT房室分离 VT符合室速图形特征 VTSVT伴差传 VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada等） 注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659

  24. 左/右束支传导阻滞时V1的标准形态

  25. LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659

  26. RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659

  27. VT 请根据Brugada流程图做出诊断：

  28. SVT伴差传 请根据Brugada流程图做出诊断：

  29. VT 请根据Brugada流程图做出诊断：

  30. SVT合并LBBB

  31. 房颤伴旁路前传

  32. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  33. 特发性室速－具有特征心电且能通过RFCA根治的室速特发性室速－具有特征心电且能通过RFCA根治的室速 • 约占所有室速的10％ • 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） • 左室特发室速多起源于左室间隔面

  34. 单形性IVT的临床特征 LBBB形态IVT RBBB形态IVT 起源部位 通常位于RVOT 通常位于LV间隔下部 性别 女性居多 绝大多数为男性 心动过速类型 通常为非持续性 通常为持续性 机制 自律性增高/触发活动 折返/触发活动 诱发 运动 50% ~ 70% 20% ~ 50% PES 25% 75% PES+ISO 50% 90% 预后* 好 好 AAD 异搏定/III类药/ß阻滞剂 异搏定/III类药 RF成功率 90% 95% * 猝死罕见, 心动过速心肌病/ARVD

  35. 右室流出道特发室速的心电图特征 • II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT） • 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 • I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部

  36. 起源于右室流出道的VT-1

  37. 起源于右室流出道的VT-2

  38. 宽QRS心动过速的鉴别诊断 • 定义和分类 • 常见误区 • 病史的价值 • 体检的重点 • 心电图的一般性分析 • Brugada流程 • 特发性室速 • A personal viewpoint

  39. Differential Diagnosis of Wide QRS Complex-a personal viewpoint

  40. Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (1) • 粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形 • 胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT） • 额面电轴是否极度右偏 • 是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速 • 是否为房颤经旁路前传 • 仔细寻找室房分离的证据 • 胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否>100ms

  41. Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (2) 对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 －单向波V1＋特征性V6VT + V6呈QS型或R/S<1或qR型

  42. Differential Diagnosis of Wide QRS Complex- a personal viewpoint (3) 对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态 诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％ Drew BJ, et al. PACE, 1995, 18: 2194-2208

  43. 宽QRS心动过速鉴别诊断之“实战演习”

  44. Case 1 本例宽QRS心动过速的机制是： VT

  45. Case 2 本例宽QRS心动过速的机制是： VT

  46. Case 3 本例宽QRS心动过速的机制是： VT

  47. Case 4 VT 本例宽QRS心动过速的机制是：

  48. Case 5 本例宽QRS心动过速的机制是： SVT伴LBBB

  49. Thanks for your attention !

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