Fyrirbyggjandi aðgerðir

1. Fyrirbyggjandi aðgerðir Vegna Krabbameins í ristli og endaþarmi Tryggvi Björn Stefánsson

2. Hvaða aðgerðir? • Fræðsla • Skráning + MDT fundir • Skimun FOBT Ristilspeglanir (stuttar, langar) • Eftirlit (Surveillance) • Ristilbrottnám

3. Hvað á að fyrirbyggja? • Krabbameinsmyndun í ristli og endaþarmi Nýgengi: n/100000/ári • Dauða vegna krabbameins í ristli og endaþarmi. Dánartíðni (mortalitet) m/1000/ári. • Lifun. 5 ára lifun: Hversu margir þeirra sem fá sjúkdóminn eru lifandi eftir 5 ár

4. KRE • 135 á ári á Íslandi • >900 á lífi • Meðalæfiáhætta 5% (RR=1) • Eykst með aldri 90% > 50 ára • Verður til í sepum í 80%-90% tilfella

5. KRE • Sporadisk 65%-75% • Krabbamein í fjölskyldunni 20%-30% • Arfgeng krabbamein HNPCC 1%-4% FAP 1% Önnur polypa heilkenni 1%

6. Meðaláhætta / Hááhætta • Meðaláhætta 5% RR=1 • Hááhætta >10% RR>2 • Mjög óljós hugtök, það virðist vera samkomulag um að meira en10% æfiáhætta sé það sem við köllum hááhættu.

7. Æfiáhætta og stærð hópa Hópur áhætta % fjöldi • Meðal áhætta. 5% 320000 • Eftir aðgerð vegna KRE 5%-10% >900 • Eftir sepatökur lág áhætta (<3, <1cm) 5% ? há áhætta (>3, >1cm) >10% ? • Sáraristilbólga 10%-15% ca 2000 • 1°ættingi með KRE 7% 23273* • Systkini ristilkrabbameinssjkl 10% 5623* • HNPCC 80% 100 ???** • FAP 100% 22 ?*** * 1955-2000 **Vasen HF, Cancer 1998 ***Stuart R Cairns, Gut 2010

8. Fræðsla • Einkenni • Mataræði • Lífstíll • Fræðsla er sjálfsögð. En • Engar rannsóknir til sem sýna að fræðsla hafi lækkað nýgengi eða dánartíðni.

9. Fræðsla • Rannsóknir frá Evrópu sýna ekkert samband milli fæðu og KRE. Alexander DD og Cushing CA, Obesity Reviews 2010 • Rannsóknir á reykingum, áfengisneyslu, offitu og hreyfingarleysi sýna samband við KRE. Akhter M et al, Eur J Cancer, 2007 Bergström et al, Int J Cancer 2001 Pischon T et al., Proc Nutr Soc, 2008 Moghaddam AA et al, Cancer Epid Bio Prev, 2007

10. Skráning og MDT fundir • Framsýn skrá yfir greiningu, meðferð og eftirlit. • Multi disciplinary team fundir: Sérfræðingar í myndgreiningu, meinafræði, krabbameinslækningum og skurðlækningum ristils og endaþarms. Ákveða stig sjúkdómsins, undirbúningsmeðferð, skurðaðgerð og viðbótarmeðferð.

11. Skráning og MDT fundir • 120000 einstaklingar með KRE í skrám • Í Noregi, Svíþjóð, Danmörku, Spáni og Hollandi. • Lifun hefur aukist um ca 15% á 5-7 árum eftir að byrjað var að skrá og samhæfa meðferð. • Íslendingar eru ekki með !!!!

12. Skimun • Leit að sjúkdómi hjá einkennalausum einstaklingum. • Skimun fyrir KRE. • Skimun fyrir sepum í ristli og endaþarmi.

13. Skimun Nýgengi Dánartíðni • FOBT 0 18%-21% • Stutt ristilspeglun 33% 43%* • Löng ristilspeglun (70%-90%) ( ? ) *(Atkin W ,2010) 50% lækkun á nýgengi= 67 krabbamein á ári !!!

14. Ristilspeglunareftirlit (Surveillance) • Eftirlit með hááhættuhópum með ristilspeglunum. • Vantar nákvæmar leiðbeiningar um eftirlit. (Guidelines) (Sepaeftirlit, postop eftirlit, ættingjar KRE sjúklinga, sáraristilbólgusjkl, HNPCC, FAP osfrv.)

15. Ristilspeglun • Skráning og gæðaeftirlit (Gastronet) Í gæðaeftirliti felst að fylgjast með: • Aðstaða og tæki (fullkomnustu tæki, CO2, Scopeguide, osfrv) • Tíma til cecum, tíma til baka, fjölda sepa sem er fjarlægður, verkja og róandi lyf, sárir verkir, ánægja sjúklinga.

16. Sepaeftirlit • Adenomatös sepi með villous þætti eða > 1 cm • RR = 3,6 (95% CI 2,4-5,0) • Efþeirerulíkafleiri en 3 • RR = 6,6 (95% CI 3,3-11,8) Atkin W et a N Engl J Med 1992

17. Sepaeftirlit • Algengar Leiðbeiningar • Ekki aukin áhætta, Meðaláhætta, • Hyperplastiskir separ • Færri en 3 og minni en 1 cm • Ristilspeglun á 10 ára fresti. • Hááhætta, • 3-10 adenoma • ≥ 1cm • Villous þáttur • Meiri háttar dysplasia • Ristilspeglun á 3ja ára fresti.

18. Sepaeftirlit • Skráning á ristilspeglunum og sepum gæfi upplýsingar til að meta gagnið af því að fylgja þessum leiðbeiningum.

19. Eftir KRE aðgerð Tilgangur er að uppgötva: Læknanlega endurkomu á sjúkdómnum Syncron cancera Metacron cancera Áhrif á lifun vafasöm. Skv 5 framsýnum slembirannsóknum. Ohlsson B, et al. Dis Colon Rectum,1995. MäkeläJT et al, Arch Surg,1995. Kjeldsen BJ et al, Scand J Gastroenterol1999. Schoemaker D et al, Gastroenterology 1998. Stuart R Cairns et al,Gut 2010, Guidelines

20. Eftir KRE aðgerð • Algengar leiðbeiningar: • Clean colon við aðgerð. • Ristilspeglun eftir 1 ár til að finna snemmkomna metacron cancera • Ristilspeglun eftir 3 ár • Ristilspeglun á 5 ára fresti

21. Eftir KRE aðgerð • Það þyrfti að hafa nákvæmari leiðbeiningar vegna þess að áhættan er mjög mismunandi • Staðbundin endurkoma: Stig, þroski, stærð, staðsetning krabbameinsins ofl. • Metacron krabbamein: Ættarsaga Fjöldi sepa, Histologia osfrv • Sumir þurfa ekkert eftirlit en aðrir ættu að vera í þéttara eftirliti.

22. Ættingjar KRE sjúklinga KRE áhætta hjá fyrsta liðs ættingjum þeirra sem hafa fengið KRE á Íslandi. Obs SIR 95% CI • P-O-S 552 1.41 1.30-1.53 • P-O 204 0.97 0.84-1.11 • Sibl 348 1.83 1.65-2.04 • Colon 421 1.47 1.34-1.62 • Rectum 131 1.24 1.04-1.47 Stefánsson et al. Int J Cancer 2006 T. Stefánsson

23. Ættingjar KRE sjúklinga Fyrsta liðs ættingjar þeirra sem hafa fengið ristilkrabbamein á Íslandi Colon cancer Rectal cancer Obs SIR CI,95% Obs SIR CI,95% All 327 1.55 1.38-1.73 93 1.19 0.96-1.46 P 124 1.12 0.93-1.33 31 0.76 0.51-1.08 Sibl 203 2.03 1.76-2.33 58 1.56 1.19-2.02 Stefánsson et al. Int J Cancer 2006 T. Stefánsson

24. Sáraristilbólga Allir SIR 5,7 (95% CI 4,6-7,0) Total colitar CI eftir 35 ár 30% +Scl Cholangit CI eftir 30 ár 40% < 15 ára við greiningu CI eftir 35 ár 40% (Ekbom A et al 1990) Allir RR 2.6 (95% CI 2.2-3.1) Konur RR 1.9 (95% CI 1.5-2.4 ) (Söderlund S et al 2010) Lækkun áhættu talin vera vegna 5 ASA lyfja sem draga úr bólgu (Lashner BA et al 1989)

25. Sáraristilbólga • Aukin krabbameinsáhætta hjá sáraristilbólgusjúklingum • Tímalengd > 10 ár • Total colitar Ekbom A, NEJM 1990 • Primary Sclerosing Colangitis, Soetniko RM, Gastroint Endosc 2002 • Óþol fyrir 5ASA • Fjölsk saga fyrir krabbameini. Askling J, Gastroenterology 2001 • Byrjar fyrir 15 ára Ekbom A, NEJM 1990 • 1°ættingi með KRE (RR=2) • 1°ættingi með KRE < 50 ára (RR=9) Askling J, Gastroenterology 2001 • Ef ristillinn er alltaf bólginn eykur canceráhættuna. • post-inflammatory polyps • Þrengingar íristlinum Rutter MD Gut 2004

26. Sáraristilbólga • Ábending fyrir ristilbrottnámi: • Oft erfitt. Samkomulag við sjúkling. Upplýsa um áhættu. • Dysplastiskir separ með útbreiddri dysplasiu. Rutter MD,Gastroint Endosc 2004

27. Sáraristilbólga • 1985 – 2009: 161 brottnám á ristli vegna sáraristilbólgu á Íslandi. • 5 vegna dysplasiu og 7 vegna krabbameins.. Óbirt frá LSH • Eftirlitsristilspeglanir (surveillance) auka ekki lifun sjúklinga með total colit. Stuart R Cairns, Gut 2010

28. HNPCC • Ekki ráðlagt fyrirbyggjandi ristilbrottnám • Mismikill penetrance, 20% fá ekki cancer. • Ristilspeglunareftirlit frá 25 ára til 75 ára amk annað hvert ár. • Brottnám á ristli og IRA þegar cancerinn er kominn. • Krabbam í restina: 3% áhætta hver 3 ár fyrstu 12 árin. Rodriguez-Bigas MA, Annals of surg 1997 • Rectoscopia árlega. • Eftirlit lækkar dánartíðni og nýgengi Vasen HF, Cancer 1998

29. FAP • 100% fá cancer • Árlegt ristilspeglunareftirlit hjá arfberum frá 13-15 ára aldri. • Fullkomið brottnám á ristli og endaþarmi þegar separnir birtast. • Fyrirbyggjandi ristilbrottnám hefur aukið lifun hjá FAP. Vasen, Gut 2008 • IRA 12%-29% krabbameinsáhætta í endaþarmi. Bulow C, Gastroenterol 2000

30. Fyrirbyggjandi aðgerðir • Skráning og MDT fundir. • Ristilspeglunarskimun. • Gæðaeftirlit og skráning á ristilspeglunum. • Meðferðarleiðbeiningar fyrir ristilspeglunareftirlit. • Með leiðbeiningum losnar um fjölda ristlispeglana sem verður hægt að nota til skimunar.

31. Takk fyrir ! • Meðferð á KRE kostar > 1000 millj kr á ári. • Ristilspeglunarskimun kostar 100 millj kr á ári. • Getur lækkað nýgengi um 50% á 10 árum.